1.5. Поджелудочная железа и две её работы
Для желудка незаменим?
Во время очередного повышения квалификации я занималась гастроэнтерологией. Руководитель цикла просто потрясала своей глубокой и разносторонней эрудицией. «Коллеги, – спрашивала она, – какое лекарство чаще всего принимают самостоятельно при болях в животе?» Всё перебрали, но не угадали. Оказалось, препарат ферментов поджелудочной железы, который широко рекламируется. Профессор-гастроэнтеролог думает, что этим и объясняется его популярность. Сказали в телевизоре, что он для желудка незаменим, вот люди сами пьют и дают его детям.
Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые расщепляют и белки, и жиры, и углеводы. Она способна регулировать их количество в соответствии с составом и объёмом поступающей пищи. Не так уж много людей страдают тяжелыми болезнями, при которых нарушается выработка панкреатических ферментов, – например, муковисцидозом (наследственным заболеванием) или хроническим панкреатитом (воспалением поджелудочной железы). Но ферментные препараты принимают почти все, и это связано с привычкой регулярно есть больше, чем нужно.
Что происходит, если человек переел? Он чувствует себя раздутым, еда буквально стоит в горле, его могут беспокоить боли, отрыжка, тошнота, тяжесть в желудке. И тут на помощь приходит волшебная таблетка. Конечно, она не ликвидирует всех последствий переедания, а главное, при регулярном потреблении снижает выработку собственных ферментов.
Существует и более простой путь. Не организовывать своими руками панкреатическую недостаточность. Не перегружать поджелудочную железу избытком еды и алкоголя, которые её повреждают. Есть столько, чтобы почувствовать себя сытым, но не больше. Не кормить насильно детей, не использовать уговоры, угрозы и шантаж, чтобы впихнуть в них побольше совершенно ненужной им сейчас еды. Желание есть сигнализирует о том, что пищеварительная система выработала достаточно ферментов, а еда будет должным образом переварена и использована. Необходимо прислушиваться к своему телу, как бы наивно и высокопарно это ни звучало.
Из кухни стало поступать потрясающее количество новых блюд – супов, тушений, закусок, приправ, – и каждое из них было сочнее, душистее и экзотичнее, чем предыдущее. У Ларри начались нелады с желудком. Презирая простейшее лекарство – есть поменьше, – он запасся огромной банкой соды и торжественно принимал определенную дозу всякий раз после еды.
– Зачем столько есть, милый, если это тебе вредит? – спросила мама.
– Если бы я ел меньше, это было бы неуважением к твоему кулинарному искусству, – ответил Ларри елейным голосом.
– Ты ужасно толстеешь, – заявила Марго. – Это тебе не на пользу.
– Ерунда! – с беспокойством произнёс Ларри. – Я вовсе не толстею. Мама, скажи?
– Пожалуй, ты прибавил немного в весе, – решила мама, окидывая его критическим взглядом.
– А все по твоей вине, – необдуманно сказал Ларри. – Без конца соблазняешь меня этими ароматными блюдами. Дело дойдет до язвы. Надо переходить на диету. Марго, ты можешь предложить мне хорошую диету?
– Конечно, – сказала Марго, с восторгом обращаясь к своей излюбленной теме. – Попробуй диету из апельсинового сока и салата. Это очень полезно. А можешь сесть на молоко и сырые овощи. Тоже очень полезная диета, но отнимает много времени. Есть ещё диета из варёной рыбы и чёрного хлеба. Только я пока не знаю, что это такое, я её ещё не пробовала.
– Бог мой! – воскликнул совершенно потрясённый Ларри. – И это называется диетой?
– Да, – серьезно ответила Марго. – И все они очень полезны.
– Ну нет! – твердо сказал Ларри. – Не стану я этого делать. Я не какое-нибудь копытное, чтобы мерами изгрызать сырые фрукты и овощи. Вы все должны примириться с тем, что я уйду от вас в молодые годы, погибнув от ожирения сердца.
