Звучит музыка, группа хором поет, каждый держит шар в руках так, как описано выше. Внезапно музыка прерывается, и участники начинают передавать шары одним из описанных способов (психолог заранее предупреждает участников, что они должны делать, если прервется музыка). Затем психолог снова включает музыку, и все продолжают петь, держа шары в руках.
«Попробуй удержи». Дети разбиваются на пары, располагаются друг напротив друга на расстоянии примерно одной вытянутой руки и пытаются прижать два незаточенных карандаша подушечками указательных пальцев обеих рук. Задание: не выпуская карандашей, двигать руками вверх-вниз, вперед-назад.
После выполнения подготовительного задания группа встает в свободный круг так, чтобы расстояние между соседями было около полуметра. Карандаши зажимают между подушечками указательных пальцев соседей. Группа, не отпуская карандашей, синхронно выполняет задания – поднять руки, опустить их, вернуть в исходное положение, вытянуть руки вперед, отвести назад, сузить круг, расширить круг, наклониться вперед, назад, выпрямиться, присесть, встать и т. д. Если упражнение выполняется под медленную музыку, то в кругу можно устроить настоящий танец.
«Передача хлопка в ладоши по кругу». Члены группы по очереди хлопают в ладоши (по часовой стрелке или против). Каждый должен хлопнуть как можно быстрее после того, как хлопнул сосед (соответственно, слева или справа), но ни в коем случае не до него. При достаточно высокой согласованности действий хлопок равномерно «бежит по кругу».
«Дирижер». Игра направлена на выработку умения выступать в качестве лидера. Членам группы предлагается петь какой-нибудь звук. Дирижер управляет громкостью «хора». Перед началом дирижирования ему дается график, изображающий требуемый результат – например, такой, где предусмотрено два повышения громкости звука – одно длительное и одно кратковременное. График лежит перед Дирижером так, чтобы другие участники его не видели. Управление «хором» производится без слов, средства управления Дирижер придумывает самостоятельно.
«Горячо – холодно». Это модификация известной игры, в которой водящий должен найти спрятанный предмет, ориентируясь на указания остальных играющих: «горячо» – если он находится близко к цели, «холодно» – если далеко. Отличие в том, что вместо простого прятанья предмета группа загадывает различные действия, характер которых заранее не известен водящему (например, может быть дано задание связать шнурки туфель присутствующих, или снять очки с одного из участников и надеть их другому, или поставить в центр круга стул и встать на него и т. п.). Задание придумывают члены группы совместно, в отсутствие водящего.
«Обмен местами». Задача каждого из участников – поймать взгляд другого члена группы и, «договорившись» с ним глазами, обменяться местами. Обычно на первых этапах работы группы некоторые участники ставят перед собой противоположную задачу: избежать встречи взглядов. Надо побуждать их отказаться от этой позиции, но не следует применять грубое давление (наиболее уместная реакция руководителя на такое поведение – сожаление или огорчение, но никак не недовольство или возмущение).
«Синонимы». Участников просят называть синонимы к слову, заданному психологом или одним из членов группы (ведущим). Синонимы подбирают все участники по очереди или по выбору руководителя.
Аналогично проводятся игры «Антонимы» и «Ассоциации».
«Названия чувств». Играющие по очереди называют слова, обозначающие человеческие чувства. В продвинутой группе предлагается различать слова, которые характеризуют отношения: любовь, уважение, презрение – и наименование состояний: радость, тоска, раздражение и т. п. Аналогично проводятся игры «Настроения», «Качества характера», «Человеческие достоинства и недостатки», «Моральные оценки» и т. п.
«Эмоциональные ассоциации». Руководитель группы ставит вопросы типа: что можно назвать словом «красивое»? «прекрасное»? «приятное»? «страшное»? «ужасное»?» и т. п. Задачи те же, что и у предыдущей игры.
«Вопросы и ответы». Терапевт задает вопрос и бросает мяч одному из участников группы, который должен как можно быстрее дать ответ. Желательно, чтобы вопросы были эмоционально значимы (например: «Где бы ты хотел сейчас оказаться, если бы мог выбрать любое место на земле?», «Что такое счастье?»). Затем ответивший участник задает следующий вопрос и бросает мяч тому, от кого хочет услышать ответ. Терапевт поощряет серьезные, значимые вопросы и содержательные ответы.
