Леонид Леонидович Третьяк "Стоп-сигнал. Гештальт-терапия невротических страхов."

Стоп-сигнал. Гештальт-терапия невротических страхов.
Леонид Леонидович Третьяк

Эта книга для людей, страдающих тревожными расстройствами. Автор-практикующий гештальт-терапевт с 25 летним опытом. Прочтение этой книги позволит Вам подготовиться к прохождению курса психотерапии и поможет разобраться в природе собственных невротических страхов.

Леонид Третьяк

Стоп-сигнал. Гештальт-терапия невротических страхов.

Вам никто не поможет—но Вы сами справитесь!

Слушая людей, обращающихся за помощью, я заметил, что несмотря на обилие информации о беспокоящих переживаниях тревоги и страха, наши клиенты не всегда представляют основное направление нашей работы и не всегда понимают, чего ожидать. Наша работа будет гораздо более успешной, если предварительные представления о содержании работы будут сформированы до ее начала. Поэтому мне захотелось написать это маленькое авторское обозрение для наших клиентов с подобной проблематикой. Надеюсь, что прочтение этой книги подготовит Вас ко встрече с Вашим психотерапевтом, позволит задуматься о причине и проявлениях собственных беспокоящих эмоций, что сможет поддержать Вас в процессе психотерапии и последовательной работы над преодолением эмоциональных проблем. С нашими страхами можно подружиться, их можно принять, чтобы расшифровать их значение и появление в нашей жизни. Буду рад, если в процессе чтения книги Вы можете вспомнить собственный опыт, задуматься, и поразмышлять. Уверен, что неизбежные противоречия и шероховатости текста не отвлекут Вас от анализа внутреннего содержания.

К нам часто обращаются люди, которые устали бояться собственных мыслей и ощущений, испытывают мучительную тревогу, отчаялись найти способы справится с собственным выходящим из-под контроля состоянием. Благодаря интернету современный человек может получить большой объем информации по беспокоящему его вопросу, но иногда она бывает бесполезной, а иногда вредной. Социальные сети как реки средневековых городов – из них черпают воду и туда же сливают нечистоты. Главным мотивом служит раз-очарование. Люди, которые ищут в Другом спасителя, часто ждут волшебной таблетки, палочки, слова. А очень многое из того, что действительно надежно, создается повторяющимися и достаточно напряженными усилиями. Философ Мераб Мамардашвили подчеркивал, что самая жизнь есть усилие. Как только усилия прекращаются, жизнь замирает. Возможно, страх возникает тогда, когда усилия прилагаются не туда, куда мы на самом деле хотим. Посмотрите вокруг. Большинство вещей, домов, устройств создано многопоколенным трудом и поиском предыдущих поколений. Ожидание чудесного является ловушкой, куда попадает человек, чья психика еще не созрела, когда взрослый человек по-детски ждет, что ему помогут родители.

Поиск чудесного исцеления от тревоги и страха начинается с поиска самого опытного специалиста, лучшей методики, лучшего лекарства. И потом настигает разочарование, после чего эти люди пишут и говорят знакомым и незнакомым людям, что они пробовали ВСЕ и им НИЧЕГО из этого НЕ ПОМОГЛО! Когда мы слышим от кого-то, что у него не получилось, а свои высказывания он формулирует кратко, эмоционально и безапелляционно, наша вера в собственные силы разрушается. Разочаровавшиеся люди, ожидающие чудесного исцеления, годами не могут вырваться за пределы собственного цикла, обнадеживаются и бросают при первых же возникших трудностях. Мы же обычно не ожидаем, что после 10 уроков с инструктором по вождению или репетитором по английскому языку мы научимся водить автомобиль или будем свободно и бегло говорить по-английски? Но почему-то от занятий с психотерапевтом продолжают ждать немедленного исцеления.

Ис-целение означает восстановление целостности. Невротические симптомы как раз и характеризуются небольшим, но мучительным нарушением психической целостности. Невротический страх становится неуправляемым стоп-сигналом, который включается самопроизвольно и неуместно в ситуациях, которые не несут никакой угрозы. Страх – это интенсивная эмоция, и ее возникновение опосредовано нашими мыслями и представлениями. Наши эмоции носят для нашей психики сигнальную функцию, но иногда, вместо того чтобы ориентировать нас в пространстве нашей жизни и пространстве отношений начинают мешать нашим действиям, осложняя нашу жизнь, мешая нашей. И тогда страх тормозит наше жизненное творчество, мешает радости, отравляет жизнь. Человек лишается многих возможностей из-за развивающегося ограничительного поведения, избегая фантазийно опасных мест (открытых пространств, общественного транспорта, закрытых пространств, лифтов). Он все время пытается сохранить стабильное состояние. Но чем больше он старается избежать ситуаций, вызывающих беспокойство, тем шире становится круг возможных избегаемых ситуаций и тем меньше ему это удается.

Вегетативная (от лат. vegetos-растения) нервная система вотелеснивает наше психическое напряжение на протяжении как минимум нескольких месяцев, но и отдает его тоже не быстро. Катастрофические фантазии и являются той средой, которая выращивает кристалл тревоги. Избыточная эмоциональная реакция является сигналом, который привлекает наше внимание к внутреннему миру и способам контакта с ним.

Наши чувства призывают задуматься

Эмоции (слово происходит от франц. еmotion «эмоция», далее из ст.-франц. emouvoir «волновать», далее из лат. emovere «выдвигать; волновать, колебать», ex-movere-двигаться от) содержат в себе направленность, и когда они появляются, всегда направлены на объект. Когда мы так или иначе взаимодействуем с кем-то или чем-то, что вызывает отрицательные эмоции, мы начинаем испытывать напряжение, сдерживаясь от их непосредственного выражения, которое может быть чревато последствиями: мы можем потерять любовь человека, стать ему неприятным, вызвать обиду и недовольство значимого человека, что может повлечь за собой разрыв отношений или увольнение.

