Считается, что в США ежегодно умирают до 98 000 пациентов из-за ошибок врачей.
Но так ли это?
Вторым упущенным нюансом был вопрос возможности предотвратить ошибки. В исходных работах не ставилась задача определить, какой процент ошибок можно предотвратить, – изучались медицинские осложнения и случаи врачебной халатности. Когда же исследователи захотели получить эту информацию позже, то в их распоряжении для анализа оказались лишь краткие описания истории болезни пациентов, а не исходные медицинские карты. Многие детали были утеряны, а сами ученые не смогли прийти к единодушному мнению по поводу того, какие ошибки следует считать предотвратимыми.
Более того, предотвратимые ошибки и предотвратимые смерти – это две совершенно разные вещи. Так, например, пациенту, умирающему от терминальной стадии заболевания печени, могли дать неверную дозу антибиотика. Таким образом, этот пациент столкнулся как с предотвратимой ошибкой, так и со смертью, однако эти две вещи не обязательно связаны между собой. Введение нужной дозы антибиотика – то есть предотвращение ошибки – не спасло бы пациента от смерти в связи с болезнью печени. Для того чтобы определить, действительно ли допущенный промах привел к смерти, требуется сложнейший анализ. Получается, что 98 000 умерших пациентов могли столкнуться с ошибками в процессе лечения, однако была ли их смерть вызвана этими оплошностями? Доклад «Людям свойственно ошибаться» не давал ответа на этот вопрос, а СМИ подобные детали волновали мало. Мимо таких сочных заголовков сложно было пройти.
Скорее всего, на американскую землю в результате наших злодеяний ежедневно не обрушивается по «Боингу-747» с пациентами. Предположительно, число жертв наших ошибок куда скромнее. Вместе с тем оно не равно нулю. Даже если вместо 98 000 на деле в результате врачебных ошибок ежегодно гибнет 50 000, 20 000 или 5000 пациентов, этот показатель все равно слишком большой. Кроме того, жертвы врачебных ошибок – это лишь крошечная часть всех пациентов, которые страдают от наших промахов. Что насчет тех, которые в результате ошибки пережили кровотечение, острую почечную недостаточность или тромбоз? Им был причинен серьезный вред, даже если он и не привел к смерти. Ко всему прочему, теперь мы начинаем причислять к ошибкам также неправильные диагнозы и задержку с их постановкой, тем самым расширяя территорию «предотвратимого вреда».
Таким образом, хотя доклад «Людям свойственно ошибаться», может, и не был полностью точным – а СМИ определенно лишили его всякого намека на объективный анализ, – ему удалось сосредоточить внимание как медицинских кругов, так и общественности на проблеме безопасности пациентов. Кроме того, он запустил процесс выдачи грантов, позволив исследователям заняться изучением врачебных ошибок с той же тщательностью, с которой мы исследуем другие болезни, приносящие людям вред. Наверное, от оригинала доклада «Людям свойственно ошибаться» вы не испытаете тех же чувств, что от оригинала «Белого альбома»[8 - The Beatles (также известен как White Album; с англ. – «Белый альбом») – десятый студийный альбом The Beatles и единственный двойной релиз группы. Альбом, выпущенный в 1968 году, более известен как «Белый альбом» из-за своей белой обложки, на которой нет ничего, кроме названия группы (на ранних изданиях фигурирует еще серийный номер), и которая была разработана художником Ричардом Гамильтоном в качестве антитезы пестрому изображению на обложке предыдущей пластинки.]The Beatles, однако он в итоге сыграл важную роль, положив начало движению за безопасность пациентов.
Порой к врачебным ошибкам относят даже задержку с постановкой диагноза.
В медицине нам часто говорят брать пример с авиационной промышленности. Учитывая ситуацию с современными авиакомпаниями, уверена, не я одна надеюсь, что мы не станем брать плату за дополнительное место для ног или багаж, однако нам определенно есть чему поучиться у наших летающих коллег. В авиации все начиналось прямо как в медицине: это была открытая лаборатория для людей с ярко выраженным индивидуализмом, в данном случае – авантюристов, решивших бросить вызов гравитации. Между тем переломный момент пришелся на 1935 год. Тогда в историю вошел бомбардировщик «B-17», прозванный «летающей крепостью». Это был самый продвинутый самолет своего времени, разработанный для сохранения лидерства американской армии на мировой арене. Он был больше и быстрее всех предшественников, а более сложной системы управления кабина пилота в жизни не видела. В первый же полет, однако, самолет взорвался уже через 30 секунд после того, как оторвался от земли. Позже было установлено, что пилот забыл снять блокировку с подвижных закрылков – так называемых плоскостей управления.
Будь это медицинский случай, пилот стоял бы на собрании по заболеваемости и смертности, стыдливо рассказывая, как забыл разблокировать плоскости управления. Старшие врачи в очках для чтения в первом ряду стали бы, активно жестикулируя, с умным видом рассказывать о том, как зафиксированные плоскости управления не дают пилоту регулировать тангаж самолета. Он в таком случае движется строго под определенным углом, и пилот не в состоянии как-либо его скорректировать. Это аналогично езде на машине с зафиксированными в одном направлении колесами, которые нельзя повернуть.
