That alone is true which is proved clinically and that which is clinically proved needs no other evidence.
Истинно только то, что доказано клинически, а то, что доказано клинически, не нуждается в других доказательствах.
Sir James Paget (1814–1899)[1 - Sir Thomas Lewis (1881–1945). Research in Medicine. – London: H. K. Lewis, 1945.-P.59]
Гирудотерапия – современное состояние
К. В. Сухов[2 - Международная ассоциация специалистов гирудотерапии. World Hirudotherapy Organization, Москва, Россия; konstantinvs@yandex.ru.]
Д-р Константин Сухов
Всё наше направление – лечение медицинскими пиявками (гирудотерапия) – неразрывно связано с природой нашей планеты, связано с применением одного представителя вида животного мира – медицинской пиявкой (Hirudo medicinalis).
Лечебные свойства медицинских пиявок тесно связаны с основными факторами воздействия пиявок на организм пациента: рефлекторным, механическим и биологическим воздействием слюны медицинской пиявки. Эти свойства более подробно были изложены в наших ранних работах [Сухов Константин, 2018, книга 1, раздел 4.2].
В клинической практике у нас есть три цели или направления, с которыми мы применяем медицинских пиявок: лечебная, профилактическая и оздоровительная.
Лечебное направление – облегчение, снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания, патологического состояния или иного нарушения жизнедеятельности, нормализация нарушенных процессов жизнедеятельности и выздоровление, восстановление здоровья.
Профилактическое направление – выполнение комплекса различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо заболевания (явления) и/или устранение факторов его риска. В последние годы Советской власти профилактическое направление медицины было основой всей государственной медицины. К сожалению, в последующие годы это направление практически утрачено… Мне очень приятно видеть, что профилактическое направление начинает вызывать очень большой традиционный интерес в Китайской Народной Республике. Это очень важно, потому что при профилактике тратится намного меньше сил, энергии и средств, чем когда ты уже лечишь то заболевание, которое наступило.
Речь идет именно о той профилактике, которая предшествует наличию заболевания, когда пациент говорит: «Я уже знаю, что такое болезнь или ее обострение, и я не хочу болеть, но не знаю, как мне правильно поступать… помогите мне…» Подобных пациентов немного, но они есть, и именно им требуется профилактическое направление.
Оздоровительное направление – выполнение комплекса мероприятий для повышения внутренних защитных и стимуляции резервных сил человеческого организма, направленных на повышение уровня здоровья пациента. Как правило, в этом случае пациент ощущает ухудшение своего самочувствия, но четко определиться со своими жалобами еще не может: «Я нахожусь в каком-то непонятном состоянии, промежуточным между здоровьем и болезнью… я не понимаю, что мне делать… можете ли мне помочь?»
С моей точки зрения, данное направление деятельности является не менее важным, чем два предыдущих. Но если лечение и профилактика связаны с представлением о медицинской помощи, то оздоровление может носить и социально-адаптивное направление.
Примером тому являются результаты применения гирудотерапии у пациентов пожилого возраста, у которых сочетанность различных видов патологии (коморбидность), как правило, очень высока. В данном случае мы чётко понимаем, что не можем излечить пациента от всего комплекса патологий, не можем излечить от старости, от немощности… Но в этом случае оздоровление – это решение многих проблем. Когда начинаешь с ними проводить сеансы гирудотерапии, то через некоторое время они прямо на глазах оживают – они «окрыляются», т. е. появляется активный интерес к окружающей их жизни, появляется внутренняя энергия, происходит усиление их социализации, способствующая активизации общей и профессиональной деятельности.
