Рис. 5а. Управление работой пищевода
Как быть с изжогой?
Какие проблемы могут возникать у нас с пищеводом? Вы уже примерно представляете, какова его структура и как он функционирует.
Первая и самая явная проблема – это изжога. Мы вспоминаем трех наших друзей – базовые знания, логику и здравый смысл. К сожалению, почему-то больше половины населения нашей страны испытывают изжогу и продолжают с ней жить. Совершенно не понимая, что не нужно терпеть эти неприятные ощущения, терять качество жизни – изжогу надо просто вылечить. Это осуществимо, если предпринять правильное лечение.
Рис. 6.Виды рефлюкса, которые вызывают изжогу
Для начала давайте поймем, что же такое изжога, потому что каждый вкладывает в это понятие свой смысл. Под изжогой мы понимаем жгущее, горящее, пекущее ощущение где-то в области груди и ребер. И сразу же появляется ошибочное восприятие. Это ощущение не в горле и не в животе! Кто-то путает жжение с болью, кто-то – со спазмом, кто-то – с так называемой регургитацией, как будто что-то перемещается снизу вверх, но не жжет. Разные люди описывают изжогу по-разному. Здесь нам важно понимать, что если мы говорим о пищеводе, который расположен в середине грудной клетки, то никакие симптомы изжоги внизу или вверху живота, в эпигастрии или в области горла практически невозможны, потому что пищевод не там. Поэтому изжога – это ощущение, возникающее конкретно внутри грудной клетки. Бывают и эквиваленты изжоги, например жжение в эпигастрии или в верхней половине живота, но это связано с желудком, о нем мы поговорим в отдельной главе.
Ларинготрахеальный рефлюкс (ЛТР) и «горловая изжога»?
При рефлюксной болезни возникает заброс кислоты снизу вверх из желудка в пищевод. Чаще всего кислота повреждает нижние 2–3 см пищевода, примыкающие к желудку. Но встречается и более сильный заброс кислоты, достигающий даже горла. Тогда многие люди чувствуют изжогу в области горла, может даже появиться кашель из-за раздражения голосовых связок кислотой.
Кислота при рефлюксе может попасть в трахею, бронхи и даже легкие. Тогда у человека может возникнуть воспаление легких, трахеит или бронхит. В некоторых случаях развивается даже бронхиальная астма. Попав в полость рта, кислота может вызывать воспаление языка (глоссит) или привести к разрушению эмали зубов.
Рис. 7.Проявления рефлюкса в зависимости от высоты заброса
Все проявления рефлюкса зависят от силы сокращений пищевода и объема выбрасываемой из желудка соляной кислоты. Кроме того, очень важны показатели кислотности содержимого, ведь в нем может находиться и примесь желчи. И наоборот, съеденная пища нейтрализует кислоту. Особенно сложно бывает разобраться с рефлюксом газообразного содержимого.
Однако большинство вопросов снимает качественное обследование, по итогам которого врач поймет, сколько возникает забросов в течение дня и ночи, каковы показатели кислотности содержимого, что и на какую высоту забрасывается. Но чаще всего эти обследования не проводятся, и мы бесконечно долго лечим рефлюксную болезнь. Кстати, заболевания других органов: самого горла, миндалин, полости рта и десен, трахеи и бронхов – тоже никто не отменял.
Как болит пищевод?
Все ощущения, которые дает пищевод, будут локализованы внутри грудной клетки. Поэтому если вы чувствуете что-то на поверхности, например, при нажиме на грудную клетку, то знайте: это поверхностные ощущения от мышц, суставов или ребер. Пищевод может болеть, если его поверхность или структура уже повреждены – например, когда там есть язва. Также пищевод может болеть в момент повреждения или раздражения – например, когда на него воздействует кислота или острая пища. Кроме этого, болезненность может ощущаться при неправильных сокращениях и спазмах пищевода.