Выступающий пилот молча слушал бы, пока объясняется вся патофизиология проблемы и излагается неотвратимый путь к случившейся катастрофе. Его публичное бичевание происходило бы без единого слова порицания. Половина присутствующих думала бы: «Что за идиот», в то время как вторая перебирала бы четки с мыслью «Слава богу, что в кабине был не я».
Этого, однако, не произошло, причем не только потому, что пилот, к несчастью, погиб при взрыве. Хотя человеческая ошибка и была признана непосредственной причиной аварии, она не объяснялась недостаточной квалификацией пилота (будучи руководителем летных испытаний для всей армии США, он обладал наибольшим опытом). Скорее диагноз «человеческая ошибка» приписывался системе, в которой было так много подвижных деталей, что кто-то один попросту не успевал держать все под контролем. Этот инновационный самолет был напичкан таким количеством продвинутого оборудования, что пилот не успевал за всем следить. За 60 лет до доклада «Людям свойственно ошибаться» в авиационной промышленности наступил переломный момент, и если раньше причинами ошибок считались люди, то теперь акцент делался на системах, которые создали такую возможность.
На основе этого опыта был разработан чек-лист. За десятилетия он изменился до неузнаваемости, однако сам ритуал проверки остался неизменным. С этим техническим подходом к полету профессия пилота отчасти лишилась своего загадочного обаяния. С другой стороны, более строгий подход повысил безопасность полетов. С бомбардировщиком «В-17», например, подобное больше никогда не случалось. В целом наблюдается неуклонное снижение числа авиакатастроф и смертей пассажиров.
Идея о введении чек-листа в медицину периодически всплывала в разных научных кругах. Она никогда не получала особого продвижения, так как здравоохранение считалось куда сложнее авиации. Врачей оскорбляла одна только мысль о введении такого метода – они не были техниками, как пилоты! Никому не было под силу загнать в рамки чек-листа магию науки, искусства, интуиции и врачебного такта, которой владели великие медики.
Лишь в 2001 году, сразу после выхода отчета Института медицины, чек-листы начали оказывать на здравоохранение сколько-нибудь заметное влияние. Главным образом потому, что автор – Питер Проновост – не стал пытаться загнать в свой чек-лист всю запутанную магию медицины. Он решил взяться за конкретную задачу – установку центральных венозных катетеров, – чтобы устранить конкретный неблагоприятный исход – спровоцированное процедурой развитие инфекции.
Венозные катетеры всегда большого диаметра и устанавливаются в крупные вены – яремную, подключичную, бедренную, когда требуется огромное количество физраствора и лекарств либо попросту из-за того, что после долгого пребывания в больнице доступных мелких вен у пациента не осталось. Нуждающиеся в венозных катетерах, как правило, тяжело больны и зачастую лежат в палате интенсивной терапии. И когда эти приспособления инфицируются, бактерии могут стремительно захватить организм пациентов с уже подорванным здоровьем (в последующих главах вы узнаете историю одного такого больного по имени Джей). В палатах интенсивной терапии больницы Джонса Хопкинса, где в то время работал Проновост, у 11 % всех пациентов с венозными катетерами развивалась инфекция.
Предложенный Проновостом чек-лист казался весьма нелепым – наденьте стерильную одежду, вымойте руки, протрите антисептиком кожу пациента, накройте его стерильной простыней, а по завершении наложите стерильную повязку. Это было сродни перечислению всех шагов для чистки зубов. Все прекрасно знают, как чистить зубы – мы делаем это автоматически, – так что какой может быть толк от подобного чек-листа?
Эксперимент, проведенный Проновостом в палатах интенсивной терапии, стал легендарным, так как в больнице, где работал ученый, уровень инфекций из-за венозных катетеров упал практически до нуля
. А когда его чек-лист опробовали почти в сотне палат интенсивной терапии в 70 разных больницах Мичигана, за три месяца уровень инфекций также упал практически до нуля [10]. Это был просто невероятный результат.
Похожий чек-лист для операционной был разработан международной группой, которая включала коллегу Проновоста Мартина Макари (он был одним из авторов той самой статьи в «Британском медицинском журнале», в которой утверждалось, будто врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в США) и Атула Гаванде, хирурга и автора медицинских книг из Бостона. Этот чек-лист состоял из 19 пунктов, включая такие простые, как представление каждого члена хирургической бригады по имени и должности. Здесь были вполне ожидаемые пункты: подтверждение имени, фамилии пациента, типа проводимой операции, имеющихся аллергий; проверка наличия физраствора и крови для переливания; пересчет всех инструментов и губок до и после операции. Другие были менее очевидными, такие как перечисление всех возможных осложнений до начала операции. Этот метод был опробован в восьми больницах по всему миру, от Лондона и Сиэтла до Танзании и Индии. Уровень осложнений снизился с 11 % до 7 %, а смертность упала с 1,5 % до 0,8 %
.