Мне очень приятно отметить, что оздоровительное действие гирудотерапии хорошо отражается на внешности большинства женщин, ее принимающую. Стоит отметить, что часто оздоровление пиявками пациенткам подают как отдельное от гирудотерапии эстетическое направление – «гирудокосметологию». К сожалению, эту гирудокосметологию пытаются давать в каком-то обрезанном и убогом варианте – направленном только на восстановление отдельных участков кожных покровов лица и рук, области малого и большого декольте и всё… Но где разумность такого подхода? Как можно рассуждать о каких-либо красивых и здоровых кожных покровах без адекватного их кровоснабжения и нормально функционирующих органов и систем всего организма…
За прошедшие тысячелетия в медицине неоднократно менялась концепция теорий общей патологии, совершенствовались подходы к оценке состояния пациента, дифференциальной диагностике заболеваний, методов инструментальной диагностики и подходов к лечению пациентов. Но неизменным оставались четыре базисных направления при лечении пациентов: 1) использование лекарственных растений и комплексных препаратов из них (фитотерапия); 2) различные варианты кровопусканий, включая гирудотерапию; 2) лечение прикосновениями рук – мануальные техники воздействия на тело пациента (различные варианты массажа, остеопатия); 4) апитерапия (применение пчел и продуктов пчеловодства в лечебных целях).
Однако, в 2012 году Постановлением Правительства РФ (№ 291 от 16.04.2012) гирудотерапия, как и другие методы традиционной медицины (апитерапия, фитотерапия, гомеопатия), были исключены из медицинского лицензирования в нашей стране, то есть практически исключены из практики официальной российской медицины… Поэтому для легализации своей деятельности большинство специалистов гирудотерапии перешли в систему оздоровительного направления. Возможно, через некоторое время гирудотерапия опять вернётся в правовое русло официальной медицины. Возможно вернется, но, может быть, и нет… Почему? Потому, что мы не можем лоббировать свои интересы с такой активностью и финансовой поддержкой, как это делает фармацевтический бизнес. В реалии необходимо понимать, что лечебные свойства медицинской пиявки не зависят от тех или иных правовых решений правительств разных стран, не зависят на протяжении вот уже более чем 3,5 тысяч лет, не будут зависеть и в дальнейшем…
Когда мы говорим с вами о пиявках, мы должны понимать, что они являются представителями биологического царства животных (Animalia). Из известных 650 биологических разновидностей отряда пиявок (Hirudinea), мы в своей практике применяем один вид – Пиявка медицинская (Hirudo medicinalis). В настоящее время выделяют несколько ее подвидов (Рис. 1.): пиявка медицинская лечебная (Hirudo medicinalis medicinalis); пиявка медицинская аптекарская (Hirudo medicinalis officinalis или verbena); пиявка медицинская восточная (Hirudo medicinalis orientalis).
На территории Юго-Восточной Азии, в фармацевтических и косметологических продуктах широко используют японскую пиявку (Hirudo nipponia, Witman, 1886), которую в последние годы промышленно разводят и на биофермах Китайской Народной Республики (Рис. 2). К сожалению, личного опыта применения этой пиявки в клинической практике мы не имеем.
На территории Турции недавно был выявлен новый вид медицинской пиявки – Hirudo sulukii (Saglam et al., 2016; Рис. 3).
Рис. 1. Пиявка медицинская (Hirudo medicinalis): A—B – пиявка медицинская лечебная (Hirudo medicinalis medicinalis), фото 14.10.2009; С – пиявка медицинская аптекарская (Hirudo medicinalis officinalis или verbana), фото 23.08.2020; D – пиявка медицинская восточная (Hirudo medicinalis orientalis), фото 27.07.2020
Рис. 2. Пиявка японская (Hirudo nipponia, Witman, 1886): A – фото от 14.09.2017; B – фото по материалам сайта http://bio113.weebly.com/hirudo-nipponia.html
Рис. 3. Пиявка турецкая Hirudo sulukii из озера S?l?kl? Lake, Turkey (Saglam et al., 2016): A – вид со стороны спины; B – вид брюшка (https://en.wikipedia.org/wiki/Hirudo_sulukii#/media/File:Hirudo_sulukii.png)
Рис. 4. Ареал природного проживания медицинской пиявки (Utevsky S. et all., 2010)
Рис. 5. Ловля медицинских пиявок на озере Copais, Греция. Литография H. Belle из журнала “Le tour du Moude”,1876 (Личный архив)
Рис. 6. Продавцы пиявок, Восточные Салоники, Греция. Почтовая карточка, Milan, Italy, 15.06.1917 (Фото из личного архива)
На Рис. 4 представлена карта природного распространения медицинской пиявки (Utevsky S. et all., 2010). В XIX–XX вв. пиявки назывались европейскими пиявками, потому что большинство находилось именно на территории Европы. Так, когда-то озеро Copais в Греции славилось своей чистой водой и своими пиявками, и в нем процветала коммерческая ловля медицинских пиявок (Рис. 5). В озеро заводили лошадей, ждали какое-то время, когда на них присосется максимальное количество медицинских пиявок, а затем выводили лошадей на берег и снимали с них пиявок. Таким же образом поступали и индивидуальные ловцы пиявок. Во многих европейских городах медицинские пиявки продавались не только в аптеках, но и индивидуальными торговцами просто на улицах (Рис. 6).