«Употребление предмета». Участникам предлагается назвать как можно больше разных способов употребления какого-либо предмета, указанного психологом или кем-либо из участников группы (например, ставится вопрос: «Для чего можно использовать лопату?»). Предлагаемые варианты использования обсуждаются с точки зрения их адекватности, специфичности и оригинальности.
«Зоопарк». Ребенок молча изображает различных животных или птиц. Остальные члены группы должны отгадать изображаемое животное. Затем нужно изобразить какое-либо животное в определенном состоянии. Например, испуганный заяц, грустная обезьянка, разгневанный слон, веселый медведь и т. д. В заключение можно попробовать передать при помощи поз, жестов и мимики различные эмоциональные состояния человека, чтобы члены группы догадались, что это за состояние.
«Показ стихов». Участник группы показывает с помощью пантомимы известное стихотворение или басню, остальные должны отгадать название произведения.
«Комнаты». Последняя игра включает в себя все элементы предыдущих с подключением звукового ряда. Каждый ребенок должен сделать маленькую театральную сценку под названием «Комната грусти», «Комната уверенности», «Комната раздражения», «Комната веселья» и т. п. В комнате должны находиться предметы, отражающие свойства выбранного ребенком состояния, сам ребенок должен принять позу, отражающую это состояние, и подобрать из различных предложенных вариантов звуковое и музыкальное сопровождение, которое, на его взгляд, лучше всего отражает это чувство.
Предварительно следует провести подготовительное занятие, на котором дети научатся различать грустную и веселую музыку, быструю и медленную, легкую и тяжелую и т. д. Этим заданием хорошо заканчивать коррекционную работу, а из предложенных детьми сценок устраивается выпускной спектакль, на который приглашаются зрители (родственники, знакомые). После спектакля детям вручаются сувениры, призы. В целом последнее занятие напоминает обряд инициации.
«Кисло – сладко»
Трем добровольцам из группы предлагается игра «Закрой глаза – открой рот». Им предстоит отгадать, чем их угостит психолог. Незаметно от группы одному из участников в рот кладут дольку лимона, другому – кусок селедки, третьему – зубок чеснока.
Пока «угощенные» члены эксперимента пережевывают пищу, остальные участники группы должны по их виду отгадать, какой вкус ощущает каждый из них: горький, кислый, сладкий, соленый. После правильного отгадывания каждому из троих предлагается попить воды для ослабления вкусовых ощущений.
После отчета о своих впечатлениях добровольцам сообщают, что «в награду» за активность, старание и терпение их теперь угостят чем-то другим. Условия эксперимента те же (закрытые глаза). На этот раз одному в рот кладут три куска сахара, другому – ложку меда, третьему – кусок шоколада или конфету. Запивать разрешается по желанию.
По окончании игрового эксперимента группа обсуждает «чему учит эта игра». Психолог фиксирует на доске или листе ватмана оригинальные мысли участников, как, например, «сладкое после горького лучше, чем наоборот», «противную пилюлю лучше подсластить», «если вкус слишком сильный, то его лучше запить» и т. д.
Далее следует дискуссия на тему: «Какие несъедобные вещи и понятия мы определяем через вкусовые характеристики?» Высказывания на эту тему также фиксируются – «соленая шутка», «соленый пот», «сладкая жизнь», «сладкая ложь», «горькая правда», «горький жребий», «кислая улыбка», «кислое настроение» и т. п.
В качестве домашнего задания предлагается подготовиться к будущей дискуссии и работе над другими чувственно-телесными, сенсорными характеристиками воспринимаемых впечатлений: холодный и прохладный, горячий и теплый, жесткий и гибкий, темный и светлый, красный и розовый.
На следующей дискуссии анализируется эмоционально-смысловое содержание сочетания вышеперечисленных прилагательных с существительными («грусть», «зависть», «ум», «встреча», «слово», «прием», «отпор», «образ» и др.) в меняющихся парах. Задание: в отчетах о проведенных групповых занятиях вместо примитивного «понравилось – не понравилось» давать их чувственную оценку (например: «Занятие было горячим, твердым, кисло-сладким, ярко-желтым, сухим и шершавым»). Таким образом преодолевается алекситимия и развивается эмоциональность ребенка.
