Начальным этапом диагностики является анализ симптомов, с которыми обращается клиент.
Анализ симптомов предполагает выяснение того, посредством каких симптомов проявляется проблема клиента.
Чаще всего встречаются следующие симптомокомплексы: тревожно-фобический, обсессивно-компульсивный, депрессивный, ипохондрический, диссоциативный, соматоформный.
Симптомы:
• панические атаки;
• ощущение пустоты и бессмысленности жизни;
• созависимые отношения;
• фобии;
• навязчивость;
• бессонница;
• депрессия;
• тревога;
• низкая самооценка;
• вина.
Следующим этапом в диагностике клиента является анализ структуры личности или характера.
Анализ характера предполагает исследование типичных черт характера клиента с определением структуры личности, ее типологии. Наиболее часто в психотерапевтической работе встречаются следующие типы личности:
• нарциссический;
• шизоидный;
• зависимый;
• травматический;
• диссоциативный.
Завершающим этапом диагностики является анализ раннего детско-родительского взаимодействия клиента с его значимыми фигурами.
Анализ раннего детско-родительского взаимодействия включает в себя выделение специфики ранних детско-родительских взаимодействий клиента, содержание фрустрированных потребностей ребенка, изучение сформировавшихся установок клиента по отношению к миру, являющихся причиной его проблем во взрослой жизни. Данный этап в диагностической работе необходимо предполагает изучение истории жизни клиента, в первую очередь его детской истории.
Портрет современного клиента
Каждое общество
создает свои характеры.
В. Райх
В настоящее время расхоже то мнение, что клиент – это человек, у которого есть проблемы. Однако здесь не все так просто. Далеко не каждого человека, у которого есть какие-либо трудности, можно отнести к категории клиентов. Даже если признать тот факт, что проблемы есть у каждого человека, то, пожалуй, не все они относятся к проблемам психологического уровня. Есть еще проблемы педагогические, культурологические, материальные и др.
В свою очередь среди людей, имеющих именно психологические сложности, далеко не каждый осознает их как таковые. Таких людей мы можем считать условными или потенциальными клиентами. И даже если такой человек окажется в вашем кабинете, еще не факт, что он автоматически перейдет в разряд ваших клиентов.
Есть еще ряд условий, наличие которых позволит вам определить человека, оказавшегося в вашем кабинете, как клиента. Попробуем выделить эти условия:
1) добровольность;
2) признание авторства своих проблем;
3) признание своих проблем как проблем психологических;
4) признание того факта, что психотерапия помогает (наличие элементов психологической картины мира);
5) признание психолога/психотерапевта как профессионала.
Только наличие всех вышеперечисленных условий дает нам основание определять человека, находящегося на приеме у психотерапевта, как клиента. То, как сложится терапевтический контакт, зависит уже в большей степени от мастерства психолога/психотерапевта.
В реальной психотерапевтической практике далеко не всегда удается встретить идеального клиента. Часто клиенту недостает одного или нескольких из вышеперечисленных условий. Рассмотрим более подробно реальные ситуации и сопутствующие им установки.
Примеры недостаточности (дефицитарности) условий:
1. Недобровольность обращения за психологической помощью. Встречается достаточно часто в практике психотерапевта.
Ситуация: кто-то другой приводит (отправляет) человека (потенциального клиента) к психологу (родители – ребенка; супруг – супруга; педагог – ученика и др.).
Послание: «С ним что-то не так… Сделайте с ним что-нибудь!»
2. Непризнание клиентом авторства своих проблем.
Ситуация: человек добровольно приходит к специалисту, но считает, что в его проблемах виновен кто-то другой (супруг, родитель, ребенок, начальник…).
Послание: «Если бы не он…»
3. Непризнание клиентом своих проблем как проблем психологических.
Ситуация: человек добровольно приходит к специалисту, но считает, что имеющаяся у него проблема вызвана не психологическими причинами, а какими-то другими.
Послание: «Дайте мне совет, рецепт, подскажите как..?»
4. Непризнание клиентом факта, что психотерапия помогает.
Ситуация: человек не обращается за психологической помощью.
Послание: «Знаю я вашу психотерапию…»
5. Непризнание психотерапевта как профессионала.
Ситуация: человек обращается к специалисту из конкурентных побуждений.
Послание: «Я лучше знаю, как это делается…»
И еще одно, на наш взгляд, важное условие: клиент должен сам за себя платить. Опыт показывает, что если клиент не платит сам, то не принимает на себя ответственность за терапию. Кроме того, деньги в терапии выполняют функцию поддержания психологических границ, не позволяя перейти терапевтическим отношениям в отношения созависимые.
Попробуем сейчас дать рабочее определение клиента.
Клиент – это человек, добровольно обратившийся за психологической помощью к специалисту, идентифицирующий свои проблемы как проблемы психологические, признающий свои вклады в их возникновение, а также признающий терапевта как специалиста, который может помочь их решить.
Клиническая картина личности клиента
Клиническая картина личности клиента обусловлена социально (культурально) и индивидуально. Следовательно, процесс формирования проблемы и типа личности клиента необходимо рассматривать как в контексте его индивидуальной жизненной истории, так и в контексте истории развития социума. В конкретной жизненной истории клиента это проявляется в том, что:
1) возникновение его психологической проблемы и стоящего за ней типа личности непосредственно связано с характером его отношений с другими людьми, в первую очередь с людьми для него значимыми;
2) их форма проявления определяется приемлемыми культурными и социальными рамками.
