Рисунок 6. Окончательный вариант операции. 1 – семенной канатик; 2 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 – внутренняя косая мышца; 4 – поперечная мышца; 5 – поперечная фасция; 6 – брюшина; 7 – куперова связка; 8 – лонная кость; 9 – паховая связка
В первые два медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается под кожей (рис. 6).
Пластика паховой грыжи по Воскресенскому-Горелику
Пластика основана на модификации метода Постемского. В последнее время эту пластику используют чаще, чем метод Постемского. При способе Воскресенского и Горелика внутренняя косая и поперечная мышцы латеральнее от глубокого пахового кольца не рассекаются. Место выхода семенного канатика располагают посредине линии швов апоневроза наружной косой мышцы живота. Верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивается к паховой связке с захватом в шов поперечной фасции (рис. 7). Поверх верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота позади канатика пришивают нижний лоскут, надсекая его у места выхода канатика (рис. 8). Над семенным канатиком, помещенным подкожную клетчатку, ушивается подкожная фасция и кожа. Вид пластики в сагиттальной плоскости (рис. 9).
Рисунок 7. Верхний лоскут, внутренняя косая и поперечная мышцы с захватом с захватом поперечной фасции одним швом пришиты к паховой связке
Рисунок 8. Поверх верхнего лоскута (1) пришит нижний лоскут (4), надсекая его у места выхода канатика
Рисунок 9. Вид пластики в сагиттальной плоскости 1-верхний листок апоневроза; 2-внутренняя косая мышца живота; 3-поперечная мышца живота; 4-нижний лоскут апоневроза; 5-паховая связка; 6-семенной канати
Способ пластики паховой грыжи по Жирару
В 1894 г. Жирар предложил раздельно подшивать внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке над семенным канатиком с последующим восстановлением апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 10 и 11).
Рисунок 10. Внутренняя косая и поперечная мышца живота раздельно пришиты к паховой связке
Рисунок 11. Схема пластики в сагиттальной плоскости по Жирару. 1,2-нижний и верхний листок апоневроза; 3,4-внутренняя косая и поперечная мышца; 5-семенной канатик
Способ пластики паховой грыжи по С. И. Спасокукоцкому
В 1926 г. Спасокукоцкий предложил пришивать одним швом медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцей к паховой связке над семенным канатиком (рис. 12 и 13). Латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота ушивается над медиальным листком, образуя дупликатуру и формируя поверхностное кольцо соответственно семенному канатику.
Рисунок 12. Верхний листок апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами пришиты к паховой связке
Рисунок 13. Схема пластики в сагиттальной плоскости по Спасокукуцкому 1,2 нижний и верхний листок апоневроза; 3,4 внутренняя косая и поперечная мышца живота; 5-канатик
Способ пластики паховой грыжи по М. А. Кимбаровскому
В 1928 г. Кимбаровский применил шов, позволивший подворачивать край апоневроза наружной косой мышцы внутрь (рис. 14).
Рисунок 14. Шов для подворачивания края верхнего листка апоневроза при подшивании его к нижнему листку
Рисунок 15. Схема пластики в сагиттальной плоскости по Кимбаровскому 1- нижний листок апоневроза; 2 – верхний листок апоневроза; 3 – внутренняя косая мышца живота; 4 – поперечная мышца живота; 5 – семенной канатик
Это препятствует «вторжению» мышечной ткани между пришиваемыми листками апоневроза наружной косой мышцы живота и позволяет стыковаться однородным тканям. При этом методе семенной канатик остается над поперечной фасцией (рис. 15).
Способ пластики паховой грыжи по Мартынову
Метод используется во время оперативного лечения косой паховой грыжи. Паховую связку и верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают (рис. 16), сами мышечные ткани не затрагивают. Нижний лоскут апоневроза подшивают сверху образованного шва к верхнему лоскуту (рис. 17), образуя дупликатуру. Вид пластики по Мартынову в сагиттальной плоскости (рис. 18).
Рисунок 16. Верхний лоскут защит к паховой связке без захвата мышц.
Рисунок 17. Нижний листок защит над верхним листком, образуя дупликатуру апоневроза
Рисунок 18. Схема пластики в сагиттальной плоскости по Мартынову 1-нижний листок апоневроза; 2- верхний листок апоневроза; 3-внутренняя косая мышца живота; 4-поперечная мышца живота; 5-семенной канатик
Методы передней пластики при паховой грыже быстро завоевали популярность как технически менее сложные. В 1926 г. 18-й съезд российских хирургов рекомендовал пластику передней стенки при косой и задней стенки при прямой паховой грыже.
Способ пластики паховой грыжи по Марси
В 1887 г. Марси выполнил пластику задней стенки с использованием узловых швов для восстановления поврежденного участка поперечной фасции у глубокого пахового кольца (рис. 19).
Рисунок 19. Восстановление поврежденного участка поперечной фасции
Способ пластики паховой грыжи по Ю. А. Нестеренко и Ю. Б. Салову
В 1977 году они предложили оригинальную методику однослойной пластики задней стенки пахового канала с использованием однородных тканей. Если выражено соединенное сухожилие и подвздошно-лобковый тяж, то их сшивают под семенным канатиком с захватом поперечной фасции. Первый шов накладывают с захватом края апоневроза прямой мышцы живота и надкостницы лонного бугорка. Затем швы накладывают в латеральную сторону с закрытием задней стенки. Последний шов формирует глубокое кольцо соответственно семенному канатику (рис. 25). При отсутствии соединенного сухожилия необходимо мобилизовать и сместить вверх край внутренней косой мышцы живота. Латерально в шов захватывают поперечную фасцию и глубокий отдел паховой связки.
Рисунок 25. 1 – мышцы; 2 – поперчная фасция; 3 – семенной канатик; 4 – соединенное сухожилие; 5 – подвздошно-лобковый тяж
При прямой грыже поперечная фасция ушивается непрерывным швом до семенного канатика. Второй ряд швов накладывают, как обычно, с захватом соединенного сухожилия и глубоких отделов паховой связки, формируя двойной слой. Сохранение косого направления пахового канала, устранение задней стенки, формирование глубокого кольца за счет соединения однородных сухожильных структур пахового канала, а также относительная техническая простота определила значительные достоинства этой операции.
Способ пластики паховой грыжи по Шолдайсу
Первым важным моментом является выделение семенного канатика и визуализация задней стенки пахового канала. Оригинальность операции заключается в иссечении m.cremaster. Пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кремастер и оболочки яичка, но не само яичко. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала с ревизией предбрюшинного пространства и бедренного кольца. Лоскуты рассеченной поперечной фасции тщательно отделяются от подлежащей жировой ткани. Выполняется ушивание поперечной фасции «внахлестку», с созданием дупликатуры. Шов начинается медиально (рис. 20). Латеральный лоскут подшивают к медиальному, отступая от его края на 2–3 см (рис. 21).
Рисунок 20. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка
Рисунок 21. Подшивание верхнего листка поперечной фасции к подвздошно лонному тракту по направлению к лонной кости
Далее фиксируют двумя рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Эти швы начинают от глубокого пахового кольца и продолжают к лонному бугорку, захватывая поперечную мышцу и глубокие слои паховой связки, дойдя до лонного бугорка, в той части, где фасция тесно прилежит к поперечной мышце (рис. 22).
Рисунок 22. Четвертый ряд швов образуется после захлеста второй нити в медиальном углу. Той же нитью подшивается нижняя часть внутренней косой мышцы к паховой связке
