«Надо было в первый день идти в бар с Кириллом, а не торчать в больнице, – с запоздалым сожалением подумал ординатор Пряников. – Кирилл мне и про Адамовскую рассказал бы, и про многое другое…».
– Вам повезло, что вы ординатор, – продолжала медсестра, которой очень нравилось поучать врача (ах уж эти вечные классовые противоречия!). – Хотя бы не уволят.
– А не был ординатором, так уволили бы? – удивился Саша.
В его представлении правильный поступок (да – правильный!) никак не мог стать поводом для увольнения.
– У нас и за меньшее увольняли, – загадочно ответила медсестра и вернулась к раскладке таблеток по лоточкам.
В половине первого Сашу вызвали на консультацию в приемное отделение хирургического комплекса. У дедушки, которого «скорая» привезла с диагнозом кишечной непроходимости, врач приемного покоя заподозрил инфаркт миокарда. Жалобы пациента скорее наводили на мысль об остеохондрозе позвоночника, которого в семидесятивосьмилетнем возрасте не могло не быть. Свежая кардиограмма, снятая в приемном покое, ничем не отличалась от старой, полугодичной давности, которую пациент привез с собой. Но, тем не менее, Саша назначил эхокардиографию[10 - Эхокардиография (на врачебном жаргоне «эхо») – ультразвуковое исследование сердечной мышцы.] и анализ крови на ферменты, указывающие на повреждение сердечной мышцы. Когда назначения были выполнены, повторно осмотрел пациента и написал в истории болезни, что данных за острый инфаркт миокарда нет и перевод в кардиологию не показан.
Спустя полчаса Саше позвонил дежурный врач хирургического отделения.
– Что вы творите, коллега?! – с места в карьер погнал он. – Как вы можете снимать диагноз инфаркта без наблюдения?! Вы что, забыли распоряжение главного врача?! Берите деда к себе! Я пишу, что данных за кишечную непроходимость нет!
– Диагноз инфаркта был высосан из пальца! – ответил Саша. – Наблюдение требуется в тех случаях, когда есть сомнения, а по этому пациенту у меня никаких сомнений нет. ЭКГ без динамики, «эхо» ничего не выявило и ферменты не повышены. Что же касается наблюдения, коллега, то вы не можете так вот просто взять и снять диагноз кишечной непроходимости. Надо понаблюдать хотя бы сутки!
– В понедельник будете общаться с нашим заведующим! – предупредил хирург и отключился.
«Ну я прямо как д'Артаньян! – подумал Саша. – Только приехал в столицу и уже нажил двух врагов. Для полного комплекта нужен третий. Кто будет третьим?».
Вроде бы шутил сам с собой, а накаркал. В девятом часу поступил вызов из урологического отделения. Пациенту с аденомой предстательной железы вдруг стало плохо – головокружение, одышка, боль в груди.
– Какое давление? – спросил Саша у дежурного уролога.
– Вот вы придете и измерите, – нагло ответил уролог. – У меня тонометра нет.
Оказалось, что давление подскочило до двухсот двадцати на сто шестьдесят. Ладно бы только это, но пациент, имевший в анамнезе давнюю гипертонию, не получал в отделении никаких гипотензивных[11 - Гипотензивный – понижающий артериальное давление.] препаратов. Странное дело. Если госпитализировали для операции на предстательной железе, то на другие болячки можно не обращать внимания?
– Да Бог с ним, с давлением! – хорохорился шестидесятилетний пациент. – У меня на понедельник операция назначена. Если все пройдет хорошо, то в пятницу уже выписать обещали…
– Давление – это серьезно! – одернул Саша. – Очень серьезно. С таким давлением, как сейчас, вас никто оперировать не станет. Сначала нужно стабилизировать давление, а потом уже говорить об операции.
Присутствовавший в палате дежурный уролог сделал круглые глаза, а после, в коридоре, попытался устроить Саше выволочку.
– Что вы себе позволяете, доктор? Кто дал вам право вмешиваться в график операций? Что значит «с таким давлением вас никто оперировать не станет»? В что – анестезиолог? Я вас совсем для другого вызвал.