Медсестры играют очень важную роль в выздоровлении пациентов, ведь именно они находятся с ними больше всего.
Новостные СМИ активно рассказывали об этих новых чек-листах – простой, не требующей специального оборудования меры, способной предотвращать все эти ежедневные «авиакатастрофы» с пациентами, – и вскоре они стали восприниматься как ответ на любую проблему с безопасностью больных. В конце концов, в авиации, судя по всему, такие методы все проблемы решили. С точки зрения администрации, контрольные списки были идеальным решением: эта мера не требовала больших расходов, была совершенно однозначной и легкореализуемой. Все, что требовалось от руководства, – это раздать сотрудникам листки бумаги. Больницы принялись использовать чек-листы для всего подряд, начиная от профилактики тромбов и лечения инсультов и заканчивая обсуждением отказа пациента от проведения реанимации и диагностики смерти мозга. Вам вряд ли бы удалось купить что-нибудь для перекуса в больничном торговом автомате, не столкнувшись с очередным чек-листом. И если они так понравились администраторам, то вы можете себе представить, как их должны были полюбить госслужащие.
В 2010 году министерство здравоохранения провинции Онтарио обязало все местные больницы использовать хирургический чек-лист. В конце концов, если даже в Танзании это удалось не хуже, чем в Лондоне, то с исполнительными канадцами вообще не должно было возникнуть никаких проблем. Исследователи собрали данные до и после внедрения чек-листа практически по каждой больнице провинции, готовясь продемонстрировать всему миру, как можно улучшить здравоохранение в больших масштабах.
Однако результаты не совсем оправдали ожидания. Несмотря на то что чек-лист использовался в 92–98 % случаев, не было ни намека на какие-либо улучшения. Уровень смертности остался прежним. Количество осложнений не изменилось. Как бы исследователи ни перекраивали данные, группируя их по возрасту, полу, типу операции, остроте зрения, типу больницы, ни в одной из групп после введения чек-листа не было замечено никаких улучшений
. Как такое могло случиться? Как мог метод, одинаково хорошо зарекомендовавший себя как в переполненных благотворительных больницах Нью-Дели, так и в университетских клиниках Сиэтла, ровным счетом ничего не изменить в Онтарио, где на него возлагались такие надежды? Ответ кроется в том простом факте, что мы, люди, обожаем простые решения (такие, как чек-листы), однако куда меньше заинтересованы в скрупулезном процессе их реализации на практике. Питер Проновост первым бы вам объяснил, что инфекции, связанные с венозными катетерами, были искоренены не его листками бумаги с пятью окошками для галочек. Для избавления от них потребовалось радикальное изменение самого больничного уклада, что является трудоемким, утомительным и никому не интересным процессом, который к тому же приветствуется далеко не всеми в медицинских кругах.
Проблема иерархии в больницах настолько серьезна, что из-за боязни медсестер перечить старшему персоналу могут даже погибнуть пациенты.
Первое, что пришлось сделать Проновосту для начала проекта, – это убедить коллег, что инфекции, вызванные венозными катетерами, можно предотвратить. Сейчас это может показаться до смешного очевидным, однако тогда большинство медиков были убеждены, что они неизбежно разовьются у определенного процента пациентов. Они воспринимались как побочные эффекты лекарств – неудачный результат, с которым сталкиваются некоторые больные, и нужно лишь сделать так, чтобы потенциальная польза перевешивала возможный вред. Чтобы инфекции, вызванные венозными катетерами, стали считаться предотвратимыми, требовалась серьезная перестройка общепринятого мышления.
Затем ученому пришлось убедить людей скрупулезно измерять уровень инфекций. Вы могли бы подумать, что это тоже пустяк, однако в большинстве больниц врачи не имеют ни малейшего понятия о масштабах (или распространенности) проблемы.
Наконец, требовалось изменить модель общения, что, пожалуй, было самой важной частью всего процесса. В чек-листах не было никакой новой информации. Каждый врач прекрасно знает, что перед установкой катетера в центральную вену необходимо вымыть руки. Хирург прекрасно понимает, что пакеты с физраствором следует подготовить до начала операции. Дело было в том, что теперь, когда все эти этапы были явно обозначены в чек-листе, члены хирургической бригады были вынуждены проговаривать это вслух. Труднее всего при этом было наделить правом голоса медсестер – что, пожалуй, в конечном счете и стало секретным ингредиентом составленного Проновостом плана, обеспечившим его эффективность.
Однажды хирург случайно уколол мне палец иглой во время операции в разгар эпидемии СПИДа. Я так и не смогла ничего сказать ему, а палец остался погруженным в кровь пациента.
Это был культурный сдвиг эпических масштабов. Не то чтобы медсестры были послушными овцами, как в 1950-х годах, боясь лишний раз о чем-либо пикнуть. Просто, когда каждый день принимаются тысячи маленьких решений и происходят миллионы микровзаимодействий, приходится хорошенько взвешивать, какой именно вопрос стоит того, чтобы спутать все карты врачам. Многие врачи плохо реагировали на упреки младшего медперсонала по поводу, казалось бы, таких мелочей, как мытье рук. Вместе с тем именно медсестры лучше всех видели, что происходило на местах, и были ключом к улучшению существующей ситуации.