Приобретенный чувственный опыт используется для дифференциации в сознании детей понятий «равенство» и «справедливость». Например, если в процессе группового занятия все добросовестно работают, «обливаясь соленым потом», значит в группе царит равенство.
Но если кто-то сделал больше других, то справедливым будет наградить его большей «сладостью» по сравнению с остальными. Справедливым будет и «награждение» лентяя «солью», обидчика – «горечью», упрямца – «кислотой». В качестве аллегорических носителей каждого вкуса используются рассмотренные ранее приемы поощрения и наказания.
Родителям дается рекомендация: употреблять чувственные обозначения эмоций, возникающих у них в связи с тем или иным актуальным поведением ребенка, и предлагать ему при необходимости восстановить справедливость – исправить позитивным поступком испорченный родителю «вкус».
Если словесные замечания и невербальные сигналы не улучшают поведения ребенка в группе или дома, то для восстановления справедливости можно обратиться к «первоисточнику» и применить для наград и антинаград «набор приправ» в виде натуральной соли, уксуса, горчицы и сахара, предлагая «виновнику пиршества» ту же игру «Закрой глаза – открой рот». В процессе игры каждый член группы (или член семьи) с помощью приправы восстанавливает равенство с тем, кто вызвал у него тот или иной «вкус во рту», угощая соответствующим продуктом.
Вербализуется и интериоризуется принцип: «При разрешении конфликта нужно стремиться сделать так, чтобы всем участникам в конце концов стало “сладко”. Программой минимум можно считать «одинаковый вкус во рту» у всех конфликтующих лиц. Эта позиция особенно помогает при проведении семейной психотерапии.
Для коррекции коммуникативных навыков используются выведенные в ходе предшествующего психотерапевтического опыта правила поведения: «Не можешь сделать другому “сладко”, то хотя бы “подсласти пилюлю”»; «Если у тебя неприятно “во рту”, то есть на душе, – не скрывай этого, ибо окружающие попытаются “исправить вкус” или хотя бы “дадут воды”».
Таким образом, тренировка способности фокусировать внимание на собственных ощущениях (не только вкусовых, но и идущих по другим сенсорным каналам) открывает перспективы для расширения осознания ребенком своих эмоциональных реакций и облегчает процесс его социализации.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью 6A05
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью 6A05 характеризуется стойкой (не менее 6 месяцев) невнимательностью и/или гиперактивностью-импульсивностью, которая оказывает прямое негативное влияние на академическое, профессиональное или социальное функционирование. Имеются данные о значительных симптомах невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности до 12 лет, как правило, в раннем и среднем детстве, хотя некоторые люди могут впервые обнаружить этот синдром позже.
Степень невнимательности и гиперактивности-импульсивности находится за пределами нормальной вариации, ожидаемой для возраста и уровня интеллектуального функционирования. Невнимательность составляет значительную трудность в поддержании внимания к задачам, которые не имеют частых вознаграждений.
Гиперактивность относится к чрезмерной двигательной активности и трудностям с неподвижным пребыванием, которые наиболее очевидны в структурированных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность – это тенденция действовать в ответ на немедленные стимулы, без обсуждения или рассмотрения рисков и последствий.
Относительный баланс и специфические проявления невнимательности и гиперактивности-импульсивности варьируются у разных людей и могут меняться в процессе развития. Для того чтобы диагноз был поставлен, проявления невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности должны быть очевидны в различных ситуациях или условиях (например, дома, в школе, на работе, с друзьями или родственниками), но, вероятно, будут варьироваться в зависимости от структуры и требований обстановки. Симптомы не лучше объясняются другим психическим, поведенческим расстройством или расстройством нервного развития и не связаны с эффектом химического вещества или лекарства.
Диагностические критерии DSM-5 A
Устойчивая модель невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности, мешающая функционированию или развитию, как описано в (1) или (2):
1. Невнимательность: шесть (или более) из следующих симптомов сохраняются как минимум в течение 6 месяцев до степени, несовместимой с уровнем развития, и непосредственно отрицательно влияют на социальную, учебную или профессиональную деятельность:
Примечание: симптомы не являются исключительно проявлением оппозиционного поведения, явной враждебности или непонимания задач или инструкций. Для лиц 17 лет и старше достаточно наличия пяти симптомов.