Наше воспитание заставляет нас вести себя очень предсказуемым образом. В раннем детстве у нас формируется крайне привлекательный детский идеал невозмутимости. Способность держать в руках самого себя, держать в узде свои реакции и порывы у маленьких детей считаются признаком зрелости и взрослости, которую они отчаянно стремятся достичь. С целью сохранения отношений мы начинаем вытеснять связь между эмоциями и ситуациями, которые ее вызвали. Мы стараемся не думать об этом, не замечать, игнорировать, не отвлекаться на сигналы, в результате чего напряжение становится смутным, плохо различимым. Невротические симптомы, связанные с потерей эмоциональной управляемости, возникают тогда, когда наш душевный контейнер переполняется. Переполненность напряжением отягощает и тормозит нашу спонтанность, мы пытаемся справиться с ситуацией, взять себя в руки, отмахнуться от возникающих чувств. Спутником человека становится неспособность расслабиться, из-за чего нарушается засыпание и глубина сна, появляется внезапное раздражение в относительно нейтральных ситуациях, волнение, плаксивость, ощущение не проходящей после отдыха усталости, избыточные реакции на резкие звуки, неожиданные ситуации.

Физиологией этого процесса управляют подкорковые структуры, которые поддерживают наше решение сохранять невозмутимость в ситуациях, требующих возмущения. Ведущей структурой, организующей здесь переживание страха, является миндалевидное тело, располагающееся в области височных структур головного мозга. Реальный страх является результатом нашего осмысления ситуации, он ориентирует нас в сложном поле отношений и коммуникаций. Невротический страх, напротив, дезориентирует нас, являясь плодом нашего болезненного воображения, которое устав от хронического напряжения, начинает искать символический выход. Миндалевидное тело способно производить реакции страха, не имеющие объекта, реагируя на сигналы нижележащих подкорковых структур (зрительного бугра или таламуса, эпиталамуса и гипоталамуса). Для расшифровки вегетативной реакции страха требуется осмысление, понимание чего же именно мы боимся. Это осмысление выполняет префронтальная кора нашего головного мозга. Именно она связывает эмоцию с контекстом ее возникновения, делая нашу реакцию психологически объяснимой. Но предыдущий опыт подавления, стремления забыть и вытеснить из памяти неприятные события ослабляет связь и координацию этих частей нашего мозга, сигнал «сбивается» и плохо связывается с контекстом. Когда же нам становится трудно опираться на собственную эмоциональную реакцию, из-за внутреннего конфликта мы начинаем сомневаться, перестаем доверять самим себе, и начинается обратный процесс–вотелеснивания незавершенной эмоциональной реакции, приводя к появлению стойкой вегетативной тревожности.

Хроническое напряжение создает очаги постоянного возбуждения в области гипоталамуса, который, готовя нас к хронической стрессовой ситуации низкой интенсивности, стремится оставить нас в бдительном состоянии даже тогда, когда мы хотим и стремимся заснуть. Возбуждение области гипоталамуса переживается нами как очень смутные внутренние ощущения, возникающие на фоне общей болезненности, слабости и разбитости, напоминающие готовность к плохому. В результате усиленной работы гипоталамуса по поддержанию напряжения наши вегетативные реакции начинают, образно выражаясь, «гулять». Появляется внезапное учащенное сердцебиение, возникают скачки артериального давления, учащается и становится поверхностным дыхание, появляется учащенное мочеиспускание, мышечная скованность, тягостные ощущения в области живота и сердца. Потеря управляемости естественных, и до того не замечаемых функций, вызывает у человека фантазии о том, что он не в порядке, заболел и даже может сойти с ума, если начинает происходить что-то подобное. Потеря физиологического контроля становится мотивом обращения к психотерапевту или врачам общей практики, так как человек чувствует себя больным.

Мы часто хотим жить так, чтобы у «нас все было, и ничего за это не было». Гештальт-терапевт Клаудио Наранхо называл эту нашу склонность базисом любого невроза—психодуховной инерцией, желанием оставить все как есть, когда наша жизненная ситуация требует изменений. Это стремление заставляет нас избегать неприятных переживаний. Невротический страх является сигналом того, что мы слишком долго откладывали важные жизненные решения. Сигнал нашего организма начинает звучать очень громко и искаженно, он пытается нам донести что-то очень важное для нашего сознания, но мы не можем разобрать слов, а громкий голос нашего подсознания пугает нас целым ворохом фантазий. Гештальт-терапевт приглашает клиента в процесс дешифровки симптоматики, чтобы совершить перевод символического языка симптома на язык эмоций, а язык эмоций позволяет нам осознать текущую ситуацию более полно, заметив сложившуюся конфигурацию (нем. Gestalt) отношений.

Основными техническими приемами гештальт-терапии являются челночное связывание и эмоциональное фокусирование. Тот, кто видел и помнит швейные машинки, знает, что челнок – это один из самых важных исполнительных ее узлов, фактически ее «сердце». Он подает нижнюю нить через шпульку, переплетает ее с петлей верхней нити и формирует двухниточный стежок. Так из заранее раскроенных кусочков сшивается наша одежда. Челночное движение в гештальт-терапии сшивает нашу психику посредством поиска объединяющих общих паттернов переживания в ситуации «здесь-и-сейчас» и «ситуации-там-и-тогда». Гештальт-терапевты используют доминирующую эмоцию как проводник, позволяя сшить эмоциональный опыт и дешифруя сигнал симптома, старается сделать его осмысленным и понятным для человека, восстанавливая связь между беспокоящей эмоцией и сформировавшей ее ситуацией.