Вместе с тем было недостаточно просто сказать медсестрам, что у них есть право сделать замечание, если врач не выполнит все пять пунктов чек-листа. Самым важным шагом было добиться поддержки больничной администрации. Медсестрам дали возможность требовать строгого соблюдения установленных процедур, и совет директоров обещал их поддерживать. В ходе первого эксперимента в собственной больнице Проновост сказал медсестрам, что они могут вызвать его днем и ночью и он лично за них заступится.
В интервью «Нью-Йорк Таймс» ученый заметил, что «во всех больницах… пациенты умирают из-за существующей иерархии»
. Любому работнику системы здравоохранения следует хорошенько задуматься над этими отрезвляющими словами. Открыть рот не решаются не только медсестры. Родственники пациентов, студенты-медики, администраторы, помощники медсестры – все те, кто занимает низшие ступени больничной иерархии и зачастую не осмеливается возражать старшим врачам. Когда же дело касается предотвращения ошибок, то именно эти люди зачастую и видят реальную картину происходящего. Сломать укоренившуюся иерархию – задача не из легких.
На третьем курсе мединститута я однажды ассистировала на ночной операции, когда хирург случайно уколол мне палец иглой (я придерживала не то печень, не то кишечник, чтобы освободить ему место для работы). Я посмотрела по сторонам – было неясно, видел ли это кто-либо еще из присутствовавших в операционной. Мне показалось, что случившееся заметила медсестра, однако я не была уверена. Как бы то ни было, никто ничего не сказал. Операция после этого тянулась еще долгие часы, и все это время я стояла в оцепенении, раздумывая о том, стоит ли мне что-то сказать и что именно. В итоге мне так и не удалось набраться храбрости: я была всего лишь студентом, и моим делом было молча выполнять указания хирурга. Всю оставшуюся операцию уколотый палец оставался погруженным в кровь пациента в самый разгар эпидемии СПИДа, а в последующие недели и месяцы я многократно сдавала анализы на ВИЧ и терзалась в ожидании результатов. Это может дать вам представление о том, как трудно бывает заговорить, когда система рассчитывает, что ты будешь держать рот на замке.
Люциан Лип, которого теперь частенько называют отцом движения за безопасность пациентов, написал содержательный комментарий, после того как проведенное в палатах интенсивной терапии провинции Онтарио исследование подпортило статистику только что появившимся чек-листам. «Прежде всего, – написал он, – необходимо понять, что изменение существующей практики – это не техническая проблема, которую можно решить проставлением галочек в чек-листе, а социальный вопрос человеческого поведения и взаимодействия»
. Когда упор делается на самом чек-листе – а не на людях, которые выполняют перечисленные в нем действия, – то желаемый результат не достигается. «Халтурят все», – написал Лип, в особенности когда чек-листы навязываются начальством, как это было в Онтарио. Частота использования этого метода (92–98 %), о которой сообщалось в исследовании, является симптомом халтуры, как мы бы сказали в медицине. Такой уровень исполнительности говорит лишь о том, что в 98 % случаев кто-то ставил в чек-листах галочки, и не более того.
Это подводит нас к реальной причине того, почему одни чек-листы работают, а другие – нет или, раз уж на то пошло, почему любое вмешательство – для предотвращения врачебных ошибок и заболеваемости, улучшения здоровья, повышения эффективности – дает или не дает желаемый результат. Все дело в том, как именно все это осуществляется на местах – то есть в том, что технократы называют реализацией. Это скучная сторона медицины, которая даже близко не производит такого же сильного впечатления, как революционные исследования или эффектные спасительные процедуры. Речь идет о совершенно неинтересной организационной работе, претворяющей в жизнь разработанное вмешательство. Как будут размещены необходимые материалы? Когда именно будет проводиться процедура? Выделят ли на нее дополнительное время? Кто будет контролировать ее выполнение? Объяснит ли кто-нибудь сотрудникам причины всех этих нововведений? Кому звонить в случае возникновения проблемы? Кто будет эти нововведения продвигать? Какие именно показатели следует измерять, чтобы определить эффективность новшеств? Кто-то будет собирать отзывы сотрудников? Кто-нибудь задумывался о возможных нежелательных последствиях? Кто-нибудь собирается приносить кофе?
Этот список длинный, и в нем невероятное множество деталей – да он сам по себе является чек-листом! Но если эти вопросы не решить, то внедрение этого или любого другого вмешательства попросту обречено на провал. Однажды в поликлинике, принимая первого пациента, я обратила внимание, что электронная медицинская карта (ЭМК) выглядит немного иначе. Судя по всему, только что был загружен ряд обновлений системы, и теперь куча мелочей была не на своих местах, сбивая меня с толку.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России врачи перешли на ЭМК сравнительно недавно, а положение об электронном документообороте и вовсе было принято в 2021 году.
