В клинике в центре Эдинбурга, где я работал с понедельника по пятницу, мы с коллегами постепенно настраивались на изменения, которые могли стать необходимостью в связи с вирусом. Я проработал врачом общей практики 15 лет, переключившись на эту роль после шести лет работы хирургом и врачом неотложной помощи. Меня тянуло к общей практике, потому что она дает баланс между приемами в клинике и вызовами на дом, пожилыми и молодыми пациентами, легкими и тяжелыми заболеваниями. В этой работе есть что любить: разнообразие людей, которые каждый день входят в дверь клиники, широта их проблем, интимность консультаций с их этическим кодексом конфиденциальности и честности, странное смешение науки и человечности, интуитивные действия, обусловленные нехваткой времени и ресурсов. Эта работа приносит удовлетворение, поскольку ее суть заключается в том, чтобы слушать рассказы людей и давать им практические советы.
Строго говоря, в Великобритании клиники, где принимают врачи общей практики, не входят в состав Национальной службы здравоохранения. Это небольшой бизнес, управляемый врачами, – они скорее бизнес-партнеры, чем сотрудники. Необычность этого бизнеса в том, что у него, по сути, только один клиент – Национальная служба здравоохранения. Она «покупает» здравоохранение для населения и платит каждой клинике посредством сложного и запутанного набора механизмов, который за последние 70 лет претерпел лишь незначительные изменения. Формальная независимость связана не только со свободой действий и автономией, но и с административными обязанностями и финансовыми проблемами, от которых избавлены специалисты, работающие в стационарах: хирурги не обязаны владеть операционными и обслуживать их, подобно тому как это делают врачи общей практики.
За 70 лет не изменились не только механизмы финансирования клиник общей практики, но и модель, по которой мы работали: регистратура, зал ожидания, несколько кабинетов, где каждый врач проводил два-три часа утром и днем после перерыва. В день мы принимали от 12 до 16 предварительно записанных пациентов, обсуждая с ними их жалобы. В часы пик зал ожидания был переполнен, и осенью, когда мы делали прививки от гриппа, в коридорах яблоку было негде упасть. Мы, врачи и медсестры, вакцинировали приблизительно четверть всех пациентов нашей клиники за несколько недель, начиная с тех, кто из-за возраста или тяжелых заболеваний был уязвимее остальных.
Мы часто не уходили на обеденный перерыв или ели в спешке. Время между утренним и дневным приемами обычно было занято визитами на дом или чтением огромного количества писем от коллег из больницы с результатами рентгенографии, УЗИ и анализов крови, а также отчетами всевозможных специалистов: от аудиологов до урологов. Некоторые врачи считают чтение писем неприятной обязанностью, но я никогда так не думал: диагностика заболевания иногда напоминает сложную и таинственную мозаику, и чтение писем от узких специалистов часто помогает ее собрать. Я испытываю удовлетворение, получая ответы на свои вопросы, а когда ответа нет, успокаиваю себя мыслью, что иногда даже эксперт, который 30 лет занимается определенным органом или заболеванием, так же сбит с толку симптомами пациента, как и я.
Врачи гораздо чаще допускают ошибки в постановке диагнозов, чем готовы признать.
После чтения писем я звонил пациентам: одни просто нуждались в совете, а результаты обследования других свидетельствовали об аномалиях или необходимости изменить лечение. В некоторых случаях нужно было заменить антибиотик, снизить дозу диуретика или назначить другие лекарства для нормализации артериального давления. После телефонных консультаций я садился на велосипед (не в спортивных штанах, а в деловых брюках, заправленных в носки или резиновые сапоги, если погода в Эдинбурге была дождливой) и ехал к людям, которые были слишком слабы или напуганы, чтобы прийти в клинику самостоятельно. Врачи общей практики имеют полное представление о том, как на самом деле живут люди, посещая пациентов в трущобах и роскошных особняках, красивых квартирах и бунгало. Приходя к пациенту, я прекрасно осознаю, что нахожусь не на своей, а на чужой территории. Это заметно меняет динамику консультации: на первом месте оказывается пациент, а не врач.
Типичная пятница, 31 января. Мой первый пациент – четырехнедельный младенец, третий ребенок в семье, который долго плакал, но потом успокоился. Разумеется, все дети плачут, но мать насторожила хриплость голоса. Она сказала, что с ее дочерью точно что-то не так. Девочку рвало, и каждый раз, когда она начинала плакать, у нее на боку появлялась шишка. Я спросил, где именно. Мать ответила, что покажет, и, достав мобильный телефон, воспроизвела видеозапись. Я увидел, что с каждым криком у девочки появлялась выпуклость сбоку. Положив руку на живот ребенка и осторожно надавив на него, пытаясь прощупать пальцами крошечные почки, выпуклую селезенку и тонкий, как камыш, кишечник, я не заметил ничего необычного. В тот момент девочка абсолютно спокойно сосала грудь матери (некоторые люди тратят всю жизнь, пытаясь обрести такое спокойствие), но я знал, что уже через несколько секунд она будет надрывно кричать и у нее на боку снова появится эта таинственная шишка. Ей требовалось УЗИ живота, и я попросил педиатров сделать его.