Джеральд Даррелл. «Моя семья и другие звери»
Две работы поджелудочной
Поджелудочная железа весит примерно 100 г, лежит ниже и позади желудка, состоит, как экзотическая рыба, из головки, тела и хвоста. По своей структуре она похожа на слюнные железы, вот почему её так любит вирус паротита (свинки). В поджелудочной железе как бы смешаны два разных органа, состоящие из разных клеток с разными функциями. Одну функцию мы уже знаем – это синтез и выделение пищеварительных ферментов (рис 1.5).
Рис. 1.5. Экзокринные клетки поджелудочной железы
Экзокринные клетки («экзо» – вне, снаружи) производят ферменты, которые по системе каналов поступают в главный проток поджелудочной железы. Он сливается с общим печёночным протоком, который несет желчь, и единым протоком они впадают в двенадцатиперстную кишку. Чтобы мощные ферменты, которые переваривают белки, не разрушали саму железу, они вырабатываются в неактивном виде, доходят до кишечника и только там начинают работать.
При травме, токсическом или вирусном поражении поджелудочной железы, при закупорке протока (например, желчным камнем) накапливается много панкреатического сока. Ферменты становятся активными, потому что блокируется их ингибитор. Они начинают переваривать ткани железы, вызывая воспаление. Это состояние называется острым панкреатитом.
Вторая часть поджелудочной железы – эндокринная («эндо» – внутри). Она состоит из скоплений клеток (эти структуры называются островками Лангерганса), которые разбросаны по всей железе (рис. 1.6). Разные виды этих клеток производят гормоны, регулирующие количество глюкозы в крови. Это инсулин и глюкагон, белковые гормоны с противоположным действием, которые не нуждаются в протоках, а непосредственно поступают в кровь. Уровень глюкозы в крови очень важен для поддержания постоянства внутренней среды и нормальной работы мозга, для которого глюкоза является основным источником энергии.
Рис. 1.6. Эндокринные клетки в островках Лангерганса
Инсулин и глюкагон
Если бы поджелудочная железа не умела регулировать количество сахара в крови, мы бы чувствовали то дикую слабость, желание прилечь и полную невозможность сосредоточиться, когда уровень глюкозы низкий; то огромную жажду, усталость и ступор, когда глюкоза в крови взмывала бы под облака. Чтобы этого не происходило, лишняя глюкоза удаляется из крови и запасается. Если же её уровень падает, она поступает в кровь из депо или синтезируется из других молекул. Не большой брат, а поджелудочная железа, которая вырабатывает инсулин и глюкагон, следит за вами.
В этой паре гормонов инсулин отвечает за утилизацию сахара. Для того чтобы клетка получила глюкозу, ей нужен посредник – инсулин. Он соединяется с клеточными рецепторами, и в клетку поступает глюкоза – основной источник энергии. Когда я объясняю это детям, то говорю, что глюкоза – это пассажир, инсулин – машина, а клетка – гараж. Мозг питается напрямую, печень может самостоятельно запасать глюкозу. Все остальные органы и ткани снабжаются благодаря инсулину. Это уникальный гормон, потому что он в одиночку, без дублеров доставляет глюкозу в клетки. Инсулин не только регулирует обмен углеводов, но и влияет на все остальные метаболические процессы, например увеличивает синтез белка.
После еды уровень сахара в крови возрастает, глюкоза активно используется работающими клетками, а её избыток забирают мышцы и печень и запасают в виде сложного углевода – гликогена. Эти запасы равны примерно суточному бюджету калорий, они обеспечивают стабильный уровень глюкозы между приёмами пищи и энергию для работающих мышц. Если мы не тратим энергию или едим больше, чем нам нужно, глюкоза продолжает прибывать, и её надо куда-то деть. Под влиянием инсулина печень преобразует глюкозу в жирные кислоты, затем они отправляются в жировую ткань, там превращаются в триглицериды и запасаются. Запасы жира, в отличие от гликогена, могут расти неограниченно, при этом увеличивается объём и количество жировых клеток. У нас всего два варианта – либо мы тратим энергию, либо она запасается.
Поджелудочная железа отслеживает уровень сахара в крови, посредством инсулина она его уменьшает, если он повышен, а с помощью глюкагона увеличивает, если глюкозы в крови стало мало. Так реализуется биологическая обратная связь, где уровень сахара, выделение гормонов и работа поджелудочной железы взаимно обусловлены.