Европейское поголовье пиявок было значительно истреблено в период 1800–1850 гг., когда во Франции, а затем и в мире получила распространение «физиологическая теория» доктора F.-J.-V. Broussais (1772–1838), в которой основным методом лечения большинства заболеваний являлось кровопускание посредством массированной приставки медицинских пиявок.
Массовое применение пиявок в медицинских целях продолжалось где-то до 1850–60 годов. Причин снижения их востребованности было несколько: во-первых, смерть инициатора их широкого применения – доктора F.-J.-V. Broussais (1772–1838); во-вторых, доведения метода до абсурда (массовая приставка на пациента 60–80 пиявок на одном сеансе) – пациенты просто стали бояться такого подхода в лечении; в-третьих, происходила смена гуморальной теории общей медицины на клеточную теорию Рудольфа Вирхова (Rudolf Ludwig Karl Virchow, 1821–1902); в-четвертых, на основе клеточной теории Р. Вирхова (1855, 1859) стал активно развиваться фармацевтический бизнес – низкая себестоимость массового производства, простота хранения, назначения и применения таблетированных форм лекарственных средств вытеснила другие, более трудоемкие и затратные методы лечения, в том числе и гирудотерапию…
Поэтому, в настоящее время, промышленное разведение медицинских пиявок и их активное применение в официальной медицине большинства стран мира не имеет широкого распространения. Такая ситуация отмечается практически во всех европейских странах, странах Северной Америки и в Новой Зеландии. В последние годы у нас появились курсанты-энтузиасты из Австралии, хотя ввоз медицинских пиявок туда значительно затруднен.
Более широкое лечебное применение медицинских пиявок, как одной из составляющей направления «традиционная медицина» в государственной системе здравоохранении, сохраняется в странах Западной Азии (Афганистан, Азербайджан, Армения, Грузия, Израиль, Иран, Ирак, Турция) и Южной Азии (Индия, Пакистан, Шри-Ланка); практически во всех странах Центральной Азии (Казахстан, Киргизстан, Россия, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан) и Северной Азии (азиатская часть России).
В Казахстане, заботами нашей коллеги Н. Н. Коныртаевой, гирудотерапия является отдельной врачебной специальностью. В Иране и Турции сохранение природной популяции медицинской пиявки в природе и ее применение в системе здравоохранения всемерно поддерживается на государственном уровне. В этих странах постепенно развивается фермерское разведение медицинской пиявки, поощряемое на государственном уровне.
На территории Восточной Азии (Китай, Монголия) наше направление находится в стадии становления, но я надеюсь, что благодаря усилиям, самоотверженности и желанию наших коллег, которые приехали на наш конгресс из Китая, и эта территория войдет в список стран, которые будут использовать гирудотерапию.
Сегодня основными производителями и поставщиками медицинской пиявки для гирудотерапии в мире продолжают оставаться Россия и Украина.
Крупные биофабрики или биофермы по выращиванию или доращиванию медицинских пиявок России находятся в Подмосковье («Международный центр медицинской пиявки», п. Удельная; НПФ «Гируда», Серпухов), Саратовской области («Гируд И. Н.», Балаково) и под Санкт-Петербургом. Производство пиявок осуществляется по баночной технологии, которая на территории России является наиболее выгодной из-за климатического режима.