С этой целью гештальт-терапевты используют также технику озвучивания- (вербализации) эмоции. Например, они не просто регистрируют эмоции, как врачи-психиатры, записывающие переживания в историю болезни перед вынесением спорного медицинского приговора, а пытаются понять и осмыслить субъективное значение эмоции, постоянно конкретизируя переживания и помогая связать их с текущим контекстом. Они не просто слушают рассказ о чувствах, а стремятся превратить рассказ в способ выражения. Гештальт-терапевт может предложить клиенту завершение высказывания путем ассоциирования. «Попробуйте продолжить фразы— «мне тоскливо от того, что…», «я боюсь того, что…», «мне тревожно от того, что».

Например, когда клиент говорит «я испытываю страх», он переживает страх как что-то активное, а себя- пассивным свидетелем его возникновения. Если человек меняет формулировку на «я боюсь…», то в этой формулировке уже заложена возможность выбора и прослеживается связь с конкретным объектом («чего именно Вы боитесь?»). Когда клиент проговаривает возникающие эмоции, он начинает связывать их с конкретными ситуациями, в которых он их испытывает. Принимая собственное авторство переживания, клиент может заметить, что его способность к самопониманию значительно возрастает, подоплека беспокоящих переживаний становится все более очевидной.

Каждая эмоция является показателем нашего отношения к кому-либо или чему-либо, и ее интенсивность прямо пропорционально значимости этих отношений. В эмоции присутствует вегетативный компонент (наши телесные ощущения), и когнитивный, сигнальный компонент. Сигнальный компонент отражает направленность эмоции на конкретный объект. Подавленные эмоции могут быть малоразличимы и плохо дифференцированы, для их распознавания гештальт-терапевты используют технику усиления (амплификации). Амплификация включает повторение, гиперболизацию, преувеличение слов клиента, чтобы усилить проявляющийся эмоциональный контекст.

Мы часто произносим эмоционально окрашенные фразы, не осознавая заряда эмоции. Гештальт-терапевт может попросить своего клиента повторить фразу несколько раз, и тогда клиент начинает переживать то, о чем он говорит в отстраненной и описательной манере. Применение подобной техники в данном случае, имеет несколько задач. С одной стороны, таким образом, мы способствуем распознаванию эмоции, и, фокусируясь на ней, задействуем эмоциональную память человека. Это позволяет использовать эмоциональный фокус как проводник к поиску общего паттерна переживания. Обнаружив его, мы выявляем историю паттерна для последующего челночного связывания.

Беги прочь—и кролик превратится в льва

Отличительным признаком невротических страхов, неврозов избегания, является избегание неприятного эмоционального опыта. Избегание опыта оставляет конфигурацию нашего опыта (гештальт) в напряженном и неразрешенном состоянии. Чем больше мы его способны пережить, тем более устойчивыми мы становимся, наша психика начинает понимать, что сигнал прочитан, эмоция переносима и содержит значимую для нас информацию. Это одна из ведущих стратегий работы с фобической тревожностью, так как перевод избегающей установки в исследовательскую способствует лучшему самопониманию. А способность клиента ориентироваться в собственных сложных чувствах возрастает, его личная сила справляться с ситуациями, опираясь на собственные эмоции растет.

Префронтальная кора занимается поиском объяснения нам самим наших же эмоций, пытается связать их с контекстом, придает смысловое значение нашему переживанию, находя для него слова-обозначения. Это наше "объяснилище". Вербализация эмоции, являющаяся одной из частных техник гештальт-терапии, позволяет преодолеть барьер в выражении и осмыслении собственных переживаний. Гештальт-терапевты просят называть эмоции для того, чтобы восстановить связь между префронтальной корой, которая занимается анализом и объяснением происходящего в сфере эмоций и действий, и миндалиной, которая реагирует автоматической сигнальной тревожностью. Получив объяснение, бдительная миндалина успокаивается, снимая красный режим террористической опасности среди всего организма. Эмоция всегда направлена на конкретный объект, и в гештальт-терапии мы всегда конкретизируем эмоцию, стремясь осмыслить ее значение в актуальном поле отношений:

На кого или на что злишься?

Чего конкретно боишься?

Перед кем и за что именно ты испытываешь вину?

Челночное связывание эмоции и ситуации ведет к растелесниванию (десоматизации) переживания. Перед этим мы часто проводим эмоциональное фокусирование:

Соберите вместе мозаику неприятных телесных ощущений, когда Вы переживали интенсивный эмоциональный дискомфорт

Попробуйте выделить в теле самую беспокоящую эмоцию

Обозначьте и назовите ее

О какой потребности она говорит?

Какую потребность мы пытаемся удовлетворить, испытывая и выражая ее? (иногда, когда мы злимся, мы хотим обеспечить безопасность, испытывая вину, сохранить отношения и.т.п);

Что важно сделать, чтобы потребность была удовлетворена?

Каких изменений требует текущая ситуация?

Эмоции могут быть первичными и вторичными. Например, грусть естественна и является врожденной реакцией на потерю. Некоторые эмоции социально обусловлены, зависят от социальных норм и ценностей—стыд, вина, зависть. Гнев может первичной реакцией на угрозу безопасности и нарушение установленного порядка, а также служит сигналом того, что наши границы нарушены или проломлены. Тревога же очень часто является вторичной реакцией и напоминает пену на поверхности моря, когда что-то начинает подниматься из глубин.

Некоторые эмоции могут носить также инструментальный характер, то есть являются инструментом для формирования отношения окружающих. Так, например, демонстрация страха может способствовать привлечению внимания, равно как и демонстрация беспомощности. В такой ситуации люди начинают его активно поддерживать. Это формирует порочный круг подкрепления тревожности—неуверенный человек демонстрирует страх и беспомощность, окружающие включаются в ситуацию, стараясь его поддержать и помочь избежать этого переживания, что подкрепляет у него представление о собственной беспомощности.