Глюкагон во всём противоположен инсулину: когда концентрация сахара в крови падает, он заставляет печень расщеплять гликоген, глюкоза поступает в кровь и направляется к работающим клеткам. Если этой глюкозы недостаточно, начинается её синтез из других веществ. Есть и другие гормоны (например, адреналин), которые увеличивают содержание сахара в крови.
Pancreas – поджелудочная железа по-гречески. Отсюда и «панкреатический» – относящийся к поджелудочной железе, и «панкреатит» – воспаление поджелудочной железы.
При травме, токсическом или вирусном поражении поджелудочной железы, при закупорке её протока (например, желчным камнем) накапливается много панкреатического сока. Ферменты становятся активными, потому что блокируется их ингибитор – вещество, замедляющее или предотвращающее химическую реакцию. Протеолитические (расщепляющие белки) ферменты могут переваривать ткани железы. Это состояние называется острым панкреатитом.
Инсулин и глюкагон – гормоны поджелудочной железы с противоположным действием, они регулируют обмен углеводов. Не следует путать гормон глюкагон со сложным углеводом гликогеном.
Инсулин – единственный гормон, который обеспечивает доставку глюкозы в клетки. Если инсулина нет или недостаточно, глюкоза не может попасть в большинство клеток, и у человека развивается сахарный диабет.
1.6. Желчный пузырь: время собирать камни
А я маленький такой
На фоне коллег по пищеварительной системе желчный пузырь и правда выглядит несолидно: весит всего 50–60 г и занят тем, что запасает желчь, около литра которой вырабатывает за сутки печень. Желчь эмульгирует жиры, облегчая их переваривание ферментами, и затем транспортирует жиры в клетки кишечника. Всё это делают желчные кислоты, которые получаются из холестерина. 50 % холестерина синтезируется в печени, 25 % – в кишечнике, остальной мы получаем с пищей животного происхождения. Кроме желчных кислот, из холестерина строятся кортикостероидные и половые гормоны и витамин D.
Желчь состоит из солей желчных кислот, холестерина, билирубина (конечного продукта разрушения гемоглобина) и воды.
В желчном пузыре лишняя вода всасывается. Пузырь маленький, поэтому желчь хранится в сильно концентрированном виде: её объем может уменьшаться в двадцать раз. Если нарушаются нормальные соотношения между компонентами желчи, в желчном пузыре могут образовываться камни.
Функциональные расстройства желчного пузыря, которые раньше назывались дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП), связаны с работой системы желчных протоков и их клапанов. Желчь по печеночному протоку поступает из печени, затем он соединяется с пузырным протоком и образует общий печёночный проток, который несёт желчь в двенадцатиперстную кишку. Там, где от желчного пузыря отходит пузырный проток, находится клапан, который регулирует отток желчи. Самый же главный клапан (сфинктер Одди) находится в месте впадения объединённого протока поджелудочной железы и общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Когда богатая жиром пища поступает из желудка в верхние отделы кишки, должна выделиться в нужном количестве желчь.
Если клапаны не вовремя открываются или закрываются, нарушен тонус желчевыводящих путей, желчь поступает в недостаточном или избыточном количестве, раньше или позже, чем нужно, то развиваются функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди. Не слишком приятные ощущения после злоупотребления жирным или переедания при этих расстройствах корректируются рациональной диетой, достаточным количеством движения и умением справляться со стрессами. Особенно важно это для тех детей и взрослых, чьи кровные родственники страдают болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Время собирать камни
В англо-американской традиции вероятность желчных камней при болях в животе определяется правилом пяти f: female, fair, fat, fertile and forty. То есть если вы женщина европеоидной расы с избыточным весом, старше сорока, но ещё не в климаксе и жалуетесь на боли в животе по типу колики, врачи в первую очередь будут думать о желчнокаменной болезни. Коллеги из Королевского хирургического колледжа Ирландии обследовали 398 пациентов и нашли, что работают четыре правила из пяти, но возраст (forty – 40 лет) они рекомендуют заменить на наследственную предрасположенность (familial).
