Теперь давайте окунёмся в наши реалии. Из-за того, что многие специалисты до сих пор пользуются устаревшими концепциями гастроэнтерологии, диагноз атрофического гастрита у нас чаще всего ставится «на глаз». Врач-эндоскопист не может ставить данный диагноз! Истончение слизистой и усиление сосудистого рисунка, которые видит эндоскопист, далеко не в каждом случае свидетельствуют о наличии атрофии. Подтвердить диагноз может только гистологическое исследование!
Атрофический гастрит: осложнения. Рак желудка
Пациенты с доказанными гистологически атрофическим гастритом и кишечной метаплазией эпителия относятся к группе риска по возникновению раковых заболеваний желудка. Однако риск рака желудка у пациентов с атрофическим гастритом составляет 0.1—0.3% ежегодно. К примеру, такой же риск превращения в рак пищевода Баррета (заболевание пищевода) и аденом толстой кишки. Конечно, многое зависит от наличия факторов риска и наследственности. Но паниковать точно не стоит. Многие люди десятилетиями наблюдаются с атрофией и кишечной метаплазией, и ничего страшного с ними не случается. Что касается наблюдения, то кратность повторения ФГДС с биопсией для каждого пациента разнится и зависит от индивидуальных особенностей. В большинстве случаев достаточно проходить обследование 1 раз в 3 года. Что касается случаев лёгкой атрофии (по данным гистологического исследования), то она и вовсе не подлежит наблюдению. Только люди с тяжелой атрофией (3 и 4 стадии по данным гистологического исследования) подлежат более частому обследованию
А теперь то, о чем вам практически не говорят на приёме. Пациенты с атрофическим гастритом должны регулярно (хотя бы 1 раз в год) проверять у себя уровень витамина В12 и сывороточного железа. Особенно это касается случаев, когда атрофия преобладает в теле желудка. Практически в половине случаев атрофического гастрита имеет место железодефицитная анемия. Причем, развивается она намного раньше, чем дефицит витамина В12. Само собой, оба состояния (и железодефицит, и дефицит В12) нуждаются в медикаментозной и нутрициологической коррекции), так как могут вызвать очень много проблем со здоровьем.
Лечение атрофического гастрита
Теперь самое интересное: как же вылечить атрофичекий гастрит? Внимательные читатели получили ответ на этот вопрос еще в начале статьи, где я упомянула, что наличие атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка (само собой, подтверждённые гистологически) – это точка невозврата; изменения уже произошли, и повернуть время вспять не получится. «И что теперь, ничего не делать и ждать, пока наступит рак???» – приблизительно так вы можете отреагировать на мое заключение. Нет, кое-что всё же сделать можно и нужно.
Эрадикация инфекции Helicobacter pylori. Напомню, что данная бактерия очень сильно способствует прогрессированию атрофии. После проведения эрадикационной терапии нужно обязательно проверить её эффективность. Почти уверена, что и об этом вы не слышали. А между тем, существует достаточно высокий процент случаев, когда бактерия проявляет устойчивость к первой линии терапии. Кстати говоря, устойчивость ее отличается в разных регионах нашей страны. Для проверки эффективности можно, например, сдать анализ кала на наличие антигена Helicobacter pylori. Если он не обнаружился, значит, эрадикация прошла успешно, и бактерия убита.
Вот и всё лечение. Препаратов для излечения от атрофии не существует, что бы там не писали в Интернете. Сегодня появляются данные об эффективности использования альфа-глутамил-триптофана и ряда других средств, которые теоретически могут восстановить/улучшить кислотопродукцию в желудке. Но это пока что небольшие исследования, и рекомендовать эти средства всем подряд будет неправильно.
В заключении главы об атрофическом гастрите хочу ещё раз сказать вам, чтоб бояться этого диагноза не нужно, поскольку риск перехода атрофии в рак небольшой (конечно, если нет наследственной предрасположенности и активной инфекции хеликобактер пилори). То, что вы можете сделать уже сегодня для поддержания здоровья желудка – устранить хеликобактерную инфекцию, избавиться от вредных привычек и полноценно питаться.