Подобного рода цикл часто происходит в детстве у людей, которые вырастают тревожными и неуверенными в себе людьми. Родительская тревожность наследуется не только путем передачи генов предрасположенности к тревожным реакциям. Это осуществляется путем косвенного или скрытого научения. Ребенку в возрасте от двух до пяти лет важно научится справляться с собственными эмоциональными реакциями, и в первую очередь, со страхами, подружиться и приручить их. Ведь в этом возрасте даже самостоятельный контроль дефекации не всегда удачен и красив. В процессе своего развития ребенок учится контролировать свои реакции, сдерживая собственные порывы–возмущение, недовольство, капризность, желание заплакать. Незавершенные реакции (гештальты) в течение ночи продолжают проигрываться в фантазии, принимая образы пугающих фантастических фигур (ведьм, колдунов, мертвецов, вампиров, инопланетян), которые наделяются признаками собственной подавленной агрессии.

Сон становится беспокойным, и ребенок может проснуться не полностью, его тело сковывает сонный паралич, и в полном сознании он встречается с гипнагогическими галлюцинациями, которые отличаются удивительным правдоподобием. Он бежит в спальню родителей, и успокаивается, только прижавшись к маме. Если родители препятствуют вторжению в пространство родительской спальни, ребенок научается справляться с собственными страхами, он зажмуривает глаза, дышит, молится, и постепенно научается снова засыпать после такого пробуждения. Он не убегает из «опасной» собственной спальни, и начинает верить в себя, верить в то, что он способен справиться. Если же родители поддаются его желанию, и при первой же возможности оставляют его при себе, они подкрепляют его механизм избегания, во взрослой жизни он не будет верить в себя и находить собственные ресурсы, и при возникновении страха не будет способен справиться, а будет искать кого-то или что-то, на что сможет положиться. А лишаясь такого ключевого, регулирующего эмоции объекта, он будет чувствовать себя беззащитным и беспомощным.

Формированию тревожности способствует еще и способ воспитания. Здесь играет роль потворствующая или контролирующая гиперопека родителей, которая мешает ребенку поверить в собственные силы, на чем мы остановимся ниже.

В первом случае родители пытаются что-либо сделать за него, чтобы их малыш не столкнулся с ужасающей реальностью. Вместо того чтобы опираться на группу, находить себе сверстников-единомышленников, друзей, которые буду его поддерживать, он начинает опираться на своих родителей, и без их поддержки чувствует себя растерянным, беспомощным и внутренне уязвимым. Мамы таких детей, по-своему, сквозь призму собственной родительской тревожности, искаженно восприняв идеи известного детского психолога, начинают беречь ребенка от любых проявлений встречи с неприятными сторонами действительности.

Мамы стремятся вырастить ребенка в полной душевной стерильности, как индийский князь отец своего сына принца Гаутаму, ограничивая его контакт с болезненной реальностью. Тревожная мать, переполненная собственными навязчивыми страхами, прощаясь с ребенком, уходящим с нянечкой в детский сад, смотрит на него полным тоски и ужаса взглядом, что ребенок начинает ожидать, что там, в садике случится что-то страшное. Оказавшись без родителей, он чувствует себя чужим среди своих, группа кажется ему враждебным, а другие дети угрожающими. Он точно понимает, что без мамы он не справится, папа его не защитит, и он начинает страстно желать вернуться к маме. Вырастая, такие люди боятся оказаться в незнакомой и неконтролируемой ситуации, а уже во взрослом состоянии у них формируется агорафобический симптомокомплекс. Как только они отдаляются от безопасного места, в котором им все знакомо и привычно, они начинают испытывать сильный страх.

Во втором случае родители постоянно вмешиваются в самостоятельные действия ребенка, перепроверяя правильность совершенных действий. Ими движет тревога, они его воспринимают как слабого и беспомощного, и крайне болезненно переживают его ошибки, потому что именно им приходится их исправлять. Поэтому они постоянно перепроверяют совершенные действия: «ты дверь закрыл?», «свет выключил?», «телефон взял?». Ребенок начинает сопротивляться такому вмешательству, но прямо сделать он это не может, взамен начинает проявлять собственную пассивную агрессию, игнорируя именно те области ответственности, которые они пытаются контролировать. Чем больше его подгоняют, тем дольше он копается, чем больше его проверяют, тем более рассеянным он становится. Бессознательно действуя таким образом, он пытается утвердить собственную независимость, способность контролировать и решать что-либо в своей жизни в состоянии защитного транса.

Во взрослой жизни такого человека борьба с внешним контролем родителей превращается во внутренний самоконтроль, он начинает сомневаться в правильности и завершенности собственных действий, что становится почвой для возникновения навязчивостей повторного контроля (многочисленных перепроверок совершенного действия–закрыл ли квартиру, выключил ли электричество, газ и.т.п.). У ребенка также закрепляется представление о себе как о слабом, беспомощном неудачнике, он перестает верить в свои собственные силы, перестает доверять самому себе. Его будущее начинает казаться пугающим и неопределенным, и он научается постоянно контролировать себя и готовиться к возможной неопределенности, становясь реагирующим автоматом. Он готовится справиться с тем, с чем в жизни может и никогда не столкнется.