Первый тезис не нуждается в доказательстве. Наиболее основательно он раскрыт в теории объектных отношений. Суть его в том, что структура личности/характера человека определяется характером его отношений со значимыми для него объектами. Следовательно, и его психологические проблемы являются следствием нарушения этих отношений.
Второй тезис касается в большей степени «выбора» формы проявления проблемы. Здесь мы, как правило, имеем дело со сложным переплетением в клинической картине клиента индивидуального и культурального.
Хорошим примером для иллюстрации данного тезиса могут быть те метаморфозы, которые произошли с истерией в течение последних ста лет. Если во времена З. Фрейда истерия проявлялась в форме неврологических (точнее, псевдоневрологических) проявлений (обмороки, припадки, различного рода псевдопараличи: от локальных – кисти рук, до глобальных – астазия-абазия), то в настоящее время вышеописанная форма перестала «пользоваться популярностью» у такого рода клиентов.
Истерия, как утверждают психиатры, сменила маску, соматизировалась и в настоящее время в большей мере проявляется в форме соматических (псевдосоматических, соматоформных расстройств, как их сейчас называют в современных классификаторах психических болезней).
Соматоформные же расстройства – расстройства соматические лишь по форме, а по сути – это та же истерия, так как в основе их образования лежит один и тот же механизм – конверсия.
Вышеприведенный пример иллюстрирует трансформацию одного и того же расстройства во времени. Здесь можно наглядно проследить, как изменяющееся отношение массового сознания к истерии под воздействием информации об этом расстройстве изменило форму самого расстройства.
Если во времена З. Фрейда к истерикам относились терпимо, с должным вниманием (именно то, что как раз и нужно клиентам-истерикам), то сейчас под напором потока медицинской информации в массовом сознании произошло изменение отношения к этому расстройству и типу личности.
Сегодня вряд ли истерик может рассчитывать на позитивное внимание и сочувствие, упади он в обморок, да и сами термины истерия, истерик негативно нагружены в сознании современного человека и воспринимаются как стигма. Другое дело – соматические заболевания! Вряд ли у кого повернется язык упрекнуть или посмеяться над человеком, у которого болит, скажем, желудок или сердце… Кроме того, диагноз «соматоформное расстройство» позволяет «использовать» его не только женщинам, но и мужчинам, в то время как истерия традиционно считалась «женским» заболеванием.
Культуральные перемены оказывают влияние не только на форму психических расстройств, но и на их «рейтинг популярности». Уже в середине ХХ в. А. Лоуэн в своей книге «Предательство тела» пишет, что «типичное» для нашего времени психическое затруднение – не истерия, как во времена Фрейда, а шизоидный тип, человек, который отделен, оторван, утратил связь с реальностью, имеет тенденцию к деперсонализации и выражает свои проблемы интеллектуализациями и техническими формулировками. Типичный современный клиент, по мнению А. Лоуэна, не истерик, как было во времена Фрейда, он диссоциирован или с нарушенной самоидентичностью.
Сейчас мы в полной мере можем утверждать, что на «психическую сцену» взошла нарциссическая личность с ярко выраженными чертами перфекционизма, манипулятивности, самолюбования, патологической потребностью в достижениях, в признании и восхищении и внутренней пустотой, проявляющейся скукой, апатией, неспособностью радоваться и любить. И если во времена Фрейда говорили о «невротической личности нашего времени» (К. Хорни), в середине XX в. – о шизоидной (А. Лоуэн), то в настоящее время все чаще можно услышать о «нарциссической личности нашего времени» (А. Лэнгле, Х. Кохут и др.).
Клиническая характеристика современного клиента
Какие клинические типы личности клиентов чаще всего встречаются в психотерапевтической практике?
Рассмотрим их в рамках существующих диагностических подходов (МКБ?10 и DSM?4), в которых данная типология представлена в рубрике «Расстройства зрелой личности». На наш взгляд, они следующие:
• нарциссический;
• тревожный;
• зависимый;
• пограничный;
• инфантильный.
И хотя нарциссическое и инфантильное расстройства личности не входят в рубрику основных личностных расстройств (в DSM?4 нарциссическое расстройство уже включено), тем не менее таких клиентов все чаще можно встретить на приеме у психотерапевта.
С какими симптомами/проблемами чаще обращаются клиенты к психологу/психотерапевту?
• Панические атаки.
• Ощущение пустоты и бессмысленности жизни.
• Созависимые отношения.
• Фобии.
• Навязчивости.
• Бессонница.
• Депрессии.
• Тревога.
• Психосоматические проблемы.
• Низкая самооценка.
• Вина и др.
Если их проранжировать, то среди основных проблем, с которыми обращаются к психологу/психотерапевту современные клиенты, безусловно, лидирует проблема отношений, на втором месте – страхи, тревожность и различные фобии. Далее по убывающей – проблемы поиска себя и самоопределения, самореализация, психосоматика, депрессия, неуверенность в себе, различные виды зависимости, кризис среднего возраста, стрессы, хроническая усталость, конфликтность, агрессивность и аутоагрессия.
Если говорить о динамике симптомов и проблем, то в последнее время увеличивается число клиентов с депрессивными, тревожными и фобическими расстройствами, а также клиентов с психосоматическими проблемами и нарциссической неудовлетворенностью.
