Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов
Евгений Мясников
Научпоп для всех
Порой трудно представить, какую сложную работу проводят врачи при постановке каждого диагноза, при составлении схемы лечения для каждого пациента… Случается так, что ошибаются и умные, опытные, абсолютно компетентные врачи. Человеческий фактор нельзя сбрасывать со счетов. К ошибкам могут приводить усталость или сильное нервное потрясение.
Разумеется, всецело и всесторонне оценить работу врача может только другой врач, потому что для этого нужны профессиональные знания. Но в определенной степени это способен сделать и грамотный пациент.
Разумеется, всю медицинскую премудрость, даже в упрощенном виде, в одну книгу вместить невозможно. Мы с вами рассмотрим только наиболее распространенные хронические заболевания и поговорим о том, какое обследование и какое лечение нужно при них проводить. В первую очередь для того, чтобы оценить профессионализм и добросовестность своего врача, вы должны понимать, насколько полно он вас обследовал и насколько полноценное лечение вам назначил. Мы поговорим о том, какие противопоказания имеются у наиболее популярных препаратов, и о том, какие препараты нельзя сочетать друг с другом. Короче говоря, мы с вами обсудим много полезного и нужного.
В формате PDF A4 сохранен издательский макет.
Евгений Мясников
Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов
«То и дело мне теперь приходилось узнавать вещи, которые все больше колебали во мне уважение и доверие к медицине. Фармакология знакомила нас с целым рядом средств, заведомо совершенно недействительных, и тем не менее рекомендовала нам употреблять их. Положим, нам неясна болезнь пациента, и нужно выждать ее выяснения, или болезнь неизлечима, а симптоматических показании нет; «но ведь вы не можете оставить больного без лекарства», – и вот в этих случаях и следовало назначать «безразличные» средства, для подобных назначений в медицине существует даже специальный термин «прописать лекарство ut aliquidт fiat» (сокращенное вместо «ut aliquid fieri videatur», – чтобы больному казалось, будто для него что-то делают»). И опять-таки профессор сообщал нам все это с самым серьезным и невозмутимым видом; я смотрел ему в глаза, смеясь в душе, и думал: «Ну, разве же ты не авгур? И разве мы с тобой не рассмеялись бы, подобно авгурам, если бы увидели, как наш больной поглядывает на часы, чтоб не опоздать на десять минут с приемом назначенной ему жиденькой кислоты с сиропом?»
Викентий Вересаев, «Записки врача»
От автора – зачем и почему была написана эта книга
Призыв «Проверь своего врача!» многим людям может показаться глупым. А то и откровенно издевательским.
«Зачем проверять врача? – удивятся одни. – Врачу нужно доверять!»
«И как его проверить? – добавят другие. – Ведь для этого нужны специальные знания. Надо становиться врачом для того, чтобы проверить своего врача? Что за чушь!»
Давайте начнем с «зачем?», а «как?» оставим на десерт.
Да – врачу нужно доверять. Если вы не доверяете своему врачу, то вам нужно как можно скорее найти другого врача, и других мнений по этому вопросу быть не может.
Но разве врач, которому вы доверяете, не может ошибаться? Человеку свойственно ошибаться, и никто из нас от ошибок не застрахован. В том числе и ваш лечащий врач.
Ваш лечащий врач не может ошибаться, потому что у него двадцатилетний стаж работы, то есть огромный опыт и такие же огромные познания?
Ваш лечащий врач не может ошибаться, потому что у него в кабинете все стены увешаны дипломами и сертификатами?
Ваш лечащий врач не может ошибаться, потому что он работает в респектабельном медицинском центре? Или – в медицинском учреждении с мировым именем?
Ваш лечащий врач не может ошибаться, потому что у него та-а-акая замеча-а-ательная репутация?
Ваш лечащий врач не может ошибаться, потому что в медицине дуракам и неучам не место?
Вот давайте с дураков да неучей и начнем.
Конкурс в медицинские вузы традиционно остается высоким, хотя в наше время он не такой уж заоблачный, каким был лет тридцать назад. Но разные же бывают варианты… Это в московские вузы конкурс высокий, а где-то в регионах может быть и низким. А можно поступить в медицинский институт «по знакомству». И совершенно необязательно иметь для этого папу-декана или маму-профессора. Достаточно будет родной тети-секретарши. Она и устроит, и за ручку до диплома доведет, обеспечит успешную сдачу всех экзаменов и зачетов. Если же у вас нету тети, то можно поступить в вуз за взятку и таким же образом сдавать экзамены с зачетами…
А можно честно поступить, честно отучиться и выйти дипломированным «дураком». Как такое может быть? Да очень просто.
