Лица депрессии. Как выйти из роли жертвы с помощью краткосрочной стратегической психотерапии
Лаура Петтено
Эмануэла Муриана
Тициана Вербитц
Современные методы в психотерапии
Термин «депрессия» очень часто, в том числе иногда и некорректно, используется для обозначения самых разных эмоциональных состояний человека. Всё это указывает на то, что мы имеем дело с достаточно спорным вопросом, который был объектом изучения не только врачей и психологов, но также литературных и религиозных деятелей. Чтобы прийти в итоге к какому-либо более-менее конкретному представлению об этом явлении, авторами было проведено эмпирическое исследование, установившее разные формы проявления этого так называемого «черного зла», что позволило им дать описание разных обличий депрессии. Их труд представляет собой не только чисто эмпирическое описание этой серьезной патологии, но и является огромным вкладом в ее эффективное лечение.
Книга написана таким образом, что прочитать ее и ясно понять содержание может каждый: она рассчитана не только на специалистов, но и на более широкую аудиторию, и, поскольку тема депрессии касается многих людей, эта работа может рассматриваться не только исключительно в рамках узкой научной медицинской сферы, но из нее могут извлечь пользу и просто интересующиеся этой темой.
В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.
Эмануэла Муриана, Лаура Петтено, Тициана
Лица депрессии. Как выйти из роли жертвы с помощью краткосрочной стратегической психотерапии
Каждая из нас в ходе работы над этой книгой потеряла одного из родителей. Мы посвящаем наш труд им.
Серия: Современные методы в психотерапии
Муриана, Эмануэла
Петтено, Лаура
Вербитц, Тициана
При содействии Джорджио Нардонэ
Emanuela Murana
Laura Petteno
Tiziana Verbitz
IVOLTI DELLA DEPRESSIONS a cura di Giorgio Nardone
PONTE ALLE GRAZIE
© 2006, Adriano Salani Editore
© 2024, ООО «И-трейд»
Предисловие
Джорджио Нардонэ
Нередко бывает так, что термины, происходящие из психиатрии и психологии, становятся общеупотребительными. Среди них и термин «депрессия», который в течение последних двадцати лет очень часто, в том числе иногда и некорректно, используется для обозначения самых разных эмоциональных состояний человека.
Поэтому с самого начала авторы книги представят читателю эволюцию данного термина и его различных значений, начиная с гиппократовской идеи о «черной желчи» до «экзистенциальной болезни» в теории экзистенциалистов, затронув тему «сплина» в традициях романтизма и понятие «болезни века» в современной психиатрии.
Всё это указывает читателю на то, что мы имеем дело с достаточно спорным вопросом, который был объектом изучения не только врачей и психологов, но также литературных и религиозных деятелей. Чтобы прийти в итоге к какому-либо более-менее конкретному представлению об этом явлении, авторами было проведено эмпирическое исследование, установившее разные формы проявления этого так называемого «черного зла», что позволило им дать описание разных лиц депрессии.
Для того, чтобы получить конкретный результат, не предвзятый и не основанный на какой-либо идеологии, был использован такой метод исследования как изучение функционирования реальности посредством стратегий, способных преобразовать ее, направив к заранее установленным целям.
Это означает, что единственный действительно эффективный способ понять суть патологии представлен терапевтическими техниками, которые могут излечить ее и действуют подобно надежным зондам именно в силу их способности производить стратегические изменения.
Итак, в этой книге читатель найдет описание видов депрессии, выявленных с помощью применения модели терапевтического вмешательства, которая в то же время являлась и инструментом исследования.
Эмануэла Муриана, Лаура Петтено и Тициана Вербитц – терапевты, профессора и исследователи Центра стратегической терапии в Ареццо, которым я руковожу – провели это исследование на большой выборке пациентов, проявив огромное терпение и упорство и разработав специфические протоколы лечения для различных вариантов депрессивного расстройства.
Их труд представляет собой не только чисто эмпирическое описание этой серьезной патологии, но и является огромным вкладом в ее эффективное лечение.
Книга написана таким образом, что прочитать ее и ясно понять содержание может каждый: она рассчитана не только на специалистов, но и на более широкую аудиторию, и поскольку тема депрессии касается многих людей, то эта работа может рассматриваться не только исключительно в рамках узкой научной медицинской сферы, но из нее могут извлечь пользу и просто интересующиеся этой темой.
Таким образом, читатель сможет убедиться, что депрессия не является неизлечимой болезнью и что для ее преодоления совсем не обязательно применение методов лечения еще более разрушительных, чем сама болезнь.