– Я сказал то, что считал нужным! – ответил Саша, едва удерживаясь от добавления неприличных слов. – Подготовка к операции непременно должна включать в себя стабилизацию давления. Странно, что вы этого не понимаете. Вы вообще врач? Или санитар?
Про санитара он сказал напрасно – разнервничался, допекли. Сразу же пожалел, но слово уже вылетело.
– Я – врач! – с достоинством ответил уролог. – И все, что мне нужно понимать, понимаю прекрасно. А вот вам в понедельник наш завотделением кое-что объяснит.
«Понедельник – это без четырех дней пятница» вспомнил Саша любимую отцовскую шутку. На душе стало немного легче.
Суббота, девять часов вечера, дома сейчас пьют чай с эклерами, которые мама печет по выходным.
Отчаянно потянуло домой. Вот прямо хоть бросай все и поезжай на вокзал. Но дежурный врач не может оставить своих пациентов. Пришлось перебороть желание и дежурить дальше…
В понедельник трое заведующих объяснили ординатору Пряникову, что он никто и зовут его никак. Слова были разными, но смысл – один и тот же. Доцент Карманова добавила в копилку неприятностей свои пять копеек, правда в более мягкой форме.
– Вы должны работать по принципу «primum non nocere»,[12 - Прежде всего – не навреди (лат.). Это выражение, ставшее одним из основных принципов медицины, приписывается Гиппократу.] – трижды повторила она, – делать все так, чтобы не навредить самому себе.
«Молчи в тряпочку, не зли папочку» вспомнил Кирилл любимое выражение Алены.
Глава четвертая. Российский университет дуракаваляния и саботажа
«Some say they will and some say they won't
Some say they do and some say they don't
Some say they shall and some say they shan't
And some say they can and some say they can't»[13 - «Одни говорят, что будут, а другие говорят, что не будут.Одни говорят, что сделают, а другие говорят, что не сделают.Одни говорят, что должны, а другие говорят, что не должны.Одни говорят, что могут, а другие говорят, что не могут» (англ.).]
Procol Harum, «Скука»
Наукой на кафедре факультетской терапии[14 - Факультетская терапия преподается на 4 курсе, а на 5 курсе студенты изучают госпитальную терапию (грубо говоря – то же самое, но на более высоком уровне).] и кардиологии РУДС руководил профессор Адаев, сорокалетний энергичный красавец, похожий на артиста Даниила Страхова.
– Наш Вован – тот еще хитрован, – сказал про Адаева Кирилл. – Ты не смотри на то, что он такой свойский, держи ухо востро. А главное, не верь тому, что он тебе наобещает. Вован – корифей мотивирования. Умеет так потрясти морковкой перед носом ослика, что ослик будет пахать без продыху. Он начнет с того, что посулит тебе поездочку на какой-нибудь европейский симпозиум, а закончит намеком на оставление на кафедре после ординатуры. Но реально ты можешь рассчитывать только на то, что твоя фамилия будет указана первой с конца в перечнях авторов написанных тобой статей. Количество научных публикаций – единственная награда ординаторам за их каторжный труд на благо науки. На симпозиумы отправляют только своих, ну а на кафедру без великого блата вообще хрен попадешь, причем этот вопрос решает только шеф и больше никто. Но если послушать Вована, то все зависит только от него.
По большому счету, кроме публикаций Саше от научной работы ничего и не было нужно. Хорошо бы за время ординатуры пополнить свой академический багаж несколькими работами, проведенными не где-нибудь, а на базе Российского университета демократического сотрудничества.
В принципе можно было бы обойтись и без адаевской аудиенции, потому что к научной работе припахивались все ординаторы без исключения. Но Саше хотелось самому выбрать тему, а не разрабатывать ту, какую ему дадут. Хотелось чего-то грандиозного, новейшего, перспективного, значимого… Короче говоря, хотелось настоящего дела, а не занятия «для галочки». Так он Адаеву и сказал.
– На нашей кафедре, да будет вам известно, ничего «для галочки» не делается, – строго сказал Адаев. – У нас все по делу, все всерьез.