Знаете ли вы, что делает врача врачом? Что важнее всех полученных знаний?
Если вы затрудняетесь с ответом, то вот вам наводящий вопрос-подсказка. Что делает лесоруба лесорубом – наличие топора или умение им пользоваться?
Ну конечно же, умение! Важно не только иметь знания или, скажем, топор, но и уметь ими пользоваться. Врача делает врачом клиническое мышление – способность применять имеющиеся знания на практике. Непосвященным людям трудно представить, какую сложную работу проводят врачи при постановке каждого диагноза, при составлении схемы лечения для каждого пациента… При условии, что врачи поступают так, как должны поступать, а не «лепят» диагнозы по шаблону и не применяют одну и ту же схему для лечения всех пациентов. Слово «дурак» выше неслучайно было взято в кавычки, ведь оно обозначает не дурака в прямом смысле слова, а врача, который не умеет применять знания на практике, потому что не имеет клинического мышления и еще ряда качеств, необходимых настоящему врачу – наблюдательности, умения нестандартно мыслить, умения отделять главное от второстепенного и так далее.
Но можно нарваться и на дурака без кавычек, то есть на врача, не имеющего нужного для врачебной работы объема знаний. И не думайте, что таких горе-врачей лишают дипломов из-за их профессиональной непригодности. Такого не бывает. Диплом у человека вообще никак нельзя отобрать, если этот диплом подлинный. Получил – так навсегда. Можно только запретить занимать определенные должности в течение какого-то времени, но такое решение принимается судом и служит дополнением к наказанию врача, осужденного за какие-то «профессиональные» преступления. Лицензию у врача тоже нельзя отобрать, поскольку по российским законам лицензия выдается не какому-то отдельному медицинскому работнику, а медицинской организации. Сертификат специалиста, без которого врачу нельзя работать и который регулярно обновляется после прохождения курсов повышения квалификации, тоже невозможно отобрать.
Короче говоря, в Российской Федерации запретить врачу работать врачом может только суд, и чаще всего такой запрет бывает не пожизненным, а временным. И выносятся такие судебные решения довольно редко. Так что дурак и неуч имеет все шансы преспокойно доработать до пенсии, если не случится чего-то экстраординарного. Иначе говоря, большой стаж работы врачом не может служить гарантией профессионализма. Стаж – это всего лишь стаж, количество лет и месяцев, проведенных в данной специальности. Как шутят сами врачи: «можно всю жизнь есть картошку, но так и не стать ботаником». Шутка – смех, да в ней намек…
Уповать на начальственный контроль тоже не стоит. Да, все руководители присматривают за подчиненными, это входит в обязанности, но ни один начальник не в состоянии контролировать каждый шаг каждого своего подчиненного. Это выходит за рамки человеческих возможностей. А вот пациент может в определенной степени контролировать действия врача. Даже не «может», а «должен», если ему дорого собственное здоровье.
Не стоит обольщаться крутизной или престижностью организации, в которой работает врач. Во многих мегасуперкрутых медицинских центрах работают весьма посредственные врачи. Парадокс? Да никакого парадокса! Мраморные лестницы, дорогая мебель и высокие расценки не являются гарантией высоких заработков сотрудников и хороших условий их работы. Крутое заведение может платить мало и нерегулярно, а требовать многого, причем не всегда это «многое» будет укладываться в рамки трудового законодательства. Например, в графике будет проставлен восьмичасовой рабочий день, а на деле врачу придется отсиживать на приеме двенадцать часов, а то и четырнадцать – с восьми утра до десяти вечера. Вы скажете, что такого не бывает? Да сплошь и рядом! В частных клиниках и центрах.
В государственных медицинских учреждениях столь откровенно трудовое законодательство не нарушается, но там есть свои нюансы. Дело в том, что в любом прославленном научном институте или центре сотрудники делятся на ведущих и прочих, которые помогают ведущим вести контору к новым успехам. Условия для этих самых «прочих» могут быть настолько непривлекательными, что туда будут с распростертыми объятьями брать любого более-менее подходящего человека. Некоторых даже могут и служебной жилплощадью обеспечить – поселить в двухместной палате, выведенной за рамки коечного фонда, или в каком-то другом помещении (и это не шутка и не выдумка, а самая что ни на есть правдивая правда, потому что без столь весомых «плюшек» на некоторые должности заманить желающих невозможно даже в престижные учреждения). А в когорту ведущих можно и по блату попасть, об этом тоже забывать не стоит. Так что и в НИИ кардиологии и кардио-сосудистой хирургии имени академика Ланга[1 - Учреждение вымышленное. Нет смысла искать его в справочниках, а также на карте Москвы или какого-то другого города.] вы можете преспокойно нарваться на некомпетентного или недостаточно компетентного специалиста.
