Я устанавливаю истину. Я выясняю, чем на самом деле болел умерший человек. Любое расхождение прижизненного и посмертного диагноза обязательно обсуждается на врачебных конференциях, а самые интересные случаи становятся материалом для написания научных статей. Всем, наверное, знакомо выражение «на ошибках учатся»? Я помогаю коллегам учиться на ошибках. Я нахожу эти ошибки, я анализирую историю болезни и пытаюсь понять, на каком этапе лечения была допущена ошибка и можно ли было ее предотвратить. По правилам на вскрытии тела должен присутствовать лечащий врач или заведующий отделением. Это не формальное требование «для галочки» (кстати говоря, в протоколе патологоанатомического вскрытия есть соответствующий пункт – присутствовали или нет), а разумная необходимость. Врачи, которые лечили пациента, должны своими глазами увидеть то, что они в свое время упустили из внимания и осмыслить случившееся. Это поможет им впоследствии избежать подобных ошибок. Важно не только увидеть, но и осмыслить, иначе ошибки будут повторяться.
Недаром же над дверями анатомических театров традиционно писали «Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae» («Здесь место, где смерть рада помочь жизни») или «Mortui vivos docent» («Здесь мертвые учат живых»). Человека, который лежит на секционном столе, уже не воскресить, но его тело может дать информацию, которая поможет избежать чьей-то смерти в будущем. Я работаю с телами умерших людей ради того, чтобы живые жили дольше и были бы здоровее. Возможно, это звучит немного выспренно, но иначе и не скажешь. Это я к тому, что сущность моей работы позитивная. Я помогаю мертвым учить живых. Я делаю хорошее и нужное дело. Так почему же меня должна угнетать моя работа? Не должна и не угнетает!
Однако в моей работе бывают и тяжелые моменты. Об одном я уже упоминал (это общение с пресловутыми ВСР). Обидно, когда добросовестную работу врачей пытаются очернить, выставить в неблаговидном свете. Мне в этом смысле немного повезло. Патологоанатомы не ведут частной практики и не заинтересованы в привлечении пациентов, в отличие от врачей, занимающихся лечебной работой. Если про меня напишут во всех сетях, что в такой-то больнице работает совершенно неграмотный доктор Абрикосов, то мне это никак не навредит. Коллеги и руководство знают, каков я на самом деле, и я это знаю, а что про меня напишет в своем аккаунте какая-нибудь Федосья Мартыновна Пупкина, мне совершенно безразлично. А вот кардиологу, эндокринологу, урологу или невропатологу совсем небезразлично, что о них говорят и пишут люди. Один возмущенный разум может погубить репутацию, которая создавалась годами, раскидав повсюду, где только возможно, негативные отзывы о враче. Вот ведь такой-сякой залечил насмерть моего несчастного родственника!
Кто может поставить точку в конфликте между родственниками умершего пациента и лечащими врачами? Патологоанатом. Если выставленный мной диагноз совпадает с прижизненным и проведенное лечение полностью соответствует тяжести состояния (это описано в истории болезни), то никаких обвинений в адрес лечащих врачей быть не может. Они все сделали правильно. Мне всегда бывает приятно сознавать, что мои коллеги не допустили никакой ошибки.
А вот врачебные ошибки я воспринимаю тяжело. Возникает такое ощущение, будто и сам я в этом отчасти виноват.
Ошибка ошибке рознь. Иногда встречаются очень сложные в диагностике случаи. Или симптомы проявляются неявно и стерто, или же одна болезнь «затеняет» другую, или же данных бывает недостаточно. В подобных ситуациях врачебные ошибки являются добросовестными. Все возможное сделано, но… В таких случаях я по многу раз перечитываю историю болезни и пытаюсь найти в ней какие-нибудь зацепки, которые могли вывести коллег на верный путь. Лечащие врачи делают тоже самое, а потом случай обсуждается на конференции. Все случаи расхождения прижизненных и посмертных диагнозов подлежат обсуждению.