Цитируя Франциска Ассизского[1 - Франциск Ассизский (1181 или 1182–1226) – католический святой, учредитель названного его именем нищенствующего ордена – ордена францисканцев (прим. пер.).], нередко «достаточно одного луча света, чтобы рассеять тьму».
Глава 1
Депрессия: история и методы лечения
Лексическое значение слова «депрессия» – это провал в землю или снижение атмосферного давления, то есть некое движение вниз от прежнего более или менее уравновешенного состояния.
Будучи примененным в отношении человека, этот термин указывает на нарушение равновесия его душевного состояния и дальнейшее его «снижение», что воспринимается как уныние, упадок духа.
Депрессия сопровождает человека с самого начала истории человечества, она, связанная с человеческими страданиями, с ним одного возраста. На протяжении всей истории человеку приходилось иметь дело с подавленным настроением, отсутствием воли к действию, потерей интереса и неспособностью вернуться к своему прежнему состоянию.
Вот так Гомер в «Илиаде» (книга IX) описывает состояние уныния и смятения ахейцев перед лицом потери благосклонности богов:
Так охраняли трояне свой стан; но ахеян волнует
Ужас, свыше ниспосланный, бегства дрожащего спутник;
Грусть нестерпимая самых отважнейших дух поражает.
Саул, как повествует Библия (Цар. 1-31), тоже был охвачен гневом Господним; Витторио Альфьери («Саул», акт V, сцена V, строки 18–20) изображает своего Саула погруженным в состояние глубокой печали, не в силах справиться с возложенными на него задачами:
Здесь ты один, о царь; у тебя не осталось
много друзей или слуг. – Как тебе этот
неумолимый и страшный гнев Божий?
У истоков истории это болезненное состояние человека считается плодом наказания его Богом. Болезнью депрессия становится в V веке до нашей эры, когда Гиппократ, писавший о «безумии» Демокрита, объясняет депрессию избытком «черной желчи».
Чрезмерное выделение из селезенки «melania chole» – именно черной желчи – вызывает меланхолию (и до сих пор для обозначения депрессивных расстройств используется английское слово «spleen», также обозначающее селезенку).
Это состояние характеризуется физическими изменениями и важными психическими симптомами, такими как мизантропия, страх, печаль и так далее вплоть до сумасшествия. И действительно Орест[2 - Орест – персонаж древнегреческой мифологии из рода Пелопидов, сын Агамемнона и Клитемнестры, брат Электры и Ифигении. Над семьёй Ореста тяготело проклятие. Когда он был ребёнком, его мать вместе со своим любовником Эгисфом убила Агамемнона. Орест смог спастись и получил воспитание на чужбине. Став взрослым, он вернулся в Микены и по приказу Аполлона убил мать и Эгисфа, чтобы отомстить за отца. После этого Ореста за убийство матери преследовали эринии, но он добился оправдания перед афинским ареопагом, прошёл очищение и стал царём Микен (прим. пер.).]Еврипида сходит с ума, преследуемый уже не эриниями[3 - Эринии – в древнегреческой мифологии богини мести и ненависти. В римской мифологии им соответствуют фурии (прим. пер.).], а раскаянием в совершенном преступлении.
Вопросом меланхолии задаются врачи и философы; первые обогащают знание о ней бесчисленными этиологическими теориями, описаниями симптомов и причудливыми методами лечения. Аристотель в самой известной из своих «Проблем» (XXX, 1) задается вопросом, почему наиболее подвержены «риску меланхолии» художники, поэты, философы и, в первую очередь, самые чувствительные среди них.
Меланхолия, «болезнь» души и поведения, трактуется как болезнь тела, излечить которую можно с помощью веселых и приятных занятий, таких как театр, прогулки, физические упражнения, что и советуют Асклепиад и Соран Эфесский[4 - Асклепиад Вифинский (ок. 124 или 129 годов до и. э. – ок. 40 года до и. э.) – древнегреческий врач и философ. Попытался построить теорию возникновения болезней на основе атомизма. Его считают пионером в области психотерапии, физической терапии и молекулярной медицины. Для лечения он использовал, главным образом, приёмы для восстановления гармонии (диета, массаж, водные процедуры и физические упражнения), хотя также применял рвоту и кровопускание.Соран Эфесский (98 г. – ок. 138 года) – древнегреческий врач, работавший в Риме. Представитель методической школы, основанной Асклепиадом (прим, пер.).] грекам, а Архиген[5 - Архиген или Архиген Апамейский – древнегреческий врач, живший в I и II веках нашей эры. Архиген был уроженцем Апамеи в Сирии, одним из самых знаменитых представителей эклектичной древней школы медицины. Практиковал в Риме во времена Траяна (98-117), где пользовался очень высокой репутацией благодаря своим профессиональным навыкам (прим. пер.).] – римлянам. А если этого было недостаточно, то врачи прибегали к применению диуретиков и препаратов для выведения вещества, находящегося в избытке, а также использовали морозник (лат. Helleborus niger е Helleborus viridis), являющийся превосходным антидепрессивным средством. Дело в том, что экстракт морозника оказывает сильное раздражающее действие на слизистые оболочки. Это вызывает разрыв кровеносных сосудов и выход свернувшейся темной крови, в которой и видели ту самую «черную желчь». Применение морозника было очень популярным вплоть до XIX века.