Такой человек старается предусмотреть все возможные неприятности и максимально избежать попадания в них, а уж если он ошибается, то переживает свою ошибку крайне болезненно. У таких людей оптимистическая мотивация достижения сменяется мотивацией избегания, а жизненным лозунгом – известное всем «как бы чего не вышло!?». Их подсознание, скрыто мечтающее о свободе поведения и собственной силе, все время подбрасывает фантазийные ситуации, в которых есть риск не справиться. Человека переполняют пугающие мысли «а что, если вдруг?», он начинает уходить в них, они его перегружают. Все свободное время его сознание занято подготовкой к пугающему будущему, человек готовится к фантазийным проблемам, и совсем перестает жить настоящим, теряя наслаждение и удовольствие от текущей жизни. Даже делая что-то приносящее удовольствие, он не может позволить себе полностью погрузиться в деятельность, приносящую наслаждение, он все время подсознательно готовится к «черному дню», который может наступить. Такие люди могут парадоксальным образом успокаиваются, когда ситуация действительно становится опасной, потому что они внутренне готовились для встречи с ней, и когда дамоклов меч уже упал, ожидание внешней угрозы прекращается.

Гипоопека со стороны родителей, заброшенность и неконтролируемость обстановки в семье создает предпосылки для хронической генерализованной тревожности. Такой человек вырастает в обстановке непредсказуемости. Иногда такую обстановку создает пьющий отец или эмоционально-неустойчивая мать. Привязанность ребенка к таким родителям носит противоречивый характер. Задача и функция родителей состоит в том, чтобы передавать собственный опыт восприятия и обращения с реальностью. Эмоционально-неустойчивые родители подменяют картину реальности палитрой собственных эмоциональных реакций. И тогда сама реальность для ребенка становится пугающей и враждебной.

Воспитание – это система поощрения и наказания, а как учил нас Иван Петрович Павлов— «счастье находится где-то между свободой и дисциплиной». Ребенку крайне важно одобрение родителей, он боится потерять их отношение, в связи с чем он начинает связывать их эмоциональные реакции с собственным поведением. А их эмоциональные всплески, взрывы гнева и ярости могут быть абсолютно не связаны с его действиями. В семьях, в которых циркулирует много тревоги, напряжение плохо контролируется, оно непредсказуемо скачет как в неисправной электросети.

Гнев также может быть вторичной эмоцией. Родитель, находящийся в напряжении, вызванной ситуацией непрерывной неудовлетворенности, выживания, связанной с социальными причинами (неустроенность, бедность, нужда, внешнее давление, последствия семейного алкоголизма), при помощи гнева может прерывать коммуникации, сталкивающие его с собственными труднопереносимым переживаниями: беспомощности, чувствами вины и стыда. И родитель срывается на ребенка, как на самого слабого, не способного дать ему отпор близкого. А перед этим вытерпливает оскорбления начальника, или непрерывную критику супруга или партнера, в условиях нарастающего давления непростой жизненной ситуации. Ребенок в таком случае не может понять, почему вчера его за это же хвалили и вместе с ним играли за полночь, а сегодня на него за эту же игру в это время орут и ругают. В результате он научается не доверять собственным чувствам, его привычкой становится ожидание плохого, тело тренируется находится в состоянии напряженной бдительности. За дверью детской комнаты раздаются крики, громкие звуки разносимой мебели, плач и душераздирающие визги. Преодоление хронической тревожности у такого человека может занимать несколько лет, так как этот паттерн хронического ожидания неприятностей формировался в течение всего детства. Но это не значит, что от такого переживания невозможно избавиться. Это значит, что избавление может не произойти быстро.

Тревога является признаком нераспознанного возбуждения, она содержит в себе смесь первичных эмоций и катастрофических фантазий. Для проработки данной эмоции требуется сосредоточение на ее сути—эмоциональное фокусирование, потому что тревога сигнализирует нам о наличии чего-то, что требует новой конфигурации отношений, необходимости переориентироваться в ситуации, прислушаться к внутреннему сигналу, и ее сигнальная функция состоит в привлечении внимания к чему-то важному. Текущая конфигурация наших переживаний, смесь и клубок наших чувств содержат в себе наши противоречивые тенденции и намерения в отношениях, которые мы поддерживаем, и этот клубок нуждается в распутывании.

Послойный анализ переживаний этой конфигурации и составляет суть эмоционального гештальт-анализа. Наши переживания носят целостный характер, эмоции приводят нас к породившей их ситуации, и тем фантазийным ситуациям, которые проигрываются в воображении, они тоже вызывают эмоции, их содержание становится ключом к внутренним конфликтам клиента. Невроз —это психогенно-обусловленное и конфликтогенное заболевание, которое субъективно переживается как болезнь, однако также является "самодельным" переживанием, расстройством, сотканным из материалов собственных фантазий пациента.

Мюрриэл Шиффман [19] предлагала использовать послойный эмоциональный гештальт-анализ, чтобы выделить общий эмоциональный рисунок (паттерн) для последующего челночного связывания актуального и ранее пережитого опыта. Приведем пример аналитической проработки всплеска раздражения, которое спровоцировало семейную ссору:

Сфокусируйтесь на избыточной (неадекватной) эмоции (например гнев)

Выделите поверхностную эмоцию (гнев)—я раздражаюсь, потому что он говорит об этом…

Выделите более глубокую эмоцию (страх) в данном случае —…мне страшно слышать то, о чем он говорит…

Выделите еще более глубокую эмоцию (в данном случае печаль и тоску)—он нагнетает, говорит так, как будто готовит меня к плохим известиям…

Выделите общий рисунок эмоционального переживания (паттерн)—так говорили мои родители, когда готовили к известию о чем-то неприятном, я вспоминаю как они сообщили мне о смерти любимой бабушки…

Психотерапия представляет собой помощь в распознавании и дешифровке индивидуальных смыслов и значений симптомов, лежащих за ними конфликтов и незавершенных жизненных ситуаций, в которых мы выбрали возможность пообвыкнуть, вместо того чтобы что-то в них менять. Если сигнальная тревожность расшифрована, мы выбираем не раздувать дым тревоги, а потушить огонь конфликта, который поддерживает навязчивый характер наших страхов и фантазий о страшных финалах.