Хуже всего, когда ошибка допускается из-за небрежности, когда она является следствием халатного отношения к работе. Читаешь историю болезни и понимаешь, что прижизненный диагноз должен был быть другим, должен был быть правильным. Коллеги пропустили важные симптомы или же неверно их интерпретировали. В результате умер человек, который мог бы жить.
Когда знаешь, что ничего нельзя было сделать, смерть воспринимается спокойнее. Грустно, когда умирают люди, и хочется, чтобы все мы жили вечно, но у природы свои законы, которые мы изменить не в силах. Но когда понимаешь, что пациента можно было спасти, то на душе становится очень тяжело. Смерть в результате явной врачебной ошибки, которую можно было бы избежать, – это, пожалуй, самое тяжелое в моей работе. Таким случаям уделяется особое внимание, виновные как-то наказываются вплоть до судебного приговора, но наказанием ничего не исправить и никого не воскресить.
– Опять? – понимающе спрашивает жена, когда я прихожу с работы мрачным.
– Опять, – отвечаю я.
Далее следует привычный диалог. Жена говорит, что я ни в чем не виноват, а я отвечаю известной фразой из «Белого солнца пустыни»[2 - «Белое солнце пустыни» – советский художественный фильм 1970 года, режиссер В. Мотыль, киностудии «Ленфильм», «Мосфильм».]: «Мне за державу обидно». Не за державу, конечно, держава здесь ни при чем, а за нашу больницу. Хочется, чтобы у нас все было так, как должно быть. Недаром же во время встречи Нового года мы произносим тост «за стопроцентное совпадение диагнозов!». Некоторые врачи считают нас врединами, которые из кожи вон лезут ради того, чтобы найти какое-либо расхождение, но это мнение ошибочно. Мы стараемся установить истину, а расхождения прижизненных и посмертных диагнозов нас нисколько не радуют.
Нас не угнетает тот факт, что мы имеем дело с телами умерших. Нас могут угнетать обстоятельства смерти тех, чьи тела мы исследуем. Ну а вообще у нас очень позитивная работа, ведь мы работаем для живых.
В заключение скажу, что в некотором смысле патологоанатомам приходится тяжелее, чем остальным врачам. Мы являемся «крайними», то есть последними из врачей, с которыми контактируют родственники умерших людей. Поэтому нам высказывают все, что думают по поводу лечения, а с учетом того, что пациент умер, чаще всего высказывают в негативном ключе. Если человек настроен на диалог, ему можно что-то объяснить. Если же человек просто хочет выговориться, то его нужно выслушать. Лечащие врачи обычно спрашивают у нас:
– Что вам сказали родственники умершего?
Это очень правильное любопытство, потому что нам высказывают все, без обиняков, а критика помогает совершенствованию. При отсутствии конфликта между родственниками и лечащим врачом с нами люди обычно бывают более откровенными, чем с лечащими врачами.
Primum non nocere
«Рrimum non nocere» («прежде всего – не навреди») – это важнейший врачебный принцип.
– Вам хорошо, – говорят патологоанатомам врачи других специальностей, – вы не можете причинить вреда пациенту, даже если что-то сделаете неправильно. Спокойная работа.
– Спокойная работа у дворника, – обычно отвечаю на это я. – Навел порядок на своем участке – и радуйся жизни!
Тревог у нас хватает, и причинить вред пациентам, живым людям, мы тоже можем, если дадим неверное заключение при гистологическом исследовании тканей.
У известного американского писателя Артура Хейли, специализировавшегося на производственной теме, есть роман «Окончательный диагноз», в котором рассказывается о врачах и, в частности, о патологоанатомах. Сразу оговорюсь, что этот роман был написан шестьдесят лет назад. С тех пор многое изменилось и возможности медицины невероятно выросли. Но безграничными они пока еще не стали. Иногда при гистологическом исследовании приходится долго ломать голову.