– Вы меня не так поняли, Владимир Леонидович, – смутился Саша. – Я имел в виду, что сам я не хочу делать что-то формально, а хочу заниматься тем, что мне интересно…
– Без году неделя на кафедре, а уже пришли требовать темы на выбор! – прокомментировал Адаев, сдвинув брови на переносице.
Саша почувствовал себя так, словно на него внезапно вылили ведро холодной воды.
– Извините, – пролепетал он, вставая со стула. – Я ничего… До свидания.
Идти до двери было долго потому что кабинет профессора Адаева был большим, да еще и вытянутым в длину (бывшая восьмикоечная палата). На середине своего скорбного пути Саша услышал за спиной громкий хохот. Не поверив своим ушам, он обернулся и увидел, что профессор смеется и призывно машет ему рукой – возвращайся, продолжим разговор.
– Ну что, ловко я вас разыграл? – отсмеявшись спросил профессор.
– Да, – улыбнулся Саша. – Ловко… Неожиданно.
– Темы надо выбирать! – Адаев легонько пристукнул кулаком по своему столу, на котором царили порядок и симметрия. – Заниматься нужно тем, что интересно, иначе толку не будет. Вы вообще в курсе того, что делается на кафедре?
– В курсе, – скромно ответил Саша, прочитавший все кафедральные публикации за последние пять лет, а также ознакомившийся с планом научной работы. – Если можно, я хотел бы принять участие в клиническом исследовании пазевина.
Исследованием нового гипотензивного препарата пазевин руководила доцент Карманова, с которой у Саши сложились более-менее сносные отношения и он, наивный, думал, что так будет всегда. С Кармановой, вроде как, можно было работать, а пазевин, не только снижавший давление, но и уменьшавший гипертрофию миокарда, казался Саше интересным и перспективным препаратом.
Адаев поморщился, будто съел что-то кислое.
– Чем вас привлек пазевин? – спросил он. – Заурядный препарат, да и исследование уже близится к концу. Только вгрызетесь в тему по-настоящему, а все уже завершилось. К тому же… хм… Скажите, Александр Михайлович, я могу быть уверенным в том, что все сказанное останется между нами?
– Да, разумеется, Владимир Леонидович, – заверил Саша.
– Хорошо. Тогда я буду называть вещи своими именами. Инна Юрьевна никому из своих ассистентов настоящей самостоятельности не дает. Вы будете еще одним мальчиком на побегушках. Получил указание – исполнил – получил новое… У Кармановой нельзя научиться самостоятельному научному поиску и самостоятельному ведению проектов. А вы ведь уже не мальчик… То есть – не студент. Вы ординатор, врач, взрослый человек. И как я вижу – умный человек. Не смущайтесь, это не комплимент, а чистая правда, по глазам видно. Мне кажется, что вам лучше работать с тем, кто предоставит вам свободу действий. Не полную, разумеется, а относительную, но все же – свободу. Образно говоря, вы получите свою поляну и будете делать на ней то, что считаете нужным. Если справитесь, то в следующий раз поляна будет больше. Таким образом, к завершению ординатуры вы станете полноценным научным работником. Кандидатскую напишете так же легко, как и недельный отчет…
Еженедельные отчеты давались Саше с огромным трудом. Доцент Карманова требовала, чтобы отчеты были содержательными и отражали прогресс в развитии. Если просто написать, что вел пациентов с такими-то диагнозами, присутствовал на совместных обходах и прослушал такие-то лекции, то отчет возвращался обратно перечеркнутым крест-накрест. Не халтурьте, господин Пряников! Наполните свой отчете содержанием и отразите в нем свой прогресс!
– Ну это же элементарно, Пряник! – тоном гениального сыщика Шерлока Холмса сказал Кирилл, наблюдая за тем, как Саша в третий раз переписывает отчет. Сначала напиши, что прослушанные лекции побудили тебя к изучению дополнительной литературы и перечисли какой именно. В результате улучшилось твое представление о лечении сердечной недостаточности и расширился научный кругозор.
– Улучшилось представление? – усмехнулся Саша. – О лечении сердечной недостаточности? Да оно у меня еще на четвертом курсе улучшилось так, что дальше некуда.