Если вы юный стройный мужчина, не спешите радоваться и бежать за пивом и копченой колбасой. Для образования камней значимы и другие вещи. Резкое изменение питания и снижение веса могут быть провоцирующими факторами, поскольку увеличивается выделение холестерина в желчь и снижается сократительная способность желчного пузыря. Еда, которая содержит много жира, но мало пищевых волокон (от фастфуда до диет Дюкана с Аткинсом), тоже помогает образованию камней. Имеют значение повышенное содержание жиров в крови или их дисбаланс, запоры, а также описанные выше сбои в работе желчного пузыря и сфинктера Одди.
Нарушение работы желчевыделительной системы проявляется тошнотой, рвотой, горечью во рту, болями справа под ребрами после жирного и острого, после приема алкоголя, иногда после физической нагрузки. Эти симптомы, даже эпизодические, – повод для обращения к врачу. Жить, конечно, можно и без желчного пузыря, поскольку он только запасает желчь, а синтезирует её печень. Правда, никто не гарантирует, что эта жизнь будет прежней, поэтому людям с наследственным риском желчнокаменной болезни стоит время от времени проверять, в каком состоянии их желчный пузырь.
Можно определить, что с ним что-то не так, не дожидаясь образования камней. Густая неоднородная желчь, осадок, кристаллы видны опытному врачу УЗИ на начальной, так называемой предкаменной, стадии болезни. Образующиеся камни могут быть холестериновыми (80–90 %) и пигментными, состоящими из билирубина и других компонентов желчи. Для холестериновых камней при соблюдении ряда условий возможно консервативное лечение – литолитическая терапия. При этом регулярно и достаточно долго (от полугода до двух лет) внутрь принимаются препараты, растворяющие камни.
Терапия возможна, если желчные камни чисто холестериновые, их диаметр не более 15–20 мм, желчный пузырь нормально работает и заполнен камнями не больше чем на половину объема. Желчный проток должен быть проходим, не должно быть других осложнений. Как это ни печально, для 250–300 тысяч человек в нашей стране каждый год единственным вариантом медицинской помощи будет удаление желчного пузыря. Это позволяет избежать осложнений, но проблему не решает. На любом этапе желчнокаменной болезни главным лечением будет разумная индивидуальная диета, к разработке которой лучше привлечь специалиста по питанию.
Желчный пузырь – дополнение к печени, в котором в концентрированном виде запасается желчь.
Желчь – содержащая холестерин и его метаболиты жидкость, которую производит печень и запасает желчный пузырь. Выделяется по мере необходимости в двенадцатиперстную кишку, где эмульгирует жиры.
Функциональные расстройства желчного пузыря связаны с нарушением работы не только его самого, но ещё желчных протоков и их клапанов.
Желчнокаменная болезньимеет множество причин и проходит ряд стадий, при которых нарушается обмен холестерина и/или билирубина, что в итоге приводит к образованию камней.
1.7. Печень, мон амур
Фабрика и склад
Печень – это полтора килограмма уникальной многозадачности, жизнь без неё невозможна, потому что она выполняет несколько сотен разных функций. В печени синтезируется желчь, которая запасается в желчном пузыре или поступает в двенадцатиперстную кишку. Что происходит дальше, мы уже знаем, поэтому давайте поговорим об остальных заботах печени.
Гепатоциты – печёночные клетки – это маленькие фабрики. Те базовые молекулы питательных веществ, которые мы получили в ходе пищеварения, она использует для построения наших собственных молекул. Печень производит белки и превращает друг в друга аминокислоты, она синтезирует разнообразные жиры (если нужно, из белков и углеводов) и окисляет их, когда нам необходима энергия. Печень много занимается углеводами. Она запасает их в виде гликогена – это поддерживает постоянное количество глюкозы в крови между приёмами пищи. Если гликоген на исходе, она может смастерить глюкозу из других молекул. Она создаёт факторы свертывания крови, поэтому нас не везут в больницу с кровопотерей от каждой царапины.