Но человеку, как всегда, необходимо понять и иметь возможность влиять и контролировать и, таким образом осуществлять все возможные профилактические, защитные и лечебные мероприятия. Поэтому, когда знания арабов в области астрономии и астрологии соединились с медико-философскими знаниями греков и римлян, пришла очередь и поиска соответствий между действием небесных тел и определенными гуморальными типами людей. Так, например, покровителем меланхоликов был назван Сатурн, холодный и ветреный, самый медленный и самый далекий от Земли среди планет, а «дети Сатурна» были назначены самыми несчастными среди всех людей.
В средние века слово «меланхолия» приобрело негативную коннотацию. К меланхолии стали относиться как к презренному расстройству, вызывающему подозрение в том, что испытывающий ее в чем-либо виновен, а потому заслуживает наказания, а затем и как к пороку.
Учитель Церкви Исидор Севильский[6 - Святой Исидор Севильский (между 560–570 – 636) – архиепископ Гиспалы (Севильи) в вестготской Испании, последний латинский отец Церкви. Наиболее известен как основатель средневекового энциклопедизма и плодовитый церковный писатель (прим. пер.).] утверждал, что латинское прилагательное «malus» (уродливый, плохой, злой) происходит от греческого слова, используемого для обозначения черной желчи: «Malus» происходит от черной желчи, которую греки называют «melan»; поэтому тех, кто избегает общения со своими собратьями, называют меланхоликами» (Клибанский и др., 2002).
Порок находит свое выражение в «acedia», то есть в лени, бездельи, одном из смертных грехов, и в «tristitia», то есть в грусти. Это божественная кара, ожидающая людей, запятнанных первородным грехом, являющаяся неизбежным следствием изгнания их из земного рая.
Термин «acedia» указывает, прежде всего, на утрату связи с Богом, что, безусловно, является грехом. Ленивый человек сам является причиной своих бед, так как душевный покой возможен только тогда, когда душа наслаждается общением с Богом. Как говорит святой Бонавентура[7 - Бонавентура (ок. 1218 – 1274) – средневековый теолог, францисканский схоласт, генерал францисканского ордена, кардинал (с 1273). Католической церковью причислен к лику святых (1482) и к учителям церкви (1587) (прим, пер.).]: «Ubi Fruitio, ibi Quietatio», то есть «Где наслаждение, там и отдых». Ленивый же отказывается от духовного союза с Богом в силу своей праздности, лени или бессилия.
Данте, избранный толкователь средневековой культуры, отправляет ленивых в Ад и погружает их в Стигийское Болото, жестоко наказывая за то, что не смогли оценить красоту мира («Ад», песнь VII, ст. 118–126):
…под волнами есть также люди; вздохи их, взлетев,
Пузырят воду на пространстве зримом,
Как подтверждает око, посмотрев.
Увязнув, шепчут: «В воздухе родимом,
Который блещет, солнцу веселясь,
Мы были скучны, полны вялым дымом;
И вот скучаем, втиснутые в грязь».
Такую песнь у них курлычет горло,
Напрасно слово вымолвить трудясь.
Христианское моральное богословие видоизменяет понятие меланхолии, добавляя в него значение вины и недостойного поведения, которые изначально были ей чужды. Так, грех и безумие сливаются и смешиваются в поиске объяснения причин и способов лечения, которое не всегда, увы, ограничивается «ora et labora», то есть молитвой и трудом. В начале XVI века, еще до того, как религиозный угар сжег на костре Контрреформации все и всех, кого подозревали в отходе от религии, Св. Игнатий Лойола[8 - Игнатий (Игнасио, Иньиго) де Лойола (1491 – 1556) – римско-католический святой, основатель ордена иезуитов, видный деятель контрреформации (прим, пер.).] в «Духовных упражнениях» говорит о том, что он называет «духовным запустением»: «Под запустением я разумею […] душевную тьму, внутреннее смятение, побуждение к низким и земным вещам; беспокойство от всякого рода волнений и искушений, подталкивающие человека к недоверию, без надежды и без любви, по причине чего душа оказывается ленива, тепловата, опечалена и как бы отделена от своего Творца и Господа».