Случается так, что ошибаются и умные, опытные, абсолютно компетентные врачи. Человеческий фактор нельзя сбрасывать со счетов. К ошибкам могут приводить усталость или сильное нервное потрясение. Например, помимо тридцати «плановых», то есть обратившихся по записи пациентов, к кардиологу пришло пять или семь «экстренных», с которыми сначала нужно было долго разбираться, а затем уговаривать каждого дать согласие на экстренную госпитализацию. Вдобавок два недовольных пациента устроили в кабинете врача по скандалу с криками и угрозами. А вы в тот злополучный день пришли к этому изрядно уставшему и сильно понервничавшему кардиологу последним. И он ошибся – вместо нужного пропранолола назначил противопоказанный вам верапамил[2 - Пример условный.]. На третий день приема верапамила вы почувствовали себя плохо, но продолжали принимать этот препарат, потому что абсолютно и полностью доверяли своему лечащему врачу. А еще через два дня вам пришлось вызывать скорую помощь из-за выраженных перебоев в работе сердца… А всего-то надо было понимать, что верапамил вам противопоказан, и своевременно обратить на это внимание врача. Надо было хотя бы инструкцию, прилагаемую к препарату, внимательно прочесть и оценить – подходит вам этот верапамил или нет.
А может, именно верапамил и был вам нужен, но врач забыл его назначить, потому что сильно устал и еще не успел успокоиться после скандала? Да, конечно, можно сказать, что в таком случае врач не должен был продолжать прием. Раз не способен нормально работать, так передай пациентов кому-то из коллег, а то и заведующему отделением или главному врачу, а сам ступай отдыхать-успокаиваться. Но во-первых, далеко не всегда у врача есть такая возможность, а во-вторых, далеко не всегда уставший и понервничавший человек (даже врач) способен реалистично оценивать свое состояние, в частности – свою пригодность к работе.
Радостные события так же сильно могут выбивать врачей из привычной колеи, как и скандалы. Однажды я был свидетелем тому, как мой напарник, с которым мы вместе дежурили в реанимационном отделении, не заметил на кардиограмме пациента признаков острого инфаркта миокарда. Десятью минутами раньше коллега узнал о том, что стал отцом – его жена благополучно родила сына. Не успел коллега пережить эту радостную весть, как из урологического отделения привезли пациента, которому внезапно «поплохело». У пациента было заболевание под названием блокада левой ножки пучка Гиса[3 - Ножки пучка Гиса (задняя и две передних) представляют собой часть проводящей системы сердца, по которой импульсы, вызывающие сокращение, проводятся к желудочкам сердца. Блокады ножек, то есть полное или частичное прекращение проведения возбуждения по ним, отражаются на электрокардиограмме.], которое полностью или в значительной степени маскирует электрокардиографические признаки острого инфаркта миокарда. Осмотрев пациента и ознакомившись с его кардиограммой, коллега решил, что острого инфаркта миокарда нет, есть просто обострение ишемической болезни сердца. Но опытная медсестра (в реанимационных отделениях других обычно и не бывает), которая снимала кардиограмму, обратила внимание коллеги на одну небольшую деталь, которую он не заметил «на радостях». Спроси кто моего коллегу в тот момент о его пригодности к работе, коллега бы ответил, что он бодр и полон сил. Но вот же – проглядел инфаркт на кардиограмме, то есть едва не проглядел.
Картину я вам обрисовал, пора переходить к нашему условному «десерту», то есть к тому, как уберечь себя от врачебных ошибок.
Как проверять своего врача?
Разумеется, всецело и всесторонне оценить работу врача может только другой врач, потому что для этого нужны профессиональные знания. Но в определенной степени это способен сделать и грамотный пациент. Если человек страдает каким-либо хроническим заболеванием, то ему волей-неволей приходится приобретать определенные медицинские познания. Так почему бы не систематизировать эти познания и не углубить их немного? Образно говоря, корифеем вы не станете, но уровня продвинутого пользователя достигнете, а этот уровень уже дает множество преимуществ. Вы станете лучше понимать врачей и сможете грамотно оценивать качество их работы. Вы сможете понимать, где ваш врач допустил ошибку и чего он вам «недодал».