а. Часто не уделяет должного внимания деталям или допускает небрежные ошибки в учебе, на работе или во время других занятий (например, упускает из виду или пропускает детали, допускает неточности).
б. Часто испытывает трудности с удержанием внимания при выполнении заданий или в игровой деятельности (например, трудно сохранять сосредоточенность во время лекций, бесед или длительного чтения).
c. Часто кажется, что не слушает, когда к нему обращаются напрямую (например, кажется думающим о чем-то другом даже при отсутствии явных отвлекающих факторов).
d. Часто не выполняет инструкции и не успевает закончить учебу, домашние дела или обязанности на рабочем месте (например, приступает к выполнению задач, но быстро теряет сосредоточенность и легко отвлекается).
e. Часто испытывает трудности с организацией задач и занятий (например, трудности в решении последовательных задач; трудности с хранением материалов и вещей в порядке; неряшливая, неорганизованная работа; плохое управление временем; несоблюдение сроков).
f. Часто избегает, не любит или не хочет выполнять задачи, требующие постоянных умственных усилий (например, школьная или домашняя работа; для подростков и взрослых старшего возраста – подготовка отчетов, заполнение форм, рецензирование объемных статей).
g. Часто теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или занятий (например, школьные принадлежности, ручки, книги, инструменты, кошельки, ключи, бумаги, очки, мобильные телефоны).
h. Часто легко отвлекается на посторонние раздражители (у подростков старшего возраста и взрослых могут появляться посторонние мысли).
i. Часто бывает забывчивым в повседневной деятельности (например, при выполнении работы по дому, исполнении поручений; для старших подростков и взрослых – забывает ответить на звонок, оплатить счет, записаться на прием).
2. Гиперактивность и импульсивность. Шесть (или более) из следующих симптомов сохраняются в течение как минимум 6 месяцев до степени, несовместимой с уровнем развития и непосредственно отрицательно влияют на социальную и учебную или профессиональную деятельность:
Примечание. Симптомы не являются исключительно проявлением оппозиционного поведения, явной враждебности или непонимания задач или инструкций.
Б. Несколько симптомов невнимательности или гиперактивно-импульсивных симптомов присутствовали до достижения возраста 12 лет.
C. Несколько симптомов невнимательности или гиперактивно-импульсивных симптомов присутствуют в двух или более ситуациях (например, дома и в школе или на работе, с друзьями или родственниками, в других местах).
D. Имеются четкие доказательства того, что симптомы мешают или снижают качество социальной, учебной или профессиональной деятельности.
E. Симптомы возникают не во время психотического расстройства и не лучше объясняются другим психическим расстройством (например, расстройством настроения, тревожным расстройством, диссоциативным расстройством, расстройством личности, интоксикацией наркотиком или лишением его).
Дифференциальная диагностика
У детей с расстройством интеллектуального развития отмечается заметное недоразвитие интеллектуальных функций, таких как абстрактное мышление, рассуждение, решение проблем, планирование и обучение на опыте.
Расстройство развития школьных навыков диагностируется в качестве первичного расстройства, если нарушения счета, устной и письменной речи предшествуют развитию синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
Расстройство аутистического спектра отличается отсутствием у пациента эмоциональных привязанностей, недостаточным использованием и неадекватной оценкой социальных и эмоциональных сигналов, таких как зрительный и тактильный контакт, проявление чувств. Отсутствуют соответствующие возрасту ролевые и имитационные игры, адекватное использование речи с целью общения, изменена мелодика речи, отмечаются речевые стереотипы, задержка или остановка в развитии речи. Для расстройства аутистического спектра характерны специфические интересы и стереотипное поведение, ригидность и приверженность рутинному порядку в повседневных занятиях, неприятие изменений, навязчивая привязанность к специфическим нефункциональным поступкам и ритуалам.
Синдром стереотипных движений характеризуется постоянным (например, длящимся несколько месяцев) наличием произвольных, повторяющихся, стереотипных, по-видимому, бесцельных (и часто ритмичных) движений, которые возникают в течение раннего периода развития, не вызваны прямым физиологическим воздействием вещества или лекарства (включая отмену) и заметно мешают нормальной деятельности или приводят к нанесению себе телесных повреждений.