– Пиши так, как я тебе говорю и не умничай! – Кирилл погрозил ему пальцем. – Дальше – по пациентам. Пиши, что наблюдение за одним помогло тебе лучше понять значимость вердаманила в терапии аритмий, на другом ты научился правильно пальпировать селезенку…
– Я этому еще на третьем курсе научился!
– А напишешь сейчас! И добавь, что после практического занятия по функциональной диагностике ты самостоятельно продолжил улучшать навыки по расшифровке кардиограмм…
– Какой бред! – простонал Саша, послушно записывая то, что ему говорил Кирилл в черновой вариант отчета.
– Бред, не спорю. Зато Инусик будет довольна и подарит тебе поцелуй. Воздушный. Ты же ее хочешь, верно?..
Саша отрицательно покачал головой и слегка покраснел.
– Да не смущайся ты! – продолжал Кирилл. – Под ее чары просто невозможно не попасть, при условии, что у тебя гетеросексуальная ориентация. Знойная женщина – мечта поэта и, между прочим, большая любительница разнообразия. Кстати, Инуся очень любит, чтобы ординаторы что-то планировали самостоятельно, а потом отчитывались в выполнении. Пиши дальше. Вместе с ординатором первого года Жужелем Ка Вэ планирую посетить бар «Четыре поросенка» для ознакомления с представленным там ассортиментом жидких диуретиков…[15 - Диуретик – мочегонный препарат.]
– А вот возьму и напишу так!
– Не советую! – серьезно сказал Кирилл. – Щедро одарив Инусю умом и красотой, природа забыла про чувство юмора. Все шутки Инуся воспринимает как наезды на ее авторитет. Вместо воздушного поцелуя можешь получить подзатыльник и не факт, что воздушный.
Саша порадовался тому, что у профессора Адаева с чувством юмора все в порядке – вон как его разыграл. Приятно, когда у собеседника есть чувство юмора, ведь шутки помогают в общении и вообще, чувство юмора – признак умного человека.
– Ну что вы выбираете, Александр Михайлович – самостоятельность или побегушки?
По взгляду профессора было ясно, что ответ ему известен заведомо.
– Конечно же – самостоятельность, – сказал Саша, без труда догадавшись о том, какой научный руководитель ему эту самостоятельность предоставит.
– Замечательно! – профессор несколько раз хлопнул ладонью о ладонь. – Вот слова не мальчика, а мужа! Что вы скажете об исследовании препарата под рабочим названием даривазан производимого компанией «Макс Шмидт и Доуль»? Это новейший блокатор кальциевых каналов на который производитель возлагает огромные надежды. И не просто так возлагает, скажу я вам. Препарат действительно замечательный. Уже на первом этапе исследований стало ясно, что это настоящее сокровище! Работать будете под моим чутким руководством.
– Предложение замечательное, – ответил Саша, незаметно для себя самого заразившись от профессора любовью к слову «замечательный». – Но насколько я помню, в научном плане кафедры такого исследования не было.
– Наш пострел везде поспел и план посмотрел! – похвалил профессор. – Вы правы, пока еще нет, но на днях появится. Я предлагаю вам наисвежайший пирожок, только что из печи, с пылу, с жару. Командовать парадом буду я, а текущее руководство станет осуществлять аспирант Юкасова. Ларочка давно работает со мной, она замечательная и вы в этом убедитесь. Также в исследовании будет принимать участие Мукеш Миттал, ординатор-третьегодник. Вы с Мукешем ведете пациентов, Ларочка за вами присматривает и помогает вам, а я вас опекаю, обеспечиваю условия и все необходимое для работы. Таковы вот наши расклады. Сразу скажу, что работать придется много, но ваши труды окупятся. «Макс» – фирма солидная и не скупится на бонусы исследователям. Точные суммы я назвать не могу, но поверьте мне на слово, что вы останетесь довольны. А если компания отправит вас на какое-нибудь мероприятие, то обеспечит билеты бизнес-класса и столь же достойный номер в гостинице. Кстати говоря, так ведут себя далеко не все спонсоры. Был случай, когда меня и Ларочку пытались отправить в Прагу на автобусе. Нет, вы только представьте – на автобусе! В Прагу! Более полутора суток в дороге! Разумеется, мы отказались…
Примерно с четверть часа Адаев соблазнял Сашу плюшками и пряниками. Саша слушал, кивал, делил в уме все предложенное на пять, но даже пятая часть выглядела привлекательно. А больше всего привлекало само исследование, спонсируемое ведущим мировым производителем лекарственных препаратов. Круто! Очень круто!
