Расследование происшествий на производстве
Галина Валентиновна Андреева
Михаил Валентинович Анфимов
Илья Сергеевич Сивоконь
Это учебное пособие представляет интерес для специалистов, занимающихсярасследованием производственных происшествий. В нем подробнорассматривается методология расследования таких событий, анализируютсяее сильные и слабые стороны на примере реальных кейсов. Также рассматривается процесс расследования случаев успеха. Знать, что привело к успеху, не менее важно, чем знать, что привело к неудаче. В первом случае – чтобы повторить успех в будущем, а во втором – наоборот, чтобы не допустить повторения неудачи. Авторы предлагают собственную методологию расследования, устраняющуюнедостатки общепринятого подхода. Используя современные инструменты иметоды оценки и анализа рисков, они стремятся повысить эффективностьпроцесса расследования. Несмотря на акцент на нефтегазовую отрасль,пособие может быть полезно для специалистов различных производственныхсфер, стремящихся улучшить процедуры расследования происшествий.
Михаил Анфимов, Галина Андреева, Илья Сивоконь
Расследование происшествий на производстве
– Черт возьми! – воскликнул инспектор, – как вам удалось это найти?
– Я нашел, потому что искал.
(Артур Конан Дойл)
Предисловие
Следователь и расследование разного рода происшествий – это профессия и процедуры, с которыми практически все из нас так или иначе сталкиваются, начиная с самого детства – будь то любовь к детективам Агаты Кристи, играм в сыщика, интриги на работе и в личной жизни или реальные проблемы и даже трагедии. Все мы благодаря своему жизненному опыту, а также информации, почерпнутой из книг, фильмов и сериалов, обладаем некоторыми (на самом деле совсем поверхностными) знаниями и умениями, необходимыми следователю, и достаточно часто, не задумываясь, применяем их на практике. Тем не менее реальными навыками, требующимися для расследования бытовых несчастных случаев, происшествий на производстве и аварий, обладает не так много специалистов, как хотелось бы. И, как правило, это специалисты с большим практическим опытом.
Актуальность умения точно устанавливать причины, анализировать предпосылки, чтобы разбираться в механизме, приводящем к удачам и неудачам, и влиять на результат, очевидна, поэтому навыки, необходимые следователю, лежат в плоскости интересов гораздо большего числа людей, чем принято считать. Для расследования происшествий в бизнес-среде и в т. ч. в нефтегазовых компаниях разработано довольно много внутренних документов, подразумевающих использование различных эффективных методов. Особенно широко процедуры расследования применяются в случаях, когда происшествия, связаны с причинением вреда здоровью персонала и третьих лиц, а также при авариях и инцидентах на опасных производственных объектах и в случаях загрязнения окружающей среды. Гораздо реже в полной мере расследуются другие производственные происшествия, которые не нанесли значительного ущерба бизнесу, и практически никогда не расследуются нештатные ситуации, приводящие к успеху. В этом случае работает хорошо известная формула:
– У победы много отцов, а поражение всегда сирота.
Хотя точно знать, что привело к успеху, не менее важно, чем знать, что привело к неудаче. В первом случае – чтобы повторить успех в будущем, а во втором – наоборот, чтобы не допустить повторения неудачи.
Практика показывает, что несмотря на массовый спрос на расследование происшествий, как со знаком «+», так и со знаком «-», и универсальность процедур расследования, что делает их востребованными во всех областях деятельности человека, – качество самих расследований оставляет желать лучшего. Многие сталкиваются с проблемами, не зная, например, как интерпретировать установленные факты, где и что искать, кого и о чём надо спросить, какие причины важны, а на что можно не обращать внимания. Поскольку существующие процедуры расследования ориентированы не столько на использование логического мышления, сколько на опыт следователей, то и результат зависит от наличия этого самого опыта. В случае же, когда ведущий дело не только не новичок в профессии, но еще и не чужд дедукции, успех не заставит себя ждать.
Настоящее учебное пособие – попытка заполнить имеющиеся пробелы в общепринятой методологии внутреннего расследования происшествий, снять и/или дать ответы на возникающие в ходе расследования вопросы, а также оптимизировать процесс[1 - Читатель скоро узнает, что само расследование происшествий вовсе не «Процесс», а, хоть и малый, и краткосрочный, но «Проект». Однако, если есть намерение расследовать все существенные для компании происшествия, то для организации этого на производстве применяется процессный подход. Т. е. расследование каждого отдельного происшествия – это «Проект», а организация расследований – это «Процесс». Эти вопросы еще будут подробно раскрыты на страницах данного учебного пособия.].