Основная проблема этих систем заключается в необходимости дублирования электронной информации на бумажном носителе, то есть выполнения двойной работы. Также все МИС (медицинские информационные системы) должны интегрироваться с ЕГИСЗ (Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения), которая на данный момент является крайне сырой в техническом исполнении.
Так, мои пальцы уже запомнили, что испанский в графе «родной язык пациента» стоит под номером 41, так как это самый распространенный у нас второй язык. Так как я знала этот номер наизусть, мне не нужно было прокручивать каждый раз весь список – достаточно было его ввести. В этом перечне между тем по какой-то непонятной причине был добавлен еще один язык, и испанский переместился на сорок вторую позицию. Мои пальцы между тем по-прежнему машинально набирали «41», так что в тот день все мои пациенты говорили на исландском.
Мало того, внезапно появились три совершенно новых поля, которых прежде я никогда в медкарте не видела: латексная, пищевая и бытовая аллергия. У нас всегда было обязательно для заполнения поле «аллергии», куда можно было внести любой вид – например, на лекарства или продукты питания – или даже в свободной форме указать другие типы (несколько раз меня так и подмывало записать «аллергия на ЭМК», но я удержалась). Теперь же выскочили три новых обязательных поля, и каждое требовало внимания.
Дело тут не в том, что я думаю, будто латексная, пищевая или бытовая аллергия неважны, просто их внезапное появление сделало и без того непростой день просто невыносимым. Обычно я заполняю медкарту уже после ухода пациента, чтобы компьютер на приеме не оказывался в центре внимания. Теперь же меня будут встречать три новых поля, вынуждая ловить больных, прежде чем они зайдут в лифт, и выкрикивать что-то бессвязное о латексных перчатках, киви и кошачьей шерсти, и это прямо посреди дня, когда все вдруг заговорили на исландском.
Я понимала, что все эти дополнительные поля в ЭМК были нововведением для предотвращения врачебных ошибок. Они были добавлены исключительно из-за заботы о пациентах, чтобы персонал не использовал латексные перчатки при наличии соответствующей аллергии или не дай бог не украсил коридоры ветками амброзии в сезон отпусков. Тем не менее сам подход приводил меня в ярость. В больнице уже использовали перчатки, не содержащие латекс, так что потенциальная польза от всех этих нововведений была крайне сомнительной. Вместе с тем на заполнение этих полей у меня уходило лишнее время, которое я могла бы потратить на вопросы о таких важных заболеваниях, как диабет и болезни сердца, которые действительно представляют угрозу безопасности пациентов.
Можете не сомневаться, что исполнительность по данному нововведению была стопроцентной – это были обязательные для заполнения поля, так что ни один врач не мог закрыть электронную медкарту пациента, оставив их пустыми. В каком-нибудь офисе менеджер среднего звена с гордостью отчитался начальнику, что медики «заполняют поля в 100 % случаев». Вопрос в том, действительно ли это нововведение повысило безопасность пациентов нашей больницы. Я в этом сильно сомневаюсь, так как практически все сдались и просто стали нажимать кнопку «нет» на вопрос о наличии аллергии на латекс (и точно так же халтурить с вопросами о пищевой и бытовой аллергии).
Даже в середине XIX века врачи далеко не всегда задумывались о гигиене.
Принятие родов после вскрытия трупа с немытыми руками было нормой.
На тот момент я восприняла этот случай лишь как очередное неудобство с ЭМК, а также еще один пример неуклюжего управления. Теперь же, изучив опыт работы с чек-листами, я понимаю, что проблема была в катастрофически неправильной реализации. Это была вполне похвальная мера по повышению безопасности пациентов, только вот внедрена она была совершенно бездумно. Никого из нас даже не удосужились предупредить о том, что нужно будет спрашивать у пациентов о наличии у них аллергии на латекс или что испаноговорящие больные начнут болтать на исландском. Никто не задумался о нежелательных последствиях перекраивания рабочего процесса, который был доведен до автоматизма у сотен врачей. Никто не предвидел того, сколько это будет занимать времени. Казалось, никто не удосужился оценить потенциальную пользу этого нововведения в больнице, где не использовались латексные перчатки (да, существуют еще и латексные катетеры, однако самым распространенным источником материала являются все-таки перчатки). Никто не поинтересовался, стоит ли овчинка выделки.
Этот подход к аллергиям наглядно демонстрирует, как чек-листы могут стать жертвами собственного успеха. Как только начинаешь проверять все подряд, они становятся бессмысленными. Одной из причин эффективности чек-листа по венозным катетерам и хирургического контрольного списка было то, что они оказались единственными в больнице. Когда же таких списков десятки, врачи и медсестры с ними попросту не справляются. Приходится проверять столько всяких мелочей, что на уход за пациентами не остается времени. Медперсонал просто ставит галочки во всех окошках подряд, чтобы поскорее с этим разделаться. Причем такое отношение трудно назвать целенаправленным обманом системы – это банальный механизм выживания.