В Германии поставками пиявок занимаются две биофермы по разведению медицинских пиявок, которые мы посетили с нашей коллегой Dr. biol. Magdalene Westindorff еще в 2009 году – BioRepro GmbH (Potsdam), основатель Ing. Detlef Menzel, и Biebertaler Blutegelzucht GmbH (Biebertal), основатель Dr. Manfred Roth.
На территории Великобритании основной поставщик – компания BioFarm Ltd (Hendy, South Wales), основатель Dr. Roy T. Sawyer.
В 2016 году на нашем Втором международном конгрессе гирудотерапии (Москва, 2016) проф. Masoumeh Malek (Tehran, Iran) сообщила о создании крупной биофабрики по выращиванию пиявок при Университете Тегерана. В 2018–2019 гг. я дважды, по приглашению коллег, посетил Иран – выступал на конференциях и в медицинских университетах (Tehran University of Medical Sciences, Alborz University of Medical Sciences), ездил по стране, знакомился с клиниками, активно применяющих гирудотерапию в своей практике (Dr. Hassan Hajtabebi, Dr. Mahammad Panahi), но посетить эту фабрику так и не представилась возможность…
История применения пиявок насчитывает более 3500 лет… Первые упоминания о них мы находим в Библии, в «Притчах Соломона, сына Давидова, царя Израиля» (глава 30, стих 15), написание которых относят к XV–V векам до н. э. Древнегреческий историк Геродот Галикарнасский (Herodotus of Halicarnassus, около 484–425 до н. э.) упоминает пиявок в своем историческом трактате «История» [Herodotus, The History, II (Euterpe), 68]. Практически все известные врачи периода Древности, Античности и Средневековья активно применяли лечения пиявками в своей практической деятельности.
Анализируя многовековую историю применения медицинских пиявок, мы выделили ряд основных теорий (учений), объясняющих их применения в медицинской практике:
• Теория кровопускания.
• Теория раздражения:
теория общего раздражения тканей;
теория раздражения нервной системы.
• Теория местных приставок.
• Сочетанные теории:
кровопускание и местные приставки.
• Микроциркуляторная теория.
Теория кровопускания
Для локального кровопускания пиявки применяли с глубины веков, поскольку этим методом лечилось большинство известных заболеваний, что объяснялось господствующей в медицине практически до середины XIX века гуморальной теорией общей патологии (Пифагор Самосский, Pythagoras of Samos, 570–490 до н. э.; Эмпедокл, Empedocles, около 490–430 до н. э. и др.). Пиявки применяли все известные нам врачи, когда технически не могли выполнить кровопускание или было необходимо вызвать дозированное кровопускание.
Кровопускание или «терапевтическое кровопускание» – это искусственное извлечение из сосудистого русла пациента 0,1–0,6 % крови к весу его тела, что в абсолютном количестве у человека весом 50–75 кг может составлять до 50–450 мл кровопотери [Рапопорт М. Ю., 1948, 10–13].
Физиологическое значение кровопускания является одной из основ для лечебного применения медицинской пиявки и заключается в создании умеренной кровопотери у пациента, что позволяет: умеренно разгрузить венозное русло; понизить вязкость циркулирующей крови (гидремия крови) за счет притока межклеточной жидкости из интерцелюлярного пространства тканей взамен извлеченной крови; получить умеренный дезинтоксикационный эффект в результате непосредственного выведения из тканей продуктов их метаболизма и токсических веществ, связанных плазмой крови; оказать стимулирующее воздействие на органы кроветворения [Сухов К. В., 2018, 90–93].
Варианты локального (местного) кровопускания и сегодня остаются наиболее широко распространенным методом лечения и профилактики. Примером тому служит хиджама (Hijama – Arabic: ??????), получившая широкое распространение в традиционной медицине стран Азии и Ближнего Востока [Abbas Zaidi S. M. et al., 2016; Naseem A. Q. et al., 2017].