Б. Шоу как-то по случаю сказал: «Кто умеет, тот делает; кто не умеет, тот учит других».
Предлагаемое учебное пособие – не такой случай, поскольку авторы являются действующими сотрудниками, работающими в нефтегазовой отрасли, имеют богатый опыт проведения расследований самых разных происшествий на производстве и делятся с читателем не только своими практическими наработками, но и результатами исследования непосредственного процесса.
В. А. Канке в учебнике «Основы философии»[2 - Ссылка на источник приведена в разделе ЛИТЕРАТУРА № 40] писал:
«Согласно Марксу, вопрос об истинности познания – это вопрос практики. На практике человек убеждается в ложности или истинности своих суждений. Из практики он узнает, что менее и что более важно. В теории более значимое ставится на первое место, логика научного рассмотрения реализуется в переходе от общего к частному, от фундаментального к менее фундаментальному. Практика вынуждает отказываться от заблуждений и ведет вперед к истине. Против этих утверждений Маркса трудно что-либо возразить».
Пособие, которое вы держите в руках, дает читателю возможность изучить практические примеры, провести самостоятельное исследование, познакомиться с образцами критики и подробного анализа деятельности участников расследований. Вместе с этим на основе представленной актуальной практики излагаются базовые подходы к расследованию происшествий с применением оценки и анализа рисков, к выявлению угроз и причин в периметре опасных процессов, а сама процедура расследования рассматривается как реализация проекта, уникальным результатом которого являются установленные причины и меры по предотвращению аналогичных происшествий в будущем.
Также, необходимо отметить, что все затронутые в данном пособии темы и вопросы, касающиеся происшествий на производстве, мы будем рассматривать исключительно с точки зрения внутреннего расследования, так, как это принято в ведущих нефтегазовых компаниях. Материал учебного пособия дополняет и расширяет функционал расследования инцидентов, аварий и несчастных случаев, регламентированный НПА РФ (и никак ему не противоречит).
Введение
Цели расследования происшествий
До того, как приступить к изучению материалов, изложенных в настоящем учебном пособии, важно ответить на два принципиально важных вопроса:
– Что нового мы узнаем?
– Для чего читателям и/или слушателям это нужно и как может пригодиться?
Чтобы ответить на эти вопросы, для начала необходимо определить цели и задачи расследования происшествий на производстве, аварий, катастроф и др.
Расследовать при желании можно любое произошедшее событие, как негативное, так и позитивное с той лишь разницей, что количество происшествий с негативными последствиями мы как правило хотим минимизировать в будущем, а с положительными – наоборот, увеличить. Это в свою очередь приводит к формированию поведенческих моделей и закрепляет их в нашей жизни, в том числе и на производстве. Сравним расследование происшествий на производстве с расследованием, например, уголовных дел и аварий.
УПК РФ [1] в статье 73 следующим образом трактует обстоятельства, подлежащие доказыванию в результате расследования:
1) событие преступления (время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления);
2) виновность лица в совершении преступления, форма его вины и мотивы;
3) обстоятельства, характеризующие личность обвиняемого;
4) характер и размер вреда, причиненного преступлением;
5) обстоятельства, исключающие преступность и наказуемость деяния;
6) обстоятельства, смягчающие и отягчающие наказание;
… и т. п.
Кроме того, подлежат выявлению обстоятельства, способствовавшие совершению преступления.
Фактически, вышеперечисленные позиции формируют и задачи, которые необходимо решить в процессе расследования, и цель – найти и наказать виновного пропорционально фактически совершенному деянию (в зависимости от последствий) и, что не менее важно, определить при этом смягчающие обстоятельства и не наказать невиновных.
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору (далее РТН) определяет «Порядок проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения» [2] (далее «Порядок РТН»).
В «Порядке РТН» указано, что техническое расследование причин аварии/инцидента[3 - Далее будем применять нейтральный и общеупотребительный термин «происшествие».] направлено на установление обстоятельств и причин, размера причиненного вреда окружающей среде и имуществу физических и юридических лиц, лиц, виновных в произошедшей аварии, а также на разработку мер по устранению последствий и профилактических мероприятий по их предупреждению.