Из этих первых попыток снизить количество врачебных ошибок и повысить безопасность пациентов можно извлечь ряд полезных уроков. Во-первых, необходимо воздействовать на всю систему в целом – полумеры далеко не уведут. Во-вторых, если настаивать на «стопроцентном соблюдении правил», то люди практически наверняка начнут обманывать, пускай и без злого умысла с их стороны. Самый же главный урок заключался в том, что если не делать акцент на человеческом поведении, на взаимодействии между нами, простыми смертными, на том, как устроена система, а также на крайне важной реализации принятых мер, то даже самые лучшие начинания обречены на провал. Разумеется, если бы хоть кто-то из нас читал книги по истории медицины, то мы бы уже давно это знали.
Летом 1846 года молодой венгерский врач по имени Игнац Земмельвейс был назначен на должность, аналогичную современному старшему ординатору, при акушерской службе в Венской больнице общего профиля. Там было два родильных отделения, которые, следуя медицинской традиции использовать практичную терминологию, назывались первым и вторым. Нищие жители Вены приходили туда рожать, так как медицинская помощь оказывалась бесплатно. Подвох заключался в том, что на этих пациентах под наблюдением старших врачей обучались практиканты. В первом отделении обучались студенты-медики, в то время как во втором – будущие акушеры.
Чтобы не мудрить с графиком работы, оба отделения чередовали приемные дни. Вместе с тем доктор Земмельвейс быстро смекнул, что пациенты отдавали куда большее предпочтение второму и готовы были практически на все, чтобы их положили именно туда, а не в первое. Все дело было в репутации, закрепившейся за первым отделением: считалось, что там рожениц ждет верная смерть.
Вместе с тем дурная слава была обусловлена не только слухами – статистические данные говорили сами за себя. В те времена в целом здоровые новоиспеченные матери в огромном количестве умирали от послеродового сепсиса (который также называли родильной горячкой). Уровень смертности в первом отделении при этом был намного выше, чем во втором, порой в целых десять раз. Пациентки умоляли, слезно упрашивали положить их во второе отделение. Рассказывали о женщинах, которые предпочитали рожать прямо на улице вместо того, чтобы рисковать жизнью в первом отделении.
Будучи старшим ординатором, Земмельвейс решил во что бы то ни стало выяснить причины столь огромной разницы в уровне смертности. Так как каждое отделение принимало пациентов через день, роженицы распределялись по ним случайным образом – во всяком случае, так должно было быть в теории. На практике между тем во втором отделении размещалось гораздо больше пациентов, так как женщины делали все возможное, чтобы попасть именно туда. При этом, даже несмотря на переполненные палаты, смертность там была все равно ниже. Земмельвейс проанализировал все мыслимые факторы, которые могли бы объяснить такой разрыв в показателях, включая распространение грудного вскармливания, вероисповедание, вентиляцию и погоду. В конце концов ему так и не удалось выявить между отделениями никаких различий, кроме того очевидного факта, что в одном работали студенты-медики, а в другом – акушеры.
Что же акушеры делали иначе, чем врачи? Как оказалось, ничего – во всяком случае, ничего, что было бы связано с уходом за пациентами в родильном отделении. Техника проведения родов была одинаковой. Различие же заключалось в том, что они делали перед тем, как прийти в родильное отделение. Студенты-медики по утрам проводили вскрытия, а акушеры – нет.
Решающим доводом для Земмельвейса стала трагическая смерть одного из его коллег. Этот врач заболел после того, как его случайно порезали скальпелем – не иначе как студент-медик – во время вскрытия, вскоре после чего умер. Ученый принял участие во вскрытии тела коллеги и отметил, что его патология была идентична той, что наблюдалась у женщин, умиравших от родильной горячки.
Хотя еще не была признана микробная теория болезней и Земмельвейсу неоткуда было знать, что всю грязную работу делали стрептококки, он пришел к выводу, что некие «трупные частицы» переносились на руках медиков из секционной в родильное отделение. В мае 1847 года он дал студентам указание перед входом в палату мыть руки карболовой кислотой (фенолом). Уровень смертности в первом отделении мгновенно упал до показателей второго.
В историю медицины этот случай вошел как одна из первых успешных мер по повышению безопасности пациентов. Земмельвейс измерил масштабы проблемы, внес изменения и оценил то, что получилось в результате. Его нововведение могло спасти немыслимое количество жизней. Вместе с тем эта история – урок о необходимости правильной реализации. Можно придумать лучшее на свете новшество по повышению безопасности пациентов – как это, пожалуй, было в случае с Земмельвейсом, – однако если его неправильно внедрить, то это будет гиблое дело.
Земмельвейс столкнулся с сопротивлением в медицинских кругах, что ждет, пожалуй, каждого, кто осмелится бросить вызов существующему порядку. Старшие венские врачи были возмущены тем, что этот венгерский переселенец – да еще и еврей – намекал на то, что их высокоценимая медицинская помощь на самом деле является причиной смерти пациентов. Устоявшийся менталитет изменить непросто, однако это необходимо, если хочешь сделать мир лучше. Приходится искать золотую середину между убеждением, побуждением к действиям, подбадриванием и наседанием. Земмельвейс явно не умел делать ничего из перечисленного.