– Вам нужно время на размышление? – спросил Адаев, когда плюшки-пряники закончились.
– Нет! – ответил Саша. – Я согласен. Надеюсь, что справлюсь.
– Если будете слушаться старших, то справитесь, – обнадежил профессор. – Не боги горшки обжигают. Как говорили в советские времена: «главное – не искривить линию партии». Про линию я вам сейчас объясню, а все остальное расскажет Ларочка.
Профессор сделал небольшую паузу, желая подчеркнуть важность того, что будет сказано. Улыбка исчезла с его лица, взгляд немного потяжелел.
– Большинство людей, к сожалению, безалаберны, – начал Адаев. – Пациента предупреждают, что препарат нужно принимать строго по часам, без разрывов, а он забывает. Или хуже – уезжает на отдых, забыв препарат дома. А ведь это особый препарат, которого в аптеке не купить. Признается ли он в том, что нарушал график приема? Да никогда в жизни! Хаус прав – все врут! Одни курят, несмотря на строжайший запрет, другие хлещут водку, но на словах – все ангелы безгрешные. Но ничего не поделаешь, приходится работать с теми, кто есть. Других участников для исследований взять неоткуда. И контролера к каждому не приставишь, такие вот дела. Это одна сторона вопроса. Другая сторона – репутация кафедры в целом и наша с вами в частности. Репутация – это самое дорогое, что у нас есть. И самое хрупкое, потому что создается она годами, а рушится в один миг. Скажу без ложной скромности, что желающие провести исследования своих препаратов на нашей кафедре выстраиваются в очередь. На данный момент в этой очереди стоит три препарата, а бывает и больше. А есть кафедры, которые всячески пытаются привлечь спонсоров, но к ним никто не идет, никто не хочет иметь с ними дела. Почему такое «неравноправие»? Потому что у нас есть репутация, а у других ее нет. Вы футбол любите?
– Люблю, – ответил Саша, удивившись такому переходу в разговоре.
– Если команда проигрывает ответственный матч, ее акции падают в цене. Никого не интересует, что у вратаря мама при смерти, а у центрального нападающего перед началом игры жену в роддом увезли. Обстоятельства неважны, важен результат, важен счет! Точно так же обстоят дела и у нас. Спонсоров не интересует сознательность участников исследования и прочие организационные моменты. Они дают нам деньги и хотят взамен получить качественное исследование своего препарата. Согласитесь, что это честно и правильно.
– Абсолютно!
– Наши партнеры возлагают на нас надежды, которые мы должны оправдать, иначе грош нам цена. Но потомственный сантехник Иван Иванович Иванов, которому мы предложили участвовать в исследовании, оперирует другими категориями. Он забывает принять препарат, но не забывает выпить перед ужином свой законный стакан водки, а вся эта безответственность приводит к искажению результатов. Вы можете сказать, что для участия в исследованиях нужно отбирать только ответственных людей и будете тысячу раз правы. Но где их взять? И как в момент отбора понять, кто ответственный, а кто нет? Истину можно установить только опытным путем. Вы машину водите?
– В принципе – умею, но своего автомобиля сейчас нет.
– Если прохудилось колесо, я его заменю и спокойно поеду дальше. С участником клинического исследования такой номер не пройдет. Коней на переправе не меняют. Допустим, что с начала исследования прошло шесть или восемь месяцев. Какая замена может быть на этом этапе? Можно только вывести участника из исследования, но этим увлекаться нельзя, потому что от количества участников зависит представительность исследования и его качество.
Адаев поерзал в кресле (кресло у него было роскошное, настоящий трон) и испытующе посмотрел на Сашу.