Дифференциация с шизофренией базируется на наличии специфических для нее когнитивных, эмоционально-волевых расстройств и продуктивной симптоматики.
Кататония – синдром преимущественно психомоторных нарушений, характеризующийся сопутствующим возникновением нескольких симптомов пониженной, повышенной или анормальной психомоторной активности. Кататония может возникать, в частности, при расстройстве нервного развития, особенно расстройство аутистического спектра.
Депрессия у детей и подростков в первую очередь выражается во внезапном или относительно внезапном уменьшении или увеличении двигательной активности, но для депрессии характерно появление и других симптомов: усталость, изменение аппетита, нарушения сна, озноб, нарушения пищеварения.
Особенности поведения ребенка с тревожным расстройством связаны с действием какого-либо психотравмирующего фактора.
Развитие обсессивно-компульсивных симптомов у ребенка с СДВГ может быть реакцией на гиперактивность и импульсивность, а не самостоятельным обсессивно-компульсивным расстройством.
При синдроме Туретта, как и при СДВГ, наблюдаются тики – непроизвольные движения, возникающие внезапно и не поддающиеся контролю. В то же время для синдрома Туретта кроме тиков характерны непроизвольные выкрики и нарастающие изменения личности.
Неврологические расстройства сопровождаются явлениями мышечной дистрофии, полиневропатии. Необходимо обследование невролога.
Следует отличать от остаточных проявлений перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации, астенических симптомов при соматических заболеваниях. В данном случае должно быть указание на травму, заболевание и т. п., могут более четко выявляться очаговые неврологические симптомы.
Дифференциация с абсансными и локально обусловленными формами эпилепсии проводится с учетом наличия или отсутствия эпилептиформных пароксизмов, данных ЭЭГ, особенностей эмоционально-волевых нарушений, типичных для эпилепсии или СДВГ.
Стрептококковая инфекция может вызвать развитие PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection). Наблюдается, как правило, острое начало в препубертате (от 7 до 12 лет) с обсессивно-компульсивными, аутистическими симптомами, возрастной регрессией, тревогой, депрессией, раздражительностью, тиками, гиперактивностью, учащенным мочеиспусканием.
Дифференциальный диагноз с наследственными заболеваниями (такими, как синдром Вильямса, Мартина-Белл, Смита-Мажениса, Беквита-Видемана) базируется на наличии специфических для данных форм соматоневрологических и психопатологических симптомов, а также на генетическом обследовании.
Клинические признаки риска развития СДВГ у детей грудного и раннего возраста
(Емельянцева Т. А., Будько Т. О., 2015; Чимаров В. М., 2005)
• Повышенная психическая и нервно-рефлекторная возбудимость, повышение мышечного тонуса, вегетативные дисфункции и нарушения функций внутренних органов.
• Повышенная двигательная активность: ребенок крутится, извивается в кроватке, во время одевания, не может более 5 минут сидеть в коляске, манеже и т. п.
• Не может продолжительное время заниматься одной игрушкой или играть самостоятельно (после 6 месяцев – более 5–8 минут, в 12 месяцев – более 8–10 минут, в 18–24 мес. – более 10–15 минут).
• При кормлении отвлекается на любые незначительные стимулы.
• Нарушения сна: долго не может заснуть, непродолжительный (меньше 30 минут) поверхностный дневной сон.
• Незначительные прибавки массы тела на первом году жизни; может быть пониженный аппетит.
• Риск травматизации – дома и на улице ребенок часто выбирается за пределы, отведенные ему для безопасных игр. На прогулках требует непрерывного внимания со стороны родителей.
• Агрессивность по отношению к другим детям (кусается, дерется, отбирает игрушки).
• При прослушивании детских книг неусидчив, крутится, отвлекается.
• После года характерно преобладание в играх тенденций к разрушению, нет наклонности к конструированию, созидательной деятельности.
• Задержка предречевого (гуление, лепет) и речевого развития.
Клинические признаки риска развития СДВГ у детей 3–4 лет
• С трудом поддерживает внимание в игре или какой-либо деятельности.
• Не слушает обращенную к нему речь.
• Во время приема пищи постоянно отвлекается, встает из-за стола.
• Не может играть самостоятельно в течение 20–30 минут.
• Избегает игр и ситуаций, требующих длительной концентрации внимания.
• Часто теряет игрушки, вещи.