Знание – это сила. И благо.
Разумеется, всю медицинскую премудрость, даже в упрощенном виде, в одну книгу впихнуть невозможно. Мы с вами рассмотрим только наиболее распространенные хронические заболевания и поговорим о том, какое обследование и какое лечение нужно при них проводить. В первую очередь, для того, чтобы оценить профессионализм и добросовестность своего врача, вы должны понимать, насколько полно он вас обследовал и насколько полноценное лечение вам назначил. Мы поговорим о том, какие противопоказания имеются у наиболее популярных препаратов и о том, какие препараты нельзя сочетать друг с другом. Короче говоря, мы с вами обсудим много полезного и нужного.
Каждая глава этой книге посвящена одному заболеванию. Вы можете читать всю книгу целиком, а можете ограничиться только знакомством со своей проблемой, это уж как вам угодно. Можете начать чтение с одной их последних глав, а затем перейти к первой… Это очень удобная для чтения книга, которой можно пользоваться и как справочником. Я старался излагать материал в ясной, доступной, не заумной форме и смею надеяться на то, что это у меня получилось.
Знаний, как и денег, много не бывает, а в одну книгу, как уже было сказано, всю премудрость не впихнуть, поэтому вы можете пополнять базовые знания, полученные из этой книги. Это хорошо и правильно, только будьте осторожны и черпайте знания из заслуживающих доверия источников – из медицинских журналов и прочей научной медицинской литературы, а не из разного рода шарлатанских книг.
Да, чуть было не забыл. В важном и нужном деле оценки действий вашего лечащего врача у вас есть помощник – лечащий врач. Вы вправе задавать вашему врачу любые вопросы, касающиеся состояния вашего здоровья, проводимого обследования и назначаемого лечения, а врач (по закону) обязан давать вам ответы в понятной вам форме. Так что не стесняйтесь спрашивать: «Доктор, а почему вы назначили мне именно этот препарат?» или «Доктор, а почему вы не назначили мне это исследование?» Умного врача вы этим не обидите, потому что умному врачу вдумчивый и грамотный пациент только в радость – приятно же сотрудничать с понимающим человеком. А с обидчивыми дураками лучше дела не иметь.
Кстати, имейте в виду, что подобные вопросы могут служить и своеобразным индикатором профессионализма вашего лечащего врача. Если врач уверен в правильности своих действий, то он охотно объясняет, почему поступил именно так, а не как-то иначе. Если сам понимаешь, то и другому объяснишь. А вот если врач начинает уходить от ответа или отвечает что-то вроде: «вы все равно не сможете этого понять», то считайте, что для вас прозвучал сигнал тревоги. Меняйте этого врача на такого, который все объясняет.
Полезного вам чтения!
Глава первая
Артериальная гипертензия
ПАЦИЕНТ. Доктор, у меня в последнее время голова начала побаливать временами. И часто при этом бывает такое чувство, будто в жар бросило. Если прилечь в этот момент, то вскоре становится лучше.
ВРАЧ. Ясно. Давайте я вас осмотрю и измерю давление. (ПРОВОДИТ ОСМОТР) Давление у вас повышенное, сто семьдесят на сто десять.
ПАЦИЕНТ. Странно, а я сейчас себя вроде бы хорошо чувствую.
ВРАЧ. Значит, когда болит голова, оно еще выше поднимается. Я назначу вам капотен, по одной таблетке четыре раза в день. Это должно помочь. Купите аппарат для измерения давления и измеряйте давление несколько раз в день, даже если чувствуете себя хорошо. А если плохо – то уж непременно измеряйте. При сильном повышении можно принять дополнительно таблетку капотена. Вот вам направления на общий анализ крови и мочи, а также на ЭКГ. Жду вас через неделю…
СПУСТЯ НЕДЕЛЮ
ПАЦИЕНТ. Спасибо, доктор. Лекарство помогло. Чувствую себя хорошо. А как мои анализы и кардиограмма?
ВРАЧ. Все в пределах нормы. Что ж, если все хорошо, то продолжайте пить капотен. Приходите на контрольный осмотр через три месяца. Или раньше приходите, если почувствуете себя хуже.
Что вы скажете по поводу прочитанного? Правильно ли действовал врач? Сделал ли он все, что был должен сделать?
Скорее всего, большинство читателей сочтут действия врача совершенно правильными и абсолютно достаточными. А как же иначе? Пациент обратился с жалобами, врач назначил лекарство, которое пациенту помогло… Хороший доктор, и вообще все хорошо.