– Я прошу вас правильно понять то, что я сейчас скажу. Начну с того, что ни о каких фальсификациях данных не может быть и речи. Наука и мошенничество несовместимы. Если я узнаю, что вы хотя бы раз позволили себе «пошаманить» с результатом, то наши деловые отношения будут прекращены навсегда! Вы меня хорошо поняли?
– Хорошо, – кивнул Саша. – Очень хорошо.
– Вот и замечательно! На нашей кафедре принято получать результаты опытным путем, а не высасывать их из пальца. Но результаты нужно осмысливать. Их нужно анализировать, нужно вникать в суть, понимать, почему в данном случае вы получили именно такой результат. Мне не нужны бездумные автоматы, которые механически регистрируют данные, мне нужны думающие ассистенты, которые понимают, что они делают и умеют делать выводы. Правильные выводы! Если что-то пошло не так, вы должны понять, почему это случилось, и исправить положение.
Адаев замолчал и вперился пристальным взглядом в Сашины глаза, словно пытаясь что-то в них прочесть. Саша чувствовал себя немного неуютно, но глаз не отводил. Игра в гляделки продолжалась пару минут. Затем Адаев вздохнул и сказал:
– Нужен не только ум, нужна дипломатичность. Нельзя вести себя подобно слону в посудной лавке. Вы следите за ходом моей мысли?
– Слежу, но не до конца улавливаю, – честно признался Саша.
– Давайте я объясню на примере. Участник исследования приходит к вам на очередной прием. Вы смотрите, а ожидаемого результата-то нет, хотя он должен быть. В чем дело? Почему так произошло? Вы начинаете расспрашивать. Участник сначала юлит, а потом признается, что допускал большие перерывы в приеме препарата. Или же не признается, но вы чувствуете, что дело тут нечисто. Какими будут ваши действия?
– А какими они должны быть? – ответил вопросом на вопрос Саша.
По логике и правилам недисциплинированных участников надо выводить из исследования, но Адаев явно подводил его к другому ответу. Нет уж, пусть лучше профессор сам произнесет заветные слова.
– Дипломатичными, – ответил Адаев. – Умными. Нужно прикинуть, каким должен был быть результат на самом деле, если бы участник делал все как положено, и указать этот результат в протоколе. Это же будет не фальсификация, а исправление ошибки. Вы чувствуете разницу?
Никакой разницы Саша не чувствовал. «Если кражу назвать экспроприацией, то она от этого не перестанет быть кражей», всякий раз говорил отец, когда проходил мимо дома на улице Каминского, построенного его прапрадедом и экспроприированного в 1918 году. Если фальсификацию назвать «исправлением ошибки», то она от этого не перестанет быть фальсификацией. Неужели правы те, кто утверждает, что все клинические исследования представляют собой ритуал с предоплаченным результатом? (А так говорили даже некоторые преподаватели Тульского медицинского института).
«С волками жить – по волчьи выть! – решил Саша. – От научной работы на кафедре отвертеться не получится, чем-нибудь да нагрузят. Если предопределенное неизбежно, то пусть лучше это будет исследование от «Макс Шмидт и Доуль», нежели от какой-нибудь «Мумбай фармасьютикал индастриз», которая выпускает дженерики[16 - Википедия называет «дженериком» лекарственное средство, содержащее химическое вещество – активный фармацевтический ингредиент, идентичный запатентованному компанией-первоначальным разработчиком лекарства. Если говорить проще и яснее, то дженерик – это копия лекарственного препарата, которая иногда бывает пиратской.] «по мотивам» новейших разработок. Опять же, не хотелось наживать врага в лице профессора Адаева. В наживании врагов Саша уже преуспел сверх всяческой меры, пора было и остановиться. Ну и вообще, взгляды научного руководителя не обязательно должны совпадать со взглядами ассистента. Главное в жизни – жить своим умом.
– Чувствую, – не моргнув глазом соврал Саша.
– Вот и замечательно! – Адаев впервые после начала «объяснения про линию» позволил себе улыбнуться. – Давайте скрепим рукопожатием наш союз нерушимый и станем сотрудничать в лучших традициях Российского университета демократического сотрудничества!
«Российского университета дуракаваляния и саботажа», мысленно перевел Саша.