В ходе проведения расследования «Порядок РТН» требует решить следующие задачи[4 - Здесь приведен сокращенный и адаптированный перечень задач. Полный список см. в п.15 [2].]:
1) провести осмотр, фотографирование или видеосъемку, составить схемы и эскизы места происшествия, протокол осмотра места происшествия;
2) собрать документацию по ходу эскалации и ликвидации происшествия;
3) опросить очевидцев аварии и получить от них устные и письменные объяснения;
4) выяснить обстоятельства, связанные с происшествием и предшествовавшие ему, установить причины их возникновения;
5) выяснить характер нарушения технологических процессов, условий эксплуатации оборудования;
6) выявить нарушения требований норм и правил промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, послуживших причиной происшествия;
7) проверить соответствие объекта или технологического процесса проектным решениям;
8) проверить соблюдение обязательных требований, предусмотренных проектом и законодательством Российской Федерации;
9) проверить наличие и исправность средств защиты персонала;
10) проверить квалификацию специалистов;
11) проверить соблюдение обязательных требований в области промышленной безопасности и безопасности гидротехнических сооружений, соответствие технической документации на эксплуатацию объекта;
14) установить причины происшествия и сценарий его развития на основе опроса очевидцев, рассмотрения технической документации, экспертных заключений, технического эксперимента, результатов осмотра места аварии и проведенной проверки (расследования);
15) выявить допущенные нарушения требований промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, послужившие причиной происшествия, и лиц, ответственных за допущенные нарушения;
16) предложить меры по устранению причин происшествия, а также по предупреждению возникновения подобных происшествий;
17) определить предварительный размер причиненного вреда.
В компаниях, т. е. в бизнес-среде, независимо от размера и профиля, целью расследования происшествий на производстве, в т. ч. приведших к авариям и ЧС, является установление причин их возникновения и предотвращение повторения аналогичных происшествий в будущем. При этом выделяют 3 основные задачи расследования:
• всесторонний анализ причин происшествия и принятие мер, предупреждающих подобные происшествия в будущем;
• принятие управленческих решений различного уровня по результатам проведенного расследования, основанием для чего служит своевременный и всесторонний анализ причин происшествий. При этом процесс расследования является одним из инструментов улучшения системы управления производством;
• пересмотр и изменение на основании проведенного расследования отдельных положений, правил и процедур, улучшение методов управления безопасностью, устранение или исправление опасных условий труда.
Кратко, цели расследования, будь то уголовных преступлений, аварий и катастроф или бытовой неисправности вроде: «Почему не горит лампочка в подъезде?» – можно разделить на 3 группы:
1-я – Кто виноват?
2-я – Что нарушено?
3-я – Что делать?
Соответственно, УПК РФ акцентирует внимание на получении ответов на вопросы 1-й и 2-й групп (то, что рассматривается в суде – «кто виноват» и «что нарушено»), РТН интересует в основном 2-ая группа («что нарушено»), а традиционные для нашей истории и менталитета вопросы «кто виноват» и «что делать» отходят на второй план.
Бизнесу же важнее всего получить ответы на вопрос «что делать». Более того, компании предпочитают знать это «сейчас», чтобы принять превентивные меры, не дожидаясь самих происшествий, в результате которых может быть причинен ощутимый вред здоровью человека или окружающей среде, а также нанесен материальный ущерб. События, которые еще не произошли (а значит, их последствия еще не наступили), но могут произойти и нанести ущерб, принято называть «риски», а будущие события с позитивным исходом – «возможности». Поэтому, исходя из сверхзадачи – не допустить реализации рисков или минимизировать их последствия в случае, если реализация все же была запущена по одному из возможных сценариев, к текущей деятельности применяют риск-ориентированный подход (далее РОП). РОП включает в себя решение следующих задач в том, что касается рисков:
– видеть (выделить сам риск – «знать его в лицо»),
– понимать (откуда они берутся и чем могут быть вызваны),
– оценивать (вероятность реализации сценария, потенциальные последствия),
– управлять (иметь в запасе набор разного рода мер, способных противодействовать реализации риска по тому или иному сценарию и минимизировать последствия).
Одним из инструментов, позволяющих лучше видеть и понимать риски является качественное расследование происшествий на производстве. Разумеется, этот инструмент не позволяет предугадывать и оценивать те риски и сценарии, которые пока не происходили, но для реализовавшихся рисков расследование может быть основным инструментом оценки и анализа.
Основные темы и материалы
В данном учебном пособии представлены следующие темы и материалы:
– общепринятая практика расследования происшествий и используемая терминология (глава 1);
– примеры расследования происшествий и анализ полученных результатов (подразделы 4.3.1 и 4.3.2 главы 4);