«И все бы хорошо, да что-то нехорошо», как писал Аркадий Гайдар в своей «Сказке про военную тайну, Мальчиша-Кибальчиша и его твердое слово». Эту фразу мы по ходу нашего разговора станем повторять часто.
На самом деле «хороший» доктор (кавычки тут к месту) проявил халатность. Он выделил один симптом – повышенное артериальное давление – и назначил понижающий давление препарат, не обследовав пациента должным образом, не установив причину повышения давления. Общий анализ крови, общий анализ мочи и ЭКГ в данном случае не обследование, а его имитация.
Классификация уровней артериального давления (мм рт. ст.)
Артериальная гипертензия или гипертония, выражающаяся в повышении систолического артериального давления выше 140 мм рт. ст. и/или диастолического[4 - Систолическим называется артериальное давление в момент сокращения сердечной мышцы, а диастолическим – в момент расслабления.] выше 90 мм рт. ст., может быть вызвана различными причинами. Артериальная гипертензия может возникнуть «сама по себе», то есть не быть следствием какого-то заболевания или результатом воздействия какой-то внешней причины, и тогда ее называют эссенциальной или первичной. Вторичные или симптоматические артериальные гипертензии могут быть следствием заболеваний почек, заболеваний эндокринных органов, лишнего веса, стрессов или же побочным действием некоторых препаратов (например гормональных контрацептивов). Особняком стоит артериальная гипертензия беременных женщин, которая доставляет много неприятностей, но бесследно исчезает (точнее – должна бесследно исчезнуть) после родов.
Лечить гипертонию, не установив ее причины, глупо и нерационально. Это все равно, что в лечебных целях смазывать гангренозный палец йодом. Даже человеку, далекому от медицины, ясно, что йод при гангрене не поможет. Она распространится с пальца на всю конечность и в конечном итоге, если действенные меры так и не будут приняты, дело закончится фатально.
Вот какое обследование должен был назначить врач пациенту с впервые выявленной артериальной гипертензией:
– общий клинический анализ крови (развернутый клинический анализ крови);
– стандартный (общетерапевтический) биохимический анализ крови, в который помимо прочего входит определение уровня глюкозы, что дает возможность заподозрить наличие сахарного диабета, общего и прямого билирубина (показатель состояния печени), холестерина, альбумина – основного белка крови, содержание которого уменьшается при некоторых болезнях почек и печени, креатинина – одного из конечных продуктов обмена веществ, который выводится из организма почками (по его содержанию можно судить о болезнях почек), мочевой кислоты, повышение уровня которой наблюдается при почечнокаменной болезни;
– общий анализ мочи, позволяющий выявить наличие заболеваний почек и сахарного диабета;
– электрокардиографию (ЭКГ);
– эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца, которое в целом более информативно, чем ЭКГ);
– офтальмоскопию (исследование глазного дна для оценки состояния сосудов сетчатки, имеющего важное значение в диагностике артериальной гипертензии);
– ультразвуковое исследование почек и надпочечников;
– суточное мониторирование артериального давления, при котором на руке пациента закрепляется монитор, измеряющий давление через определенные промежутки времени, в том числе и во сне (это гораздо информативнее, чем поручать пациенту самостоятельно производить измерения).
Если пациент пришел на прием к врачу-терапевту, то после выявления артериальной гипертензии терапевт должен назначить консультацию кардиолога. При необходимости (если выявлены нарушения со стороны соответствующих систем) назначаются консультации невропатолога, эндокринолога, офтальмолога, нефролога, уролога или каких-то иных узких специалистов. Например, при выявлении повышенного содержания глюкозы в крови и наличия глюкозы в моче (чего в норме быть не должно), пациент направляется на консультацию к эндокринологу. Соответственно, расширяется и обследование.
Сравните то, что сейчас было сказано, с «вот вам направления на общий анализ крови и мочи, а также на ЭКГ», и сделайте выводы. Разумеется, наш «хороший» врач крайне халатно отнесся к своим обязанностям и не обследовал пациента так, как было нужно. И лечение, кстати говоря, назначил неверное, а если точнее, то неполное. Но в медицине «неверное» и «неполное» можно считать синонимами. Неполный диагноз не может быть верным, потому что он не дает полного представления о состоянии здоровья пациента. То, что остается «за рамками» диагноза, выпадает из поля зрения врачей и никак не корректируется. Неполное лечение не может полностью излечить или же стабилизировать состояние при хронических заболеваниях.
Но ведь пациенту стало лучше?