Теория общего раздражения
К концу XVIII – началу XIX вв. гуморальная теория общей патологии начинает терять своё господствующее положение в медицине, что связано с бурным научно-техническим развитием общества, давшим возможность более глубокого изучения строения живого организма и его физиологии. В этот период возникает множество различных теорий и учений, объясняющих причины возникновения и развития болезней, как новых, так и конкурирующих с гуморальной практически с момента ее формирования.
На рубеже XVIII–XIX веков во Франции появляется учение доктора Fran?ois-Joseph-Victor Broussais (1772–1832), главного врача испанской армии Наполеона (1808), профессора военного госпиталя Val-de-Gr?ce Hospital в Париже, вошедшая в историю медицины как «физиологическая школа доктора Бруссе», «антифлогистическая доктрина доктора Бруссе» или «бруссеизм».
В своих трудах «История флегмазий или хронических воспалений…» (Histoire des phlegmasies ou inflammations chroniques…, 1808) и «Изучение общепринятой медицинской доктрины и современных систем нозологии…» (Examen de la doctrine me?dicale ge?ne?ralement adopte?e, et des syst?mes modernes de nosology…, 1816), он высказывает мнение, что жизнь в организме человека поддерживается только возбуждением.
Согласно представлениям Бруссе, в основе всех болезней лежит воспаление, которое является результатом общего раздражения (слишком сильного или слишком слабого). Болезненное раздражение сначала поражает пищеварительный тракт, и начальным пунктом любого заболевания является гастроэнтерит. Он считал, что главной задачей лечения является «погашение» раздражения с самого его начала, для этого необходимо массированно применять кровопускания в виде приставок пиявок и кровососных банок, преимущественно в области желудка и кишечника. Эти назначения сочетались с легкой диетой, мочегонными, рвотными и слабительными. Такое представление о причинах болезней, доведенное до крайней упрощенности, и поразительная простота лечения этих болезней сделала бруссеизм модой в медицине своего времени.
Выдающиеся русские врачи того периода – Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831), Григорий Антонович Захарьин (1829–1897) – разделяли теорию доктора Бруссе и активно применяли кровопускание пиявками в своей клинической практике. Стоит отметить, что Захарьин считал пиявок практически последним рубежом борьбы за сохранение жизни пациента и предлагал их применять, когда все другие методы лечения не давали результата [Захарьин Г. А., 1893].
Одним из основных недостатков теории доктора Бруссе являлся большой объем кровопотери у пациентов, поскольку он рекомендовал одновременно приставлять 60–80 пиявок на переднюю брюшную стенку. И это было много, действительно много… Естественно, что часть пациентов не переживала подобную кровопотерю… но у части пациентов эта система работала…
К сожалению, последователей одновременной массовой приставки пиявок немало встречается и в настоящее время… Видимо, при таком подходе к лечению пиявками срабатывает несколько основных представлений: 1) положение, что «если помогает одна пиявка, то десять пиявок дадут результат в десять раз лучше…»; 2) коллеги, которые выставляют стоимость своего приема в зависимости от количества приставленных пиявок на одном сеансе. Но разумность подобных представлений вызывает у нас сомнение…
Теория раздражения нервной системы
В 1885 году профессор Григорий Антонович Захарьин (1829–1897) отметил повышение кожной чувствительности в левой подключичной области при патологии со стороны сердца. Несколько позже, в 1893–94 годах, английский невролог Dr. Sir Henry Head (1861–1940) описал расстройства кожной чувствительности при заболеваниях внутренних органов [Head H., 1893, 1984]. С тех пор в клинической практике мы пользуемся феноменом отраженных болей по проекционным зонам Захарьина-Геда при диагностике заболеваний внутренних органов.
Одним из древнейших и простейших способов лечения и профилактики болезней, применяемых народами Востока, является чжень-цзю-терапия или акупунктура. «Метод чжень (иглоукалывание) состоял в колющем раздражении остро отточенными сколками камня, а позднее и иглами, определенных точек кожи, лежащих на линии так называемых каналов (меридианов) или вне их. При лечении методом цзю (прижигание) раздражение точек вызывалось теплом зажженного полынного трута, а позднее – полынной сигаретой» [Иглоукалывание, 1989, с. 15].