Именно из-за того, что пищевод растягивается во время движения пищи, а рядом расположены другие органы, может создаваться даже чувство, как будто перехватывает дыхание, замирает сердце или что-то пульсирует.
Откуда берется ком в горле и привкус во рту?
Иногда возникают ощущения в горле. Надо понимать, что если мы говорим про рефлюкс, когда содержимое желудка через пищевод действительно забрасывается вверх, то здравый смысл подсказывает: в любом случае повреждается нижняя часть пищевода. Не может кислота проскочить в горло, минуя ее. Поэтому ощущения в горле обычно связаны либо с самим горлом, либо с полостью рта, либо с чем-то еще.
Рис. 8.Нервное сплетение пищевода
Комок в горле – это типичный симптом, не связанный с пищеводом. Это говорит о проблемах со щитовидной железой, самим горлом или это психологический Globus hystericus, возникающий при стрессе. То же самое касается и ощущений в полости рта. Если рефлюкс закидывает кислоту в рот, то первыми страдают зубы, причем коренные, расположенные сзади, ближе к пищеводу. Страдает и язык – кислота разъедает его вплоть до ожогов. Однако если вы чувствуете что-то на кончике языка, а на его корне все чисто, то очевидно, что это не может быть связано с забросом кислоты через пищевод. Надо искать какую-то другую причину, а не придумывать новую теорию, объясняющую жжение на кончике языка каким-то мифическим рефлюксом, при котором кислота проскочила через пищевод безболезненно.
Ощущений действительно бывает много, бывают и эквиваленты ощущений, но все они связаны с расположением блуждающего нерва. И, зная расположение нерва, мы понимаем, где возникают ощущения, эквивалентные изжоге, – например, по ходу пищевода или по ходу нервного сплетения, расположенного в эпигастрии.
Кроме того, бывают и боли, связанные с пищеводом, но это уже другая история, не имеющая отношения к рефлюксу. Скорее всего, боль вызывает сильное локальное повреждение пищевода.
Иногда мы испытываем спазмы в пищеводе – это в первую очередь нарушение его сокращений, но не нарушение его структуры или целостности. Спазмы пищевода тоже, скорее всего, не связаны с рефлюксом.
Глава 2. Как устранить проблемы с пищеводом?
Как проверить пищевод правильно?
Как же нам проверить пищевод и какие препятствия ждут нас на этом пути? Первое, что необходимо, – это сделать гастроскопию. Конечно же, зачем мучиться догадками и делать предположения с умозрительными выводами, когда можно все это взять и проверить? Действительно. Но почему-то многие боятся гастроскопии или ее результата, думая, что будет обнаружен рак. В итоге – что бы ни делать, лишь бы не делать. Но если мы хотим решить этот вопрос, надо получить достоверную информацию.
При гастроскопии из нижней части пищевода необходимо взять материал для биопсии, чтобы понимать, действительно ли там есть повреждения или нет. К сожалению, эту процедуру у нас по определенным техническим причинам стараются не делать, поэтому обязательно проконтролируйте, чтобы материал для биопсии из нижней части пищевода был взят.
Нужна ли анестезия при гастроскопии?
Кроме того, гастроскопию у нас делают почему-то «на живую», то есть с местной анестезией только в области горла, контактирующей с эндоскопом. В большинстве западных стран эту процедуру проводят с более глубоким обезболиванием, когда во время проведения обследования пациент спит, но у нас эта практика по разным причинам не получила широкого распространения. В итоге получается, что процедуру проводят без анестезии, человек дергается, а когда человек в таком состоянии, то результаты показывают, что в пищеводе и желудке тоже что-то вздрагивает и сокращается не так, поэтому они получаются недостоверными.