В романе Хейли описана вот такая драматическая ситуация. Главный патологоанатом больницы Пирсон должен дать заключение по поводу костной опухоли медсестры-практикантки Вивьен. Если опухоль злокачественная, Вивьен ампутируют левую ногу выше коленного сустава. Решать надо быстро, пока процесс не распространился по организму. Случай трудный, точно определиться Пирсон не может. Он обращается за помощью к двум признанным авторитетам, но это не помогает. Одно светило считает опухоль доброкачественной, а другое – злокачественной.
В медицине существует так называемое «правило перестраховки», которое велит толковать все сомнения в худшую сторону. Но если опухоль будет признана злокачественной, молодой женщине ампутируют ногу, она станет инвалидом в юном возрасте.
Другое правило гласит: «не торопись с решением, понаблюдай за развитием событий». Но в описанном случае промедление смерти подобно. В прямом, а не в переносном смысле. Если процесс распространится по организму, молодая женщина умрет.
Пирсон колеблется, но в конечном итоге дает заключение, что это саркома – злокачественная опухоль. Детальное исследование опухоли после ампутации конечности подтверждает правоту Пирсона. Это действительно саркома.
Иногда заключение приходится давать срочно, даже не срочно, а экстренно. Из операционного блока приносят кусочек опухоли, взятый в ходе операции, и просят сказать – доброкачественная она или злокачественная. На все про все у патологоанатома есть не более 20 минут, ведь операция продолжается, пациент лежит на столе, а хирурги ждут результата гистологического исследования опухоли для того, чтобы определиться с тактикой. Если опухоль доброкачественная, операция будет менее объемной, а вот если она злокачественная, объем операции резко возрастет. Грубо говоря, придется производить масштабную «чистку» вокруг опухоли – удалять лимфоузлы и др. Разница как между простым подметанием пола и генеральной уборкой. Чем объемнее операция, тем тяжелее она переносится, тем больше возникает осложнений, тем выше риск летального исхода. Поэтому перестраховываться нельзя, случай примерно тот же, что и у Пирсона. Надо в сжатые сроки дать верный ответ…
А до этого нужно приготовить препарат для исследования под микроскопом.
Вы думаете, что кусочек ткани, принесенной для исследования, можно сразу класть под прицел микроскопа и рассматривать? О, нет! Так вы ничего не увидите. Вам нужен тонюсенький просвечивающий срез, находящийся на предметном стекле.
Приготовление гистологических препаратов представляет собой сложный процесс.
Прежде всего образец ткани нужно «зафиксировать». Фиксацией называется метод обработки ткани с целью закрепления ее прижизненной структуры. Врач должен видеть под микроскопом реальную картину, а не какую-то хаотическую мешанину. Для фиксации образец ткани обрабатывается специальными растворами-фиксаторами, вызывающими свертывание белков. 96-градусный спирт или 20-процентной раствор формалина – это простые фиксаторы. В обычных условиях образец выдерживается в фиксаторе от нескольких часов до суток, а иногда и дольше.
Зафиксировали структуру?
Теперь нужно промыть образец в воде для того, чтобы удалить из него фиксатор и осадок, который образовался от воздействия фиксатора. Промывка – дело долгое, она может длиться несколько часов.
Промыли?
Теперь извольте удалить из образца воду. Это делается при помощи спирта. Спирты «вытягивают» воду из тканей. Но если сразу взять и опустить образец в 96-градусный спирт, то вода из него вытянется очень быстро и образец сморщится, нарушится его структура. Поэтому обезвоживание начинают с выдержки образца в относительно слабых растворах спирта 50?, а на каждом последующем этапе повышают градус на 10. В каждом из спиртовых растворов образец находится несколько часов, время выдержки зависит от величины образца.
Вот у вас в руках зафиксированный, промытый и обезвоженный образец. Можно делать срез для исследования? Нет, нельзя, ведь образец мягкий. Предварительно нужно его уплотнить – залить парафином. Это тоже долгое дело. Быстро только срезы делаются. Разумеется, не вручную, а с помощью специального инструмента, который называется микротомом. После того как срезы сделаны, из них при помощи растворителя удаляют ставший ненужным парафин. Залитый парафином образец называется гистологическим блоком. Запомните этот термин, мы к нему еще вернемся.