Печень – вроде завхоза: если вдруг чего не хватает, она сделает из подручных средств; если что в избытке – запасёт на чёрный день. Склад нужного для жизни – это витамины A, D и B
; последнего может быть столько, что хватит на 1–3 года. Печень запасает железо и, если его не хватает в еде, приходит на помощь, выделяя железо для синтеза гемоглобина.
Реальный детокс
С помощью специальных иммунных клеток печень очищает кровь от бактерий и чужеродных веществ. Она превращает ядовитый аммиак, образующийся в ходе метаболических реакций и поступающий в кровь, в мочевину, которая в итоге выводится с мочой.
Печень обезвреживает яды – не только те, что образуются в организме, но и поступающие извне, например алкоголь. Это происходит в ходе реакций окисления, восстановления, а также в результате присоединения дополнительных химических групп и молекул. Печень участвует в метаболизме лекарств, именно поэтому приём многих препаратов несовместим с алкоголем, о чём обязательно предупреждает инструкция. Некоторые лекарства в сочетании с алкоголем могут повредить клетки печени – гепатоциты, снижается биодоступность препаратов, а следовательно, и эффективность лечения. Печень инактивирует и выводит с желчью многие продукты жизнедеятельности. Инсулин, гормон щитовидной железы тироксин, стероидные гормоны трансформируются или разрушаются в печени, значит, она влияет и на гормональный обмен.
Надеюсь, я вас убедила, что печень заслуживает уважения, внимания и заботы. Хотя этот орган обладает уникальной способностью к регенерации, в случае вирусных инфекций (вирусные гепатиты B и C) и токсических поражений печёночные клетки замещает соединительная ткань, поэтому их функции не восстанавливаются. Профилактикой этих печальных состояний будет вакцинация от гепатита B, разумное питание, умеренность в приеме алкоголя и самолечении.
Вакцинация от вирусного гепатита B проводится с начала восьмидесятых годов прошлого века у детей и взрослых по всему миру. Она входит в национальный календарь прививок в России. Смысл её не только в том, чтобы избежать тяжелого заболевания, но и его осложнений – цирроза и рака печени. Препараты, которые широко применяются в нашей стране профилактически в качестве гепатопротекторов (защитников печени), в подавляющем большинстве не имеют ни убедительных исследований эффективности, ни международной регистрации, поэтому в цивилизованной медицине не используются.
Шарлатанский детокс
На понятии дезинтоксикации, то есть обезвреживания и выведения всяких бяк, паразитируют коммерческие детокс-диеты. С физиологической точки зрения для нейтрализации ядов, которые образуются в ходе клеточных реакций, у нас есть печень, а для их выведения – ещё и кишечник, почки, кожа и лёгкие. Ни сок из проростков, ни чай из трав не заставят печень лучше работать, у здорового человека она и так прекрасно справляется (рис. 1.7). Предложение очистить печень или кишечник от токсинов звучит абсолютной бессмыслицей: это происходит каждую минуту без нашего сознательного участия. Если с печенью или почками что-то не так, последствия будут значительно серьезнее, чем плохой цвет лица, тусклые волосы и сонливость. Почечная или печёночная недостаточность – это путь на «Скорой» в отделение интенсивной терапии или диализный центр.
Никакой добросовестный и компетентный врач не может рекомендовать детокс-диеты. Не существует ни одного клинического исследования, которое подтвердило бы заявления о том, что эти диеты снижают вес, каким-то образом ликвидируют токсины и способствуют общему оздоровлению. Всё это – не более чем слова. В Journal of Human Nutrition and Dietetics за декабрь 2015 года учёные из Британской ассоциации диетологов сделали обзор исследований коммерческих детокс-диет: некорректные методики, малые выборки ничего не доказывают. Одна из крупнейших британских газет «Гардиан» пишет, что обращения научного сообщества к производителям детокс-продуктов, чтобы они объяснили механизм их действия, назвали и предъявили «шлаки», не дали никакого результата.
Увлечения экстремальными формами детокса вроде массивных промываний толстой кишки не только не приносят пользу, но потенциально опасны. При этом может нарушаться нормальная жизнь в микробном сообществе кишки, вымываются минералы, можно загрязнить кишку болезнетворными микробами и повредить её во время процедуры.