«Пусть ваша еда станет лекарством»
Гиппократ
Глава 6. Питание при атрофическом гастрите
Когда готовила эту главу, столкнулась с тем, что почти все поисковые запросы «питание при атрофическом гастрите» ведут в никуда. В том смысле, что в подавляющем большинстве русскоязычных статей почти нет полезной информации. Конечно же, за исключением общих фраз по типу «нельзя жареное/кислое/солёное/копчёное» и диеты №2 (к слову, диетические столы по Певзнеру уже давно утратили свою актуальность, поскольку не обеспечивают человека необходимыми питательными веществами, а порой и вовсе не способствуют выздоровлению). Кроме того, разные информационные источники зачастую противоречат друг другу.
В очередной раз убедилась в том, в какой тупик попадают пациенты, когда пытаются самостоятельно искать информацию по поводу диетического питания при тех или иных расстройствах пищеварения. Именно поэтому я решила подготовить данную статью, в которой попытаюсь подробно рассказать об основных аспектах питания при атрофическом гастрите.
Для начала напомню, что атрофический гастрит – это заболевание, которое сопровождается воспалением в слизистой оболочке и приводит к постепенной утрате желудочных желёз. Если площадь такого гастрита обширная, то заболевание будет всегда сопровождаться гипоацидностью (снижением выработки соляной кислоты).
Ранее я уже рассказывала о том, что как такового лечения атрофического гастрита не существует. Атрофия – это стадия обратного развития клеток слизистой оболочки желудка и, по сути, это необратимый процесс.
Еще один момент, который хочу напомнить. Диагноз атрофического гастрита – исключительно гистологический. Это означает, что для его подтверждения необходимо взятие нескольких кусочков слизистой оболочки из разных отделов желудка (в идеале таких кусочков должно быть 5) и тщательное их изучение под микроскопом. Постановка диагноза «атрофический гастрит» на основании одной только гастроскопии (ФГДС), «на глаз», как говорится, недопустима и некорректна.
Очень многих людей волнует вопрос, как же лечить атрофический гастрит. И когда они слышат в ответ, что специального лечения, кроме устранения хеликобактера, не разработано, очень сильно огорчаются. Расценивают это как то, что нужно сидеть, сложа руки, и ждать, пока атрофия перерастёт в рак. Это не так. Успешно проведенная эрадикация (излечение) хеликобактер пилори – прочный залог того, что атрофия перестанет прогрессировать.
Нередко вижу, что при атрофическом гастрите люди годами принимают лекарственные препараты. Чаще всего это препараты висмута (де-нол), ребагит и, конечно же, препараты из группы ингибиторов протоновой помпы (омепразол). Последние почему-то используются особенно часто. Атрофия на фоне такого лечения никуда не денется. И если первые два средства можно считать более-менее безобидными, то последняя группа препаратов может навредить.
Остаётся только одно мероприятие, которое может реально помочь сохранить здоровье слизистой оболочки желудка – нормализовать рацион питания. При атрофическом гастрите это принципиальный момент, поэтому остановимся на нём подробнее.
Про вредные привычки при атрофическом гастрите
Об опасности вредных привычек для нашего здоровья трубят со всех сторон, но не многих это останавливает. В любом случае, считаю нужным сказать, что никотин и другие компоненты табачного дыма воздействуют не только на лёгкие, но и на слизистую оболочку желудка. И до сегодняшнего дня накопилось немало доказательств того, что у курильщиков атрофический гастрит развивается и прогрессирует быстрее, ускоряя формирование злокачественных новообразований. Поэтому задумайтесь.
Это же касается и алкоголя. В 2012 году были опубликованы результаты очень интересного мета-анализа, проведенного I. Tramacere с соавторами. Учёными было проанализировано 34 557 случаев рака желудка, в ходе чего выяснилось, что приём алкоголя в высоких дозах сопряжен с рисками развития рака желудка. Собственно, неудивительно. О вреде алкоголя (особенно в больших дозах) на желудочно-кишечный тракт, как и на организм в целом, известно уже давно.
В 2022 году были опубликованы результаты небольшого отечественного исследования, проведенного М. Н. Бойморудовой. Автор изучала состояние печени и желудка у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом. Было показано, что на фоне алкогольного стеатогепатита (воспаления печени вследствие приёма алкоголя) у 27,8% пациентов наблюдался очаговый атрофический гастрит, и у 34,9% атрофия была диффузной (то есть, распространялась на большом протяжении слизистой оболочки желудка). Отсюда делаем вывод: не следует употреблять алкоголь при наличии атрофического гастрита, если вы хотите сохранить своё здоровье.