Наконец-то вы держите в руках предметное стекло со срезом… Но радоваться рано. Под микроскопом вы увидите какие-то бледные тени. Препарат нужно окрасить. Красителей существует много, обычно для окраски препарата используется не менее двух красителей, потому что разные структурные элементы окрашиваются разными веществами. В самом простом случае окраска препарата займет около 10 минут. Окрашенный препарат накрывается тонюсеньким покровным стеклышком и помещается на предметный столик микроскопа для изучения.
Теперь вы представляете хотя бы в общих чертах, как долог и тернист путь превращения образца ткани в препарат для исследования. Слово «тернист» я употребил не машинально, а к месту. Если что-то сделаешь не так, будешь начинать процесс сначала. Знаете, кто самый ценный сотрудник в патологоанатомическом отделении или на кафедре патологической анатомии? Лаборант, изготавляющий гистологические препараты. На корифеев этого дела идет такая же охота, как и на суперэффективных топ-менеджеров. Ни один заведующий кафедрой или отделением не упустит случая переманить к себе такого ценного специалиста.
Сейчас вы думаете о том, как можно дать заключение по образцу за 20 минут. Создается впечатление, что без машины времени тут не обойтись. Увы, такого полезного устройства в нашем распоряжении нет. В экстренных случаях мы меняем технологию изготовления препарата, упрощаем ее до предела. Образец быстро охлаждается в криостате (это такой суперхолодильник), затем с отвердевшего от холода образца делаются срезы, которые монтируются на предметные стекла и окрашиваются какими-то «быстрыми» подручными красителями. В результате получается пригодный для исследования препарат, но такая быстрая «картинка» в большинстве случаев оказывается хуже классической. Для пущей ясности классическую картинку можно сравнить с разрешением экрана монитора Full HD, а экстренную – с разрешением 720 ? 400. Разумеется, чем ниже разрешение, чем хуже картинка, тем сложнее диагностика. Вдобавок и время поджимает, долго думать или сверяться со справочниками некогда – пациент лежит на операционном столе, хирурги ждут ответа. Вы представляете уровень ответственности патологоанатома? Цена ошибки – жизнь человека, и это не пафосные слова, а реальность. Если опухоль будет ошибочно сочтена доброкачественной, хирурги не произведут необходимую «чистку», и в результате произойдет распространение онкологического процесса по всему организму. Думаю, что последствия такой ошибки не нуждаются в разъяснениях. В противном случае, когда доброкачественная опухоль будет принята за злокачественную, жизнь пациента подвергнется необоснованному риску из-за более масштабной хирургической операции. И последствия у таких операций более значимые. Если неверное заключение патологоанатома не убьет пациента, то может сделать его инвалидом. На пустом месте, то есть совершенно необоснованно.
Навредить живым людям можно и при вскрытии мертвого тела, как бы парадоксально это не звучало. Патологоанатомическое вскрытие – это диагностика качества работы лечащих врачей. Выявленные ошибки анализируются и обсуждаются для того, чтобы предотвратить их повторение в будущем. Если я что-то пропущу, то эта ошибка может повториться, может умереть кто-то еще. Так что и патологоанатом в своей работе должен руководствоваться принципом «не навреди».
А тем, кто хочет спокойной работы, прямая дорога в дворники… Или в статисты. Получил данные за месяц по больнице, обработал их и спи крепким сном, не волнуясь насчет того, что где-то мог допустить ошибку. В конце концов статистическую ошибку можно исправить и позже, большой беды от этого не произойдет.
Без вины виноватые
Если родственники умершего пациента считают, что в его смерти виноваты врачи, то разбирательство начинается со сравнения прижизненного и посмертного диагнозов. Допустим основным прижизненным диагнозом была язвенная болезнь желудка в фазе обострения, а патологоанатом выявил острый инфаркт миокарда. Налицо явная, грубая ошибка. Вина врачей, пропустивших инфаркт, не вызывает сомнения. Но если диагнозы совпадают и проведенное лечение соответствовало тяжести состояния, то в чем можно обвинять врачей? Они все сделали правильно.