Высшие медицинские круги в XIX веке – отдельный мир со своей иерархией и убеждениями. Было сложно убедить мэтров хирургии в том, что они убивают людей.
Во-первых, больше 10 лет он не публиковал полученные результаты, из-за чего другие врачи не могли ознакомиться с его данными. Ученый настаивал на том, чтобы ему поверили на слово, чем только еще больше всех раздражал. Судя по отзывам современников, Земмельвейс был резким и высокомерным. Критику он воспринимал близко к сердцу, отвечая на скептицизм коллег публичными издевками и оскорблениями. Так, одному врачу он написал: «Вы, господин профессор, были соучастником этого убийства»
.
Помимо язвительности Земмельвейса, была и другая, системная проблема: чтобы врачи могли мыть руки перед осмотром пациентов, повсюду нужно было поставить раковины. Больничные водопроводные системы пришлось бы полностью переделать, а это была задача не из легких. Ученый в итоге издал книгу о послеродовой горячке примерно через 15 лет после первого эксперимента. Медицинское сообщество, будучи все еще убежденным, что болезни вызывают витающие в воздухе вредные «миазмы», плохо встретило его труд и в конечном счете высмеяло и оставило без внимания Земмельвейса вместе с его идеями.
После этого психическое здоровье Земмельвейса резко ухудшилось. Толком неизвестно, страдал ли он болезнью Альцгеймера, биполярным расстройством или нейросифилисом[9 - Нейросифилис (от др. – греч. ?????? – «нерв» + лат. syphilis) – сифилитическое поражение головного или спинного мозга.], однако нет никаких сомнений, что его состояние усугубилось из-за сильнейшего стресса (и злоупотребления спиртным). Оставшиеся четыре года жизни он провел в озлобленных нападках на медицинские учреждения, посылая гневные и оскорбительные письма коллегам. В 1865 году его поместили в психиатрическую больницу, где он спустя две недели и встретил свою смерть.
Прискорбная ирония заключалась в том, что, хотя Земмельвейс и был болен при поступлении в лечебницу, его смерть практически наверняка была ускорена оказанной ему там медицинской помощью. После неудачной попытки побега он был жестоко избит охраной и помещен в смирительной рубашке в изолятор. Стандартное психиатрическое лечение того времени включало ледяные ванны, промывание кишечника, вызывание нарывов на коже и кровопускание. По некоторым сведениям, в результате побоев у него на ладони образовалась рана, которая в антисанитарных условиях лечебницы нагноилась и привела к гангрене. Скорее всего, ученый умер от сепсиса, погубившего столько рожениц в первом родильном отделении в Вене.
История Земмельвейса – это наглядный пример того, насколько важна грамотная реализация при заботе о безопасности пациентов. Вместе с тем из нее можно извлечь и другие уроки, в том числе то, как порой полезно бывает обращать внимание на то, чем занимаются медсестры. Пока в первом отделении радовались снижению смертности рожениц за счет подражания акушерам, Флоренс Найтингейл посещала больницы по всей Европе и писала гневные заметки о царящих в них (в основном ужасных) условиях. Она обратила внимание, что многие медицинские процедуры – включая применение мышьяка с ртутью и безудержное кровопускание – приносили больше вреда, чем пользы. Подобно Земмельвейсу, она быстро поняла, что врачи не хотят даже слышать о том, что их отточенные годами методы лечения могут быть ошибочны или вредны.
Во время Крымской войны Найтингейл работала в британском военном госпитали в регионе Османской империи под названием Скутари (совр. Шкодер) и была поражена его отвратительными условиями. От болезней погибало по меньшей мере в четыре раза больше солдат, чем на поле боя, – эта статистика стала известной лишь благодаря тому, что Найтингейл вела тщательный учет всех больных. Она установила строгие стандарты гигиены (включая мытье рук), ухода за ранами, приготовления пищи, использования медицинских принадлежностей и сортировки пациентов. За 1855 год смертность в госпитале резко упала с 33 до 2 %.
В книге 1863 года под названием «Заметки о больницах» она написала в довольно современном ироничном стиле: «Может показаться странным делать первостепенным требованием в больнице, что нельзя причинять больным вред. Тем не менее такой принцип должен быть сформулирован обязательно». Книга опередила доклад «Людям свойственно ошибаться» на 136 лет, однако доносила схожую идею. Оказываемая медицинская помощь на самом деле может представлять опасность для пациентов, и, чтобы улучшить всеобщее здоровье и безопасность, необходимо сосредоточиться на совершенствовании существующей системы. Найтингейл оказалась немного более предусмотрительной в реализации своего подхода, чем Земмельвейс: она лично доставила экземпляр своей книги королеве Виктории. Как вам подтвердит любой современный борец за безопасность пациентов, прямой контакт с высшим руководством всегда облегчает поставленную задачу.