Если же проводить гастроскопию с глубокой анестезией, то, во-первых, пациент не мешает эндоскописту и тот видит все как положено; во-вторых, соблюдается время осмотра, необходимое для детального изучения пищевода; в-третьих, нет ложного результата, связанного с сокращением этих органов. Потому что, если они сокращаются неправильно во время гастроскопии, например, за счет рвотного рефлекса, врач может даже увидеть желчь в пищеводе, и это не будет означать, что в пищеводе действительно есть заброс желчи или дуоденогастральный рефлюкс, а это будет означать, что просто вас сильно тошнило и сильно рвало во время гастроскопии.
О чем забывают, проверяя пищевод?
Существует и другой метод исследования пищевода. Это рентгеновское исследование. Но про него почему-то забыли. Что стоит принять немного бариевой каши, полежать, пока вам делают рентгеновские снимки? За это время можно понять, как сокращается пищевод, правильный ли хронометраж, быстро или медленно проходит пища, есть ли спазм тотальный или сегментарный, когда пищевод сокращается участками. И, в общем-то, вся информация сразу становится понятна. С помощью рентгена мы увидим грыжу и рассчитаем ее размер. Но часто в заключениях пишут, что грыжа есть, а какая степень и какой размер этой грыжи – не пишут. Не забывайте это уточнить. Поэтому если вам скажут, что у вас ничего нет, то надо внимательно прочитать заключение. Там будет зафиксировано, действительно ли с пищеводом нет проблем или вас ввели в заблуждение.
Рис. 9.Этапы и обследования для проверки пищевода
Когда мы говорим про обычную рефлюксную болезнь и про изжогу, то самый стандартный метод обследования какой? Самый стандартный и первый метод обследования во всем мире – это не гастроскопия, а рН-метрия. Процедура, при которой в пищевод через нос вставляется тонкий проводок-зонд, с помощью которого определяют параметры рефлюкса: есть ли заброс, до какой высоты он достает, в какое время суток он возникает. Также можно определить и показатели кислотности: рефлюкс кислый, щелочной, слабокислый или вообще газовый. И тогда сразу становится понятно, работают лекарства в этой ситуации или не работают, правильно мы лечимся или нет.
Огромное количество исследований было посвящено тому, что гормоны желудка влияют на пищевод. Действительно, если мы определим уровень гормонов желудка перед лечением пищевода, то сможем понять, есть ли отклонения, и если они есть, то будет ли возврат симптомов или этого не произойдет, и как правильно назначить лекарства.
Что делать при пищеводе Барретта?
Когда пищевод постоянно и длительное время подвержен повреждению, в нем начинается перерождение тканей. Это и есть пищевод Барретта. Нет, онкология пока еще не возникла или по крайней мере не возникла сразу. Но мы должны быть настороже, поэтому состояния, которые могут к этому привести, называем предраковыми.
Рис. 10.Стадии пищевода Барретта
Следует иметь в виду, что онкологические заболевания, а попросту рак, в желудочно-кишечном тракте не возникают моментально – не за пару часов, не за один день и даже не за пару месяцев. Нужно для этого постараться. Нужно гробить свое здоровье долгое время.
Поэтому если вам ставят этот неприятный диагноз, то следует знать, что без биопсии заявлять о наличии или отсутствии пищевода Барретта невозможно. То есть простой осмотр при гастроскопии этого не показывает. А как вы уже знаете, материал для биопсии при гастроскопии берут очень редко, нужно попросить об этом.
Поэтому первым шагом необходимо уточнить, действительно ли есть этот пресловутый пищевод Барретта, чтобы потом с ним разбираться, а то, может быть, и лечить-то ничего не надо. Вторым шагом нужно понимать, какая стадия этого процесса: метаплазия, низкая или высокая степень дисплазии. В зависимости от этого выбирается тактика действий. Легкие изменения вылечиваются, совсем тяжелые удаляются квалифицированным эндоскопистом. И проблема решена.
Как исправить заброс желчи в пищевод и желудок и почему возникает дуоденогастральный рефлюкс (ДГР)?