Чай и атрофический гастрит
Можно ли при атрофическом гастрите пить чай? Этот вопрос часто слышу на приёме от своих пациентов. Пить чай в кругу друзей и близких – давняя и приятная традиция. Нужно ли от неё отказываться?
В 2000 году японскими учёными во главе с K.Shibata было проведено занимательное исследование о влиянии зелёного чая на слизистую оболочку желудка у 636 человек. Было выявлено, что употребление этого напитка в большом количестве (более 10 чашек в день) ассоциировано с низкими рисками формирования/прогрессирования атрофического гастрита, даже при наличии бактерии хеликобактер пилори.
В мае 2015 года в Diagnostic Microbiology and Infectious Disease был опубликован отчёт, в котором шла речь о том, что как чёрный, так и зелёный чай могут снизить распространённость инфекции хеликобактер пилори. Такая же гипотеза была опубликована в 2014 году во Всемирном журнале гастроэнтерологии. Учёные объясняют влияние чая на хеликобактер тем, что флавониды и полифенолы, содержащиеся в чаях, блокирую действие фермента уреазы – ключевого патогена бактерии, при помощи которого происходит повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, в чаях (особенно в зелёных) присутствуют катехины – антиоксиданты, которые проникают в клеточные мембраны желудка и нейтрализуют (обезвреживают) свободные радикалы и подавляют активность бактерии.
Вывод: употребление зелёного чая не навредит желудку и не усугубит атрофию. Однако не забываем о том, что употребление зелёного чая в больших количествах может вызвать замедление опорожнения кишечника (запор).
А кофе можно?
А вот по поводу влияния кофе на слизистую оболочку желудка данные довольно противоречивы. В ряде исследований было показано, что употребление кофе в больших количествах (более трёх чашек в день) сопряжено с прогрессированием атрофии слизистой оболочки желудка. В других исследованиях наоборот, не было показано влияния этого напитка на желудок.
В кофе был обнаружен N-метилперидин (NMP) – вещество, которое способно блокировать выделение соляной кислоты в желудке. Считается, что это вещество является «дружественным» для желудка, так как уменьшает его раздражение. NMP формируется только при обжаривании и не содержится в зелёных кофейных зернах. Поэтому, чем сильнее обжарка кофе, тем он безопаснее для желудка.
Моё мнение таково: иногда побаловать себя чашечкой свежесваренного кофе можно. Главное – не пить больше 2—3 порций в день. И, конечно же, речь идёт о натуральном напитке, не растворимом.
Красное мясо и атрофия: есть связь?
Впервые об опасности красного мяса официального заявила Всемирная организация здравоохранения в 2018 году, когда опубликовала данные о том, что продукты из переработанного красного мяса (сосиски, колбасы, копчёности и т.д.) канцерогенны, то есть, могут стать причиной онкологических заболеваний. Это же касалось и не переработанного мяса.
До сегодняшнего дня накопилось немало исследований, которые доказали связь онкологических заболеваний кишечника и употребления красного мяса. Главным образом, это касается рака ободочной и прямой кишки (колоректальный рак). В частности, ежедневный приём 100 грамм красного мяса повышает риск колоректального рака почти в 1,12 раз, а ежедневное употребление 50 грамм в день переработанного мяса повышает этот риск в 1,17 раз. Но это касается онкологических заболеваний колоректальной зоны; по атрофическому гастриту такие данные пока что отсутствуют. В любом случае, каждый день налегать на красное мясо не стоит, это небезопасно. Всемирная организация здравоохранения не рекомендует съедать более 500 грамм непереработанного красного мяса в неделю.
Соль и атрофический гастрит
Тот факт, что соль является фактором риска предраковых и онкологических заболеваний желудка, известен уже давно. Дело в том, что солёная еда стимулирует активное деление клеток желудка, усиливает выработку гастрина и повышает негативное воздействие бактерии хеликобактер пилори.
В 2017 году было опубликовано исследование, которое помогло оценить взаимосвязь между употреблением соли и предраковыми заболеваниями желудка: атрофическим гастритом и кишечной метаплазией (следующая, более тяжелая стадия перерождения клеток после атрофии). Было обследовано 662 человека. На фоне постоянного употребления соли в больших количествах у 129 человек (29%) был атрофический гастрит, и еще у 112 (16,9%) атрофический гастрит сопровождался появлением кишечной метаплазии. Цифры очень существенные.