Невроз напоминает попытку усидеть на сломанном табурете–вроде бы и сидится пока, но спокойно усидеть не получается. Для развития навыков самопонимания, проработки беспокоящего опыта требуется хороший альянс. Как говорится в одном старом анекдоте: Вопрос: «Сколько требуется гештальт-терапевтов, чтобы закрутить лампочку?». Ответ: «Достаточно одного, но важно, чтобы лампочка сама этого хотела». Альянс—это готовность пройти вместе в исследовании эмоционального опыта, даже если он будет неприятным. Гештальт-терапевт обеспечивает поддержку в осознавании, усилении самопонимания, моделировании изменений, необходимость которых вызвана текущей ситуацией жизни, возвращая человеку авторство его собственного пути.

Голос симптома

Диагноз в медицине ранее всегда воплощал свернутый план лечения. Чтобы совершить вмешательство, врач должен был ориентироваться в том, что происходит с его пациентом. Считалось, что в большинстве случаев нужно установить причину, и тогда устраняя причину воздействия, мы влияем на последствия воздействия болезнетворного фактора. Подобной логикой руководствовался когда-то и знахарь. Чтобы понять причину воздействия, знахарка в полночь растапливала воск церковных свечей и выливала его в воду. Воду она выливала в отхожее место, а восковой отливок начинала толковать, стараясь разглядеть фигуры стекающего воска. Если видела остроконечные части, она предполагала, что порчу навел мужчина, если были круги и полумесяцы, то, скорее всего это сделала женщина. Иногда, подключив воображение, она пыталась увидеть в отливке какую-либо сцену или ситуацию, она делилась этим открытием со своим клиентом, а дальше, применяя метод «холодного чтения», отмечала, какие именно гипотезы совпали с переживаниями и внутренними объяснительными моделями собственного страдания самого клиента. А клиенту становилось легче от того, что происходящее с ним приобрело объяснение и смогло быть выражено.

При нынешнем объеме знаний интепретации стали значительно точнее, причинно-следственные связи удалось выявить, изучить и доказать. С развитием естественных наук причины некоторых болезней удалось визуализировать, например, были найдены ранее невидимые возбудители инфекционных болезней. Бактерии, вызывавшие тяжелые инфекционные болезни, стали видимы под микроскопом. Методом проб и ошибок, были изучены эффекты химических соединений, существующих в живой природе. Так, при изучении грибов были открыты продукты их жизнедеятельности, названные впоследствии антибиотиками. Они мешали бактериям развиваться, приводили к их гибели, что сопровождалось видимым и быстрым клиническим улучшением состояния больного. Этот принцип поиска порождающего расстройства агента—патогенной причины был распространен на область всей медицины. Патогенными причинами стали восприниматься внешние воздействия и механические причины, нарушающие функционирование органа, в различных сферах, от хирургии и неврологии до эндокринологии и гинекологии. В фокусе внимания врачей находились патогенетические механизмы, процессы, приводящие к болезни.

Классификации болезней выстраивались по этиопатогенетическому принципу– нахождения общих механизмов развития заболеваний. Причины некоторых психических расстройств были найдены, описаны и четко установлены. Так, были подробно описаны последствия черепно-мозговых травм, психических расстройств вследствие инфекционных болезней. Но механизмы развития множества психических расстройств, к сожалению, не установлены до сих пор, их поиск продолжается. Психоаналитически ориентированные психиатры принялись искать истоки психических расстройств в особенностях развития пациента, динамике его переживаний, подчеркивая, что для развития ряда расстройств патогенной является сама ситуация, а их психическое страдание становится результатом нарушенной попытки адаптации к меняющейся ситуации жизни. Именно тогда и возникла классификация психогенных расстройств, в частности неврозов, построенная на поиске общих патогенных психогенетических механизмов развития. Однако в соответствии с представлениями того времени, когда они разрабатывались.

Считалось, что ведущим механизмом развития неврозов становится внутриличностный конфликт. Часть личности старается жить по инерции, сохранить привычный способ жизни и конфигурацию системы отношений, в то время как другая часть стремится изменить ситуацию, отвечая вызовам окружающей действительности. Именно в первой половине двадцатого века были заложены основы современной, ориентированной на поиск причин (патогенетической) психотерапии. Заложены основные принципы психологической терапии—вмешательства в ход и содержание психических процессов с помощью разговора, поведенческого моделирования, психологического анализа фантазий и работы с воображением.

В середине прошлого века тяжелые психические расстройства пытались также лечить успокоительными средствами, влияя на симптоматику, но, по-прежнему не очень понимая причин. Затем были открыты нейролептики—вещества, позволяющие снять психомоторное возбуждение. Однако, помимо этого, их применение приводило к ослаблению выраженности бреда и галлюцинаций у психотических пациентов, что сделало их поведение более управляемым и упорядоченным. Примерно в это же время случайным образом было установлено, что у людей, получающих противотуберкулезный препарат, повышается настроение.

Таким образом случайно были открыты антидепрессанты, и тогда же на опыте подтвердилась гипотеза, что симптомы депрессии связаны с обменом медиаторов-катехоламинов (серотонин, дофамин, норадреналин). В психиатрии началась эра психофармакологии. Впоследствии, эта гипотеза была подтверждена методами инструментального и биохимического исследования, и сфера применения антидепрессантов расширилась. Было установлено, что они не только повышают настроение (тимоаналептический эффект), но и успешно снижают тревогу у большинства пациентов, регулируют вегетативную деятельность, и уже тогда эти препараты стали применять достаточно широко у людей с затяжными невротическими состояниями. Эффект достигался достаточно быстро (в течение 6–8 недель), и в ряде случаев стойко сохранялся.