Существует несколько теорий о механизме действия метода чжень-цзю: капиллярная теория, при которой применение чжень-цзю ведет к рефлекторному изменению местного капиллярного кровотока в коже и его нормализации; тканевая теория – при гибели клеток, вследствие их разрушения иглой, выделяются вещества, стимулирующие биологические процессы; электрическая теория – изменяются биоэлектрические характеристики кожи; и др. Однако, большинство специалистов и исследователей склоняются к предположению, что в основе лечебного действия чжень-цзю лежит воздействие на центральную нервную систему, посредством которой и осуществляется регулирующее и трофическое влияние на нарушенные функции организма [Чжу Лянь, 1959; Табеева Д. М., 2006, c. 79–82].
Существует мнение, что «системы активных точек, объединенные (за счет достаточной однородности терапевтического эффекта на определенные внутренние органы) в линейно-пространственные комплексы на поверхности человека и животных (меридианы), являются соответствующими «соматическими гомологами» висцеральной афференции от этих внутренних органов на уровне ядер таламуса и коры» [Табеева Д. М., 2006, c. 95].
«В момент прокуса кожи больного многочисленные зубы пиявки оказывают раздражающее действие на его кожные рецепторы и вызывают тем самым определенную реакцию в периферической нервной системе. Вводимый пиявкой в образовавшуюся ранку секрет, вероятно, или сам оказывает дополнительное воздействие на нервные окончания, или создает условия, благоприятствующие поддержанию кожных рецепторов в раздраженном состоянии. Кровоизвлечение и последующее медленное, но длительное кровотечение производят определенные изменения в данной области. Таким образом, импульсы с возбужденного участка беспрерывно посылаются в центральную нервную систему, которая, суммируя их, мобилизует силы организма на борьбу с якобы возникшей угрозой. Но вследствие того, что укус пиявки и небольшое кровоизвлечение не вызывают существенных патологических изменений, организм, благодаря повышению его жизненных функций, вступает в активную борьбу с действительно имеющим место заболеванием» [Щеголев Г. Г. Федорова М. С., 1955, с. 49].
В нашей стране были выпущены методические рекомендации по применению гирудорефлексотерапии или гирудоакупунктуры [Сеселкина Т. Н. с соавт., 1999, 2001]. Применение гирудоакупунктуры было отмечено и в ветеринарной практике [Романова Е. М., Климина О. М., 2007].
На сегодняшний момент этого направления придерживаются наши уважаемые коллеги из Казани [Сафиуллина Г. И., Шакуров Р. Ш., 2003; Сафиуллина Г. И. с соавт, 2015; Гилаева А. Р. с соавт. 2016].
Теория местных приставок
При этом направлении основной принцип: «где болит – туда и ставим». Работает ли он? Да, в определенных случаях работает и работает превосходно, если место повреждения или воспаления расположено вблизи от кожных покровов, например, при панариции пальцев кисти [Федорова М. С., 1955].
Если поврежденный участок ткани или органа расположены в более глубоких слоях, то не всё так однозначно…
Например, в основах применения гирудотерапии, у одного из моих учителей – Владимира Алексеевича Савинова, находится представление о «кожно-капиллярных» или «кутанео-капиллярных шунтах». Согласно его представлению: «при наложении пиявок на участки кожи, сосудистая сеть которых через коллатерали сообщается с сосудистой сетью пораженного органа, происходит формирование кожно-капиллярного шунта, пронизывающего толщу тканей от ранки, нанесенной пиявкой, до патологического очага» [Савинов В. А., 2001, 81; 2004; 2018, 101–102], и «после перфорации кожи сосущий аппарат пиявки создает в близлежащих тканях, в том числе и в капиллярной сети, отрицательное давление… чем и создаются условия для формирования оттока из пораженного органа. …Таким способом пиявка как бы прокачивает до патологического очага дренажную магистраль… В результате образуется кожно-капиллярный шунт, устраняющий застойные явления в регионе патологического процесса» [Савинов В. А., 2004, с. 51–52].