Несмотря на то что желудок, а иногда и пищевод очень сильно страдают от заброса желчи, чаще всего они в этом не виноваты. Можно бесконечно долго лечить бедный пищевод от воздействия желчи и опасной кислоты, а желудок – от вредного влияния желчи. И здесь существует два метода. Здравый смысл подсказывает, что использовать лучше оба.
Во-первых, нужно сделать так, чтобы желчь перестала быть токсичной и повреждать желудок. Это программа-минимум. Во-вторых, нужно найти причины заброса и устранить их. Чаще всего причиной проблемы является нарушение в работе системы «желчный пузырь – поджелудочная» или же повышение давления в кишечнике. Об этом подробнее поговорим в главах, посвященных желчному пузырю и кишечнику.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): как отличить и как лечить?
Рефлюксом, как мы уже знаем, называют забрасывание содержимого желудка вверх по пищеводу. Это происходит из-за того, что место между пищеводом и желудком (сфинктер) не сжимается. Этот участок пищевода должен сжиматься и сохранять давление, а давления нет, вот все и летит вверх.
Грыжа – это выпячивание органов или их части через естественную или патологическую полость. Мы вспоминаем диафрагму, ту самую перегородку между грудной клеткой и животом, которая делит наше туловище пополам и не дает легким опуститься в живот. Очень полезное устройство. Но еда должна попадать через рот в пищевод и далее в желудок. То есть в диафрагме должно быть отверстие для трубы «рот-пищевод-желудок». Оно есть и называется «пищеводное отверстие диафрагмы». И грыжа – это расширение и растяжение этого отверстия, оно увеличивается в диаметре, и пищевод начинает в нем болтаться. Иногда даже желудок проскакивает в грудную клетку.
Рис. 11.Отличия грыжи (ГПОД) от рефлюкса (ГЭРБ)
Конечно, это совсем разные проблемы, и лечатся они по-разному. Но главное, надо правильно определить причину. Для этого мы должны понимать возможности обследований. Гастроскопия может видеть рефлюкс, но не всегда грыжу. Рентген может увидеть грыжу, но не всегда рефлюкс. Поэтому многим пациентам нужно сделать оба обследования, особенно когда лечение не помогает. Иногда мы просто забываем, что, может быть, есть другое заболевание.
Почему лечение при рефлюксе не помогает?
А теперь переходим к лекарствам. Средств для того, чтобы уменьшить кислотные повреждения пищевода, несколько: омепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол, декслансопразол, рабепразол – всего шесть. Но они все имеют разные торговые названия. Особенно наглядно это видно в западной медицинской практике, где все лекарственные средства выписываются по рецепту, и там пишется только одно – международное непатентованное название (МНН). Наша практика предполагает использование как МНН, так и торговых названий.
Поэтому, если вам помогает дорогущий препарат, а дешевый не помогает, значит, в дешевом либо мел, либо суть вашей проблемы – психосоматика, потому что вам помогает ценник. Поменяйте один препарат на другой или на третий, и, если не будет эффекта, значит, собственно, мы занимаемся ерундой и кормим производителей мела. Либо мы накручиваем себя и придумываем, что другое торговое название будет помогать эффективнее, чем то же самое лекарственное вещество, произведенное где-то в другом месте и называющееся иначе.
Отечественные и западные исследования показывают, что на практике около половины людей не принимают лекарства в назначенный им период времени. Потому что, для того чтобы избавиться от любого заболевания, надо принимать полный курс медикаментозного лечения – тогда мы уберем воспаление в пищеводе навсегда. Среднестатистический человек принимает лекарства одну неделю или две, максимум в пределах месяца, поэтому и возникают постоянные рецидивы. Возьмитесь наконец за свое здоровье, вылечитесь до конца и не забывайте про другие лекарственные препараты, которые также важны для пищевода. Это антацидные средства, которые снижают количество кислоты и кислотность в моменте, и препараты, влияющие на тонус и моторику пищевода. К сожалению, препаратов прямого действия нет, есть только препараты косвенного действия, их называют «прокинетики».