Бог и дьявол по-прежнему считаются причинами человеческих недугов вплоть до конца 1600-х годов. Об этом мастерски свидетельствует монументальное произведение Роберта Бертона[9 - Роберт Бёртон (1577 – 1640) – английский священнослужитель, писатель и учёный, автор энциклопедического сочинения «Анатомия меланхолии» (прим, пер.).] 1621 года, которое, с одной стороны, в поисках причин и средств исцеления хорошо резюмирует мораль того времени: «Почитай Бога и не поддавайся искушениям праздности, матери всех пороков», а с другой стороны, открывает путь к психологической, а не исключительно гуморальной концепции депрессивного расстройства.
На этот серьезный труд Бертона долгое время ссылались врачи, философы и моралисты, и с тех пор изучение меланхолии стало прерогативой медицинской нозографии, а сама она с XVIII века – объектом психиатрии и неврологии.
В эпоху Просвещения происходит нечто странное: с одной стороны, врачи и те, кого в будущем будут называть социальными работниками, вновь берутся за «заботу о душе», получает распространение «моральное лечение», своего рода прототерапия[10 - «Прото» – при добавлении к существительным образует имена существительные со значением первоначальности, исконности по отношению к тому, что названо мотивирующим именем существительным (прим. пер.).], основанная на психологическом подходе к концепции психического здоровья; с другой стороны, меланхолия фактически включается в сферу интересов зарождающейся психиатрии и, навсегда удаляясь от философов, теологов и моралистов, она становится объектом исключительно медицинской компетенции. Можно вспомнить освобождение безумных «от варварского использования железных цепей» по заказу Филиппа Пинеля в I год республики (1793 г.) в парижском приюте Бисетр, в условиях полного террора.
Как в середине XVIII века Джованни Баттиста Морганьи[11 - Джованни Баттиста Морганьи (1682 – 1771) – итальянский врач, основатель патологической анатомии (прим, пер.)] преподавал концепцию болезней органов, истоки меланхолии лежат уже не в дисбалансе туморов, то есть жидкостей организма, а в поражении нервной материи, причем не во всем теле, а в отдельных его участках. Таким образом, ум и мозг становятся одним и тем же.
Термин «меланхолия» еще используют в своих нозографиях Винченцо Кьяруджи (1793–1794) и Филипп Пинель в начале XIX века, но уже в 1819 году Жан-Этьен-Доминик Эскироль заменяет его на термин «липемания», который происходит от греческого слова, обозначающего печаль, боль и скорбь.
В седьмом варианте нозографии Крепелина (Крепелин, 1904) его заменяют «маниакально-депрессивным психозом», который дифференцируют от состояний конституционального характера, таких как неврастения. Именно с этого момента слово «меланхолия» заменяется словом «депрессия» и понижается в статусе от существительного к прилагательному.
Современное понимание депрессии, по-видимому, зародилось в Англии в XVII и XVIII веках. «Английская болезнь», или сплин, характеризующаяся преимущественно симптомами психического характера и описанная Крепелином и его последователями, полностью вытесняет идеи о соматическом характере средневековой меланхолии. Связь с географическим положением не случайна. Некоторые исследователи (например, Мерфи, 1982) считают, что это явление проявилось именно в том месте и именно в тот историко-социальный момент благодаря совпадению по крайней мере четырех факторов: протестантизма, существенных изменений в способах воспитания детей, сокращения социальных связей из-за роста географической мобильности и распространения картезианских идей, касающихся дуализма разума и тела.
Однако со времен Средневековья кое-что сохранилось: чувство вины, сопровождающее депрессивное расстройство, неизгладимый отпечаток чувства греха, внушаемого религией, какой бы она ни была, тонко, но непреложно оказывали влияние и до сих пор его оказывают на все культурные системы, имеющие монотеистические традиции.
Начало XIX века принесло новый взгляд на рассматриваемое явление: раздражение, усталость и печаль sine causa стали приписывать двум различным формам «раздражения» нервной системы, «астенической» и «эстетической», характеризующимся соответственно утомляемостью и повышенной возбудимостью. Астеническая «неврастения» позднее становится «контейнером», в который складируют самые разнообразные психические и физические симптомы, называемые в отношении пациенток женского рода термином «истерия», который, учитывая происхождение слова, не очень-то подходит, например, современным бизнесменам (термин «истерия» происходит от греческого слова «матка», что означает, что расстройство каким-то образом связано с этим органом и, следовательно, является исключительно женским).