Вывод: при атрофическом гастрите употребление соли важно ограничить. Сколько же соли можно есть, не подвергая себя риску? Ответ на этот вопрос нам диктует Всемирная организация здравоохранения: не более 5 граммов в сутки.
Овощи/фрукты и атрофический гастрит
А вот употребление свежих фруктов и овощей защищает слизистую оболочку желудка и предотвращает прогрессирование атрофии. Авторы сходятся во мнении, что это, главным образом, обусловлено высоким содержанием витамина С и бета-каротина в этих продуктах. Регулярное употребление пищевых волокон (клетчатки) также снижает риски прогрессирования атрофии и кишечной метаплазии. Однако из-за пищевой непереносимости (непереносимость FODMAP-углеводов) не каждый может себе позволить регулярно поедать фрукты и овощи в большом количестве. Но это, как говорится, уже другая история.
Исключите трансжиры!
Трансжиры – это очень опасный компонент в продуктах питания и его важно исключить из рациона как при атрофическом гастрите, так и при других расстройствах кишечника. Да и в целом я рекомендую избегать употребления трансжиров всем людям, которые заинтересованы в сохранении своего здоровья.
О трансжирах в последнее время говорят тоже много. Как и глютен, трансжир не был создан специально. Изначально трансжиры создавались в качестве консервантов для жиров, потому как они не портятся, не обладают вкусом и запахом. Продукты, в составе которых имеются трансжиры, хранятся очень долго. И это, конечно же, активно используется в пищевой промышленности.
Трансжиры – самая вредная разновидность жиров. Их производят из растительных жиров при помощи химической реакции гидрогенизации, в ходе которой к жиру добавляется молекула водорода. Благодаря водороду жир застывает при комнатной температуре. Яркий пример трансжира – маргарин.
До сегодняшнего дня накопилось немало данных о том, что трансжиры никак не расщепляются и не усваиваются в процессе пищеварения. Так сложилось эволюционно, что в нашем организме отсутствуют специальные ферменты, которые смогли бы расщепить молекулу трансжира.
Где же содержатся трансжиры? Во всех рафинированных маслах, в маргарине, которые кладут практически во все продукты питания: хлеб, кондитерские изделия, выпечку, колбасы, мясные полуфабрикаты (котлеты, пельмени, биточки) и т. д.
Такие жиры категорически нельзя использовать в приготовлении блюд, особенно для жарки. Трансжиры в дальнейшем приведут к высокому уровню холестерина и росту атеросклеротических бляшек в кровеносных сосудах. А это – основная причина сердечно-сосудистых заболеваний и ранней смерти.
Многие страны сегодня строго ограничивают производство трансжиров. К примеру, с 2018 года в нашей стране трансжир может составлять всего 2% от общего объёма жира в продукте. В Америке запрещено использование трансжиров в объёме больше полграмма на одну порцию продукта. Теперь основной заменой маргарина и других продуктов с трансжирами стали пальмовое и кокосовое масло – источники насыщенных растительных жиров. Но так ли это безопасно? Да, они не так вредны, как трансжиры, но с такой же вероятностью они могут стать причиной атеросклероза и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Именно поэтому Американская ассоциация кардиологов рекомендует отказываться от кокосового и пальмового масел.
Вместе с тем есть целый ряд стран, в которых производство трансжиров не контролируется на законодательном уровне. К ним на 2021 год относится Азербайджан, Пакистан, Австралия, Мексика, Египет, Иран, Эквадор, Корея, Непал.
Вред трансжиров для организма человека заключается в следующих его воздействиях:
• употребление трансжиров приводит к повышению в крови липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой» холестерин, или ЛПНП)
Кроме того, трансжиры могут повреждать эндотелий – внутренний слой кровеносных сосудов, что способствует быстрому прогрессированию атеросклероза и роста бляшек. Этот эффект доказали еще в начале 90-х, в связи с чем с тех пор и продолжается активная кампания на запрет трансжиров в пищевой промышленности
• повышают риски развития инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа
• провоцируют ожирение печени
В современной медицинской литературе ожирение печени принято называть «Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени». На мой взгляд, название идеально сочетается с сутью и происхождением этого недуга – с нарушением метаболизма. Накопление жира в клетках печени приводит к развитию в них воспалительного процесса (стеатогепатит), который в дальнейшем приводит к фиброзу и циррозу печени
• обладают проканцерогенным эффектом (способствуют образованию злокачественных опухолей)
• могут способствовать возникновению аллергических реакций