Но эта революция имела и негативный эффект—психосоциальные направления в области психиатрии стали сокращать, меньше финансировать, были свернуты некоторые программы в области психотерапии. Научные исследования в области психиатрии финансировались в основном фармакологическими компаниями, которые стали зарабатывать огромные деньги и реинвестировать их снова в разработку новых лекарственных средств. Ученые, действовавшие в области психиатрии, стали скрыто финансироваться фармкомпаниями, активно поддерживая распространение их продукции. Например, в постсоветский период личные доходы университетской профессуры определялись не мизерными зарплатами в бюджетной сфере, и не собственной консультативной деятельностью, но в большей степени вовлеченностью в клинические исследования эффективности того или иного препарата. Кто платит, тот и заказывает музыку в ресторане.

Так и в психиатрии стали звучать преимущественно фармакологические ноты, и среди научных исследований преобладали те, которые отражали интересы фарм-лобби. Стоит отметить, что психофармакотерапия гораздо быстрее давала выраженный клинический эффект—ослабление симптоматики, прежде всего уменьшение выраженности негативных эмоций (тоски и тревоги). Правда этот эффект не очень стойкий, особенно в случае невротических и личностных расстройств, связанных с напряжениями в системе отношений, но вполне соответствующий задачам социальных посредников (страховых компаний, регулирующих органов государственных систем) и самого невроза пациента, пытающегося избежать осознавания внутриличностной конфликтности. Невротическое стремление сохранить субъективную зону комфорта в проблемной ситуации поддерживает у человека желание не знать, не переживать, и не замечать болезненных аспектов реальности.

Эмоциональные расстройства являются результатом не одной единственной причины, а уникального сочетания множества факторов. В частности, удалось понять, как длительный стресс влияет на биохимию и психофизиологию мозга. Хотя некоторые психиатры продолжали во всем винить исключительно биологию, путая предрасположенность с причиной. Сведение причин расстройства исключительно к биологическим проблемам, позволяет некоторым людям, налепив на себя ярлык психически больного, избавиться от необходимости совершать неприятные жизненные выборы, сохраняя теплый комфорт привычного болота, в которое превратилась их жизненная ситуация (неудовлетворяющие близкие отношения, нелюбимая работа, подвешенное состояние).

Такие люди очень часто любят называть себя больными и искать всемогущего врача, который им обязательно поможет изменить их жизнь, но без их активного участия («доктор, сделайте мне гипноз или гельштат, когнитивка на мне не работает»). Из позиции "тяни-толкая" помочь таким людям очень сложно. Их страдание имеет условно выгодную сторону, эта выгода мешает им самим, но принятие ответственности пугает их намного сильнее.

Мультифакториальная обусловленность означает, что ряд расстройств, в частности расстройства настроения и другие эмоциональные расстройства могут возникать вследствие сочетания ряда факторов: генетической предрасположенности, влияния семейной истории, пережитых психотравм, под влиянием стойких и слабо контролируемых стрессовых ситуаций, и в каждом случае это сочетание индивидуально. Успешное применение антидепрессантов уменьшило внимание исследователей к изучению роли психосоциальных факторов, область и формы применения психотерапии сильно сократились.

Упрощенная унификация и стандартизация вмешательств хоть и защищала от произвола некомпетентности, однако сильно ограничивала элемент творчества во врачебном искусстве. Классификации психических расстройств стали носить статистический характер, они стали кодом, шифром, по которым представители разных национальных школ психиатрии пытались договориться об обоснованности применения тех или иных препаратов в лечении, что так или иначе выгодно регуляторам, страховым и глобальным фармакологическим компаниям. Статистический принцип, принцип учета и отчетности тормозил не только само врачебное искусство, но и подлинно научный подход к проблеме психопатологии оттесняя принцип поиска субъективных причин расстройства в угоду статистическим компромиссам номенклатуры. В целом, медицинская психиатрия стала утрачивать характер искусства, постепенно превращаясь из основного метода лечения неврозов в приложение к фармакотерапии. В этом процессе сыграла свою роль система социальных надстроек, организовавших рынок страховой медицины.

Как указывал современный исследователь Скотт Миллер, медикализация психотерапии и заигрывание с системой страховой медицины постепенно заводили развитие специальности в тупик.

Известный психотерапевт, автор популярных книг по психотерапии Ирвин Ялом, в 2015 году с сожалением писал:

«Большая часть программ, часто под давлением комиссий по аккредитации и страховых компаний, предлагает обучение только краткосрочным, «эмпирически подтвержденным» видам терапии.

Они состоят из очень конкретных техник работы с четко определенными диагностическими категориями, такими как депрессия, расстройство пищевого поведения, панические атаки, биполярное расстройство, зависимости или специфические фобии.

Я опасаюсь, что такая направленность современного образования приведет к утрате целостного восприятия человека, и что гуманистический, холистический подход, которого я придерживался в работе с этими десятью пациентами, может скоро исчезнуть».

Клинический диагноз перестал быть планом лечения, становясь лишь единицей статистического учета. Врачи-психиатры стали использовать диагнозы преимущественно формально. Намечался тренд обратной биологизации расстройств настроения, игнорировались психологические и межличностные факторы. Из международных классификаций исчезли сами понятия "невроз" и "психогенные расстройства", их заменили удобными для фармакологии категориями по типу «смешанное тревожно-депрессивное расстройство». Некоторые расстройства исчезли из классификаций по причине неблагозвучности и неполиткорректности (например истерия), другие по причине неприменимости фармакологического лечения (неврастения). Были открыты механизмы, влияющие на развитие навязчивых состояний, например обсессивно-компульсивного расстройства у детей, начинающегося после простудного заболевания. Оказалось, что аутоиммунные механизмы влияют на развитие этой симптоматики в гораздо большей степени, чем стиль воспитания, семейная ситуация, и внутренние конфликты пациентов.