Разумеется, профессиональное сообщество не собиралось так легко сдаваться. То, с чем столкнулась Найтингейл, как две капли воды напоминало опыт Питера Проновоста с инфекциями, вызванными венозными катетерами, полтора века спустя: в медицинских кругах отказывались признавать, что эти неблагоприятные результаты для пациентов были предотвратимы. Подобно тому как инфекции катетеров считались издержками профессии, смерти в военной больнице воспринимались как неотъемлемая составляющая войны. Найтингейл с гневным смирением отметила, что «разумные правила гигиены так и не получили широкого распространения», поскольку люди продолжили считать «инфекцию неизбежной причиной смерти»
. Сама мысль о том, что общепринятый уход за пациентами может причинить им вред, была для профессионального сообщества в 1850-х годах столь же пугающей, как и в начале 2000-х.
Кроме того, Найтингейл высказала – с таким же упорством – ту же идею, что пришлось отстаивать Проновосту: необходимо измерять результаты принимаемых мер, чтобы понять, удалось ли добиться прогресса, а также где и как именно он был достигнут. Военные чиновники были доведены до отчаяния настойчивыми требованиями Найтингейл по ведению учета, однако она не сдавалась. Многие считают ее человеком, заложившим основы современного инфекционного контроля.
Есть даже некая ирония в том, что все пять пунктов чек-листа Проновоста присутствуют в составленном Найтингейл плане по улучшению ухода за пациентами. Вместо слова «стерильный» она использовала «чистый», однако в остальном это, по сути, те же самые правила: вымыть руки, продезинфицировать кожу пациента, накрыть чистой тканью, персоналу носить чистую одежду, наложить на рану чистую повязку.
Начиная от тщательного ведения документации и скрупулезного соблюдения клинических методик и заканчивая акцентом на усовершенствование системы и реализации нововведений, неудивительно, что Проновост был так убежден в необходимости расширения прав и полномочий медсестер для повышения безопасности пациентов. Исследователь поведал мне, каким продвинутым считал себя в начале карьеры. «Я буду преследовать коллективные интересы и всегда спрашивать мнение медсестер», – пообещал он себе, похвалив медсестер за прогрессивные взгляды. В каком-то смысле он так и сделал, но было это скорее больше на словах: давая медсестрам право голоса, он особо не утруждался действительно их выслушивать. Все больше погружаясь в идеологию безопасности пациентов, он решил предложить медсестрам совершать обходы палат вместе с врачами, так как это подчеркнуло бы командную составляющую медицинской помощи. Только вот в палате интенсивной терапии дел было всегда хоть отбавляй, и, если к началу обхода медсестры оказывались заняты, он не видел смысла задерживаться и начинал без них.
«Теперь, – сообщил он мне, – если медсестры заняты, я и вовсе не провожу обход». Ученый осознал, что сотрудничество было не просто громким словом, а являлось на деле одним из самых важных столпов безопасности пациентов. Сотрудники различных специальностей и разного старшинства должны были иметь возможность работать сообща и открыто выражать свое мнение. Они должны были иметь право указывать на проблемы и ошибки, не боясь того, что их накажут или не воспримут всерьез. Если учреждение хочет по-настоящему признать связанные с медициной высокие риски и пойти по пути повышения безопасности пациентов, то необходимо создать условия, которые бы способствовали истинному сотрудничеству. Это требует выделения ресурсов: должно быть достаточно времени, пространства и персонала (перегруженные сотрудники, едва стоящие на ногах, вряд ли будут готовы к полноценной командной работе). Кроме того, начальство должно подавать пример, поощряя критику, борясь с поисками козлов отпущения и всячески давая понять, что иерархия и эго не правят бал.
Безопасность пациентов и предупреждение врачебных ошибок связаны с такими факторами, как взаимодействие и общение отдельных медицинских работников как между собой, так и с больными и их родными. Также значение имеют различные несовершенства современных систем здравоохранения, из-за которых ускользают от внимания те или иные мелочи. Человеческая психология играет столь же важную роль в успехе (или неудаче) медицинской помощи, как и самые передовые технологии. Кроме того, через истории Земмельвейса, Найтингейл и Проновоста нитью тянется одна и та же идея: нужно прислушиваться к медсестрам. В случае Джея это сыграло решающую роль.
2
Море неопределенности
Не каждому военно-морскому летчику хватит смелости попробовать покрутить обруч, однако Джей был не из робкого десятка. Стоя перед экраном телевизора с запущенной игрой с Wii Fit Hula-Hoop[10 - Wii Fit Hula-Hoop – виртуальный обруч на Nintendo Wii.] в одних семейниках, он вращал бедрами, словно исполняя танец живота, в подвале своего дома пятничным утром в конце мая. Будучи резервистом флота, летавшим на турбовинтовых самолетах E-2С «Хокай»[11 - Англ. Hawkeye – ястребиный глаз.], Джей каждые полгода должен был проходить изнурительную аттестацию по физической подготовке, так что всегда придумывал креативные способы оставаться в форме. Что может быть лучше теплым весенним утром, чем крутить обруч в одних трусах?