При желании – можно. Время от времени происходят странные случаи. Я сказал бы не «странные», а «курьезные», но это слово кажется мне не совсем уместным. Ситуация трагическая – умер человек, родственники переживают. Для душевного спокойствия им нужно знать, что врачи сделали все возможное для того, чтобы человек жил. Родственники умершего пытаются вникнуть в тонкости диагностики и лечения… А это ведь темный лес для непосвященных. В специальных вопросах может разобраться только специалист.
Скажите честно – рискнете ли вы монтировать электрическую проводку, не имея нужных знаний и навыков? Подозреваю, что вряд ли. А теперь ответьте на другой вопрос (медиков он не касается) – занимались ли вы когда-нибудь самолечением? Подозреваю, что занимались и не раз. Кто-то посоветовал или сами нашли соответствующую информацию… И хорошо, если нашли ее в медицинском руководстве, а не в каком-то сомнительном источнике.
В кардиологическом реанимационном отделении умер сорокапятилетний пациент с инфарктом миокарда. На третьи сутки болезни произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными.
Если в истории болезни написано о проведении реанимации, патологоанатомы обязательно обращают внимание на следы, которые остаются после реанимационного пособия. К сожалению, иногда в историях болезни пишут неправду. На деле реанимация не проводилась, а в истории болезни мероприятия расписаны, словно в учебнике. Но в данном случае следы полностью соответствовали тому, что было написано в истории болезни. В течение получаса врачи добросовестно пытались вернуть пациента к жизни, но не смогли.
Протокол патологоанатомического вскрытия – это очень обстоятельный документ, включающий в себя подробное описание всех органов. Для примера я приведу здесь фрагмент протокола, посвященный сердцу и сосудам.
Органы кровообращения:
сердце: размеры –, масса –,
эпикард и перикард –,
консистенция сердечной мышцы –,
кровенаполнение полостей сердца –,
сгустки крови –,
проходимость предсердно-желудочковых отверстий –,
толщина стенки желудочка левого –,
правого –,
толщина межжелудочковой перегородки –,
эндокард –,
миокард –,
клапаны сердца –,
венечные артерии –,
аорта –, легочные артерии –,
крупные вены –.
Пустых мест оставлять нельзя, надо заполнить все графы. Вдобавок к этому, при наличии инфарктного очага в сердечной мышце надо указывать в протоколе его размеры и локализацию. Читая правильно написанный протокол, можно представить вскрытие как наяву.
Я провел вскрытие, заполнил протокол и указал в диагнозе в качестве основного заболевания острый трансмуральный (крупноочаговый) инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка давностью около 3 суток. Осложнение основного заболевания, вызвавшее смерть, – острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность. Проще говоря, инфаркт вызвал остановку сердца.
Поводов для жалоб не было никаких. Пациенту своевременно выставили правильный диагноз и назначили адекватное лечение. Он лежал там, где ему положено было лежать, – в специализированном реанимационном отделении. Реанимационное пособие было проведено в полном объеме.
Поверите ли вы, если я скажу, что жена умершего пациента жаловалась на врачей (в том числе и на меня) в течение семи месяцев? Наверное, не поверите, но так оно и было.
Началось все с меня, как с врача, производившего вскрытие.
«Я хочу знать, от чего умер мой муж», – сказала мне она.
Признаться, эта фраза меня немного удивила. Родственники говорят так в тех случаях, когда причина смерти бывает неясной. Но сейчас-то все ясно. Пациента госпитализировали по скорой с инфарктом, в отделении диагноз подтвердился.
– Инфаркт вызвал остановку сердца, – ответил я. – Врачи пытались спасти вашего мужа, но им не удалось восстановить сердечную деятельность.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=64031256&lfrom=174836202) на ЛитРес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
notes
Примечания
1
Деонтология – это раздел этики, учение о проблемах морали и нравственности.
2
«Белое солнце пустыни» – советский художественный фильм 1970 года, режиссер В. Мотыль, киностудии «Ленфильм», «Мосфильм».