К сожалению, со временем практика лекарственной психиатрии стала напоминать узаконенную аддикцию (как в тексте известной песни Сергея Шнурова— «…Все это похоже на какую-то разводку, наркотики нельзя, но можно водку»). Например, сформировалась традиция использования антидепрессантов при любых формах эмоциональных и поведенческих расстройств без особой необходимости. Выписывать их стали врачи общей практики при первых признаках эмоциональной нестабильности. Серия расширенных подростковых суицидов, с массовыми убийствами школьников и собственных близких, в конце восьмидесятых или начале двухтысячных была совершена подростками, которые длительно принимали антидепрессанты (прозак, эффексор, симбалту). Эти препараты обладают активирующим и стимулирующим действием, но в качестве фонового побочного эффекта они избирательно снижают интенсивность эмоций вины и страха, притупляя моральные ограничения.

Развитие психотерапии в нашей стране также было сильно заторможено идеологическим давлением в этой сфере. Возрождение психотерапии состоялось благодаря врачам, работавшим в системе общемедицинской практики и встречавшим большое количество пациентов, страдавших неврозами (в СССР были сформированы ленинградская, московская и харьковская школа психотерапии). В 1975 году в советских поликлиниках появились кабинеты психотерапии, а потом, в 1985 году по приказу Минздрава СССР была введена новая врачебная специальность—"врач-психотерапевт". Сферой деятельности врача-психотерапевта становились пограничные нервно-психические расстройства (неврозы, зависимости, психосоматические и социально-стрессовые расстройства). Бум интереса к психотерапии на постсоветском пространстве пришелся на конец 80-х и начало 90-х годов прошлого века.

Психотерапии стали обучаться врачи всех специальностей на факультетах последипломной подготовки, а также практические психологи, в том числе из сферы образования. Были импортированы методы психотерапии и их элементы, развивавшиеся в основном на Западе. В то время как система обучения отечественной психотерапии все еще не сложилась окончательно. Хотя была предпринята серьезная, основательная, но увы незавершенная попытка разработки отечественного метода интегративной психотерапии, который старался вобрать все работающие элементы из других подходов, позволяющие помочь пациенту на основе индивидуализированного лечения. Профессиональному образованию в этой сфере не хватает системности и последовательности, развитие сферы психотерапевтического образования происходило благодаря энтузиастам из числа врачей и психологов, снизу, и не благодаря, а вопреки обременительным и часто бессмысленным ведомственным инструкциям. Но мы надеемся, что развитие этого метода продолжится.

Развитие врачебной психотерапии в нашей стране было вновь заторможено нормативными актами. В то время как на постсоветском пространстве активно развивался капитализм, общество потребления, рыночные отношения, специалистам было сложно перестроиться, они все еще ориентировались на социалистическое прошлое. Бюджетные учреждения неуклонно сокращались, а частная врачебная практика не развивалась, так как лицензировали не специалистов, а помещения, в которых они работали. К тому же сама специальность врач-психотерапевт стал напоминать сказочного «тяни-толкая» из-за возложенного объема противоречивых функций. Потому что врач работает с организмом преимущественно как с биологическим объектом, а психотерапевт работает со своим клиентом, как с субъектом, с его душевными переживаниями. По утверждению Клаудио Наранхо, психотерапия начинается как подлинное волшебство, а заканчивается как занудная бюрократия. Попытка регулировать, призванная ограничить произвол, часто становится удушающей удавкой для свободы и творчества.

Часть наших пациентов склонна делать других ответственными за собственные переживания, поэтому мы часто слышим от них новомодные ярлыки в адрес их собственных близких («абьюзер», «газлайтер», «нарцисс», «садист(ка)» и.т.п.). При рассмотрении подобных оценок важно руководствоваться принципом возможной значимости, понимая, что субъективное описание может разительно отличаться от объективной реальности.

Тонкая грань допуска к душевной жизни нарушалась и со стороны специалистов. Некоторые специалисты злоупотребляли доверием своих клиентов, втягивая их в решение собственных личных проблем и ставя терапевтические отношения с ними на службу скрытым интересам, переходя к эмоциональному использованию и душевной эксплуатации с постепенным размытием ролевых позиций (навязанная клиенту дружба и использование его возможностей для решения собственных проблем).

При этом, к сожалению, профессионального независимого экспертного сообщества, способного защитить как интересы пациента, так и интересы специалиста в нашей стране пока не сформировано, несмотря на попытки энтузиастов профессионального цеха. Поэтому деятельность врачей оценивают люди, не знакомые с содержанием психотерапии. Тогда оценка случая находится на усмотрении конкретного следователя и конкретного судьи, а не на основе профессиональной экспертизы конкретных обстоятельств. Медикализация психотерапии поощряет как произвол специалистов, позволяя им занимать более «вертикальную позицию», но и «потребительский терроризм» некоторых клиентов, безосновательно обвинявших специалистов в нанесении умышленного вреда. Стоит отметить, что судебные инстанции все же занимали более взвешенную позицию, однако ничем не ограниченные действия отдельных лиц с обеих сторон не способствовали благоприятному эмоциональному фону для развития специальности.

Из-за этих дефицитов и проблем в области практической деятельности стали доминировать психологи. Они, в отличие от врачей, оказались более активными, гибкими и ориентированными на потребности клиента, менее скованными неработающими ограничительными нормативами различных ведомств, бессодержательными бумажками и инструкциями. В контакте они чаще держались проще и человечнее, не претендуя на нимб сокровенных познаний. Именно благодаря живости психологов, удушающая хватка регуляторов-бюрократов, воспринимающих все живое потенциальным источником хаоса, не заглушила их любопытства к внутреннему миру своих клиентов. По крайней мере, пока.