Затем я принял мужчину лет восьмидесяти, школьного учителя на пенсии. Собираясь ко мне, он всегда надевал галстук. Он упал и получил перелом позвоночника. Ему было неловко беспокоить меня, но он хотел узнать, можно ли что-то сделать с побочными эффектами обезболивающих и сколько времени уйдет на восстановление. После обмена любезностями я достал пластмассовый скелет, висевший в кабинете, и рассказал пациенту об анатомии позвоночника. После этого ко мне пришла женщина в возрасте с жалобами на недержание мочи. Упражнения, рекомендованные мной, оказались «бесполезны», а препараты, назначенные коротким курсом, пересушили ей рот. УЗИ мочевого пузыря в наполненном и опорожненном состоянии не дало никакой новой информации, и я предложил пациентке рассмотреть возможность операции на мышцах малого таза. После нее ко мне пришла 20-летняя женщина, подцепившая чесотку от соседки по квартире. За ней последовала девушка, которую мать убедила в том, что у нее пищевая непереносимость. Она достала из сумки трехстраничный список продуктов с цветовыми кодами и попросила меня просмотреть его вместе с ней. После нее я принял именинника, которому в тот день исполнилось 90! В нижнем левом углу моего экрана появилась крошечная картинка торта со свечами. В ответ на мои поздравления он просиял, сказал, что ждет внуков на обед, и перешел к цели своего визита: ему нужны были рецепты на препараты, которые он принимает после инсульта. Затем ко мне пришел 50-летний археолог с бородой, как у Троцкого. Он увлекался бадминтоном, и его травмированное плечо не перестало болеть даже после трех месяцев физиотерапии. Длинной стерильной иглой я проник в пространство между лопаткой и плечевой костью и ввел стероиды. За ним я принял шестилетнюю девочку с тонзиллитом, которая открывала рот с энтузиазмом чистящего зубы бегемота. После нее пришла 92-летняя почтальон на пенсии вместе с сыном. Она страдала потерей памяти и, когда сын привел пример ее забывчивости, решительно опровергла его и стала возмущаться. Мы вместе убедили ее пройти обследование в специализированной клинике и сделать компьютерную томографию мозга. Следующей пациенткой была 74-летняя вдова, которая раньше продавала леденцы, а теперь еле стояла на ногах. За ней в кабинет вошла медсестра лет 50 с легочной инфекцией. Далее следовала маленькая девочка с высокой температурой, которая, тяжело дыша, лежала на руках у матери. Ее вырвало после завтрака. Она смотрела на меня со злобным недоверием, когда я постучал по ее животу, чтобы проверить его болезненность. Затем я принял 60-летнего мужчину с хронической депрессией, чье лицо было искажено возрастом и печалью. На этом утренний прием был окончен.
Мне нужно было позвонить трем пациентам: маркетологу, самостоятельно измерявшему артериальное давление; женщине, которая лечилась от боли в суставах и принимала таблетки, а также молодому человеку, резавшему себя (психиатры рекомендовали ему стабилизаторы настроения, и я был рад услышать, что они помогают).
Затем нужно было навестить трех пациентов у них дома. Первой была женщина, которая восстанавливалась после операции по удалению опухоли молочной железы. Она жила в одиночестве в высотном доме и до операции редко выходила из квартиры. Из ее окна мы посмотрели на город, его промышленность и дорожное движение. В лучах солнца каждое здание сияло, словно клетка из света. Затем я направился в дом престарелых, когда-то бывший баронским особняком. Я пристегнул велосипед к стволу дерева в саду и позвонил в дверь. Медсестра-филиппинка проводила меня к моей пациентке, мисс Николь. Она отказывалась от еды и набрасывалась на персонал. Я наблюдал за тем, как медсестра Ненита с большим мастерством успокаивала ее и убеждала принять лекарства. Мисс Николь было 94 года, и она уже много лет жила с деменцией. Ее ближайший родственник, племянник, жил в Австралии. Осторожно осматривая ее, стараясь не провоцировать, я вспомнил, как прошлым летом ко мне в клинику пришел ее племянник, приехавший в Шотландию в отпуск. Он сказал о своей тете: «Никакого героизма. Она всегда говорила, что не хочет ни от кого зависеть, а теперь взгляните на нее». Я сказал Нените, что мне нечего добавить и если мисс Николь не захочет есть, не следует ее заставлять. Кроме того, ее ни в коем случае не нужно было помещать в больницу. Многие ответственные и заботливые сотрудники домов престарелых боятся обвинения в халатности, поэтому задокументированное указание «ничего не предпринимать» от лица медицинского работника означало, что Ненита и ее коллеги могут продолжать делать то, что им так хорошо удается: заботиться об этой пожилой даме в хорошо знакомом ей месте.
Затем я пришел домой к женщине, умирающей от опухоли мозга. Она не могла ходить, ее ноги распухли, словно баобабы, и желудок кровоточил изнутри. Есть загадочная связь между мозгом и желудком: последний как будто отзывается на любую травму головы (у людей с тяжелой черепно-мозговой травмой нередко развивается язва желудка). Теперь опухоль появилась в голове женщины, грозила ее ослепить и медленно парализовала конечности, к тому же спровоцировала небольшое кишечное кровотечение. Я предположил, что в конечном счете она умрет не от опухоли, а от кровотечения.
Я нежно с ней разговаривал, наблюдая за выражением ее лица. Я рассказывал ей о других своих пациентах, достигших этой стадии рака, которые устали от больниц и не могли даже думать о том, чтобы иметь дело с бюрократией в последние дни жизни. Я сказал, что жить с кровью, сочащейся из кишечника, значит жить в неопределенности: никогда не знаешь, когда струйка превратится в фонтан. Сквозь стеклянные двери я увидел, что ее внуки приехали и ждут в саду. Им не терпелось войти и увидеть бабушку. Я хотел прерваться и впустить их, но пациентка попросила меня продолжить.
– Некоторые люди настолько не хотят ложиться в больницу, что готовы рискнуть, лишь бы остаться дома, – сказал я. – Для них важнее всего быть рядом с семьей.
При этих словах ее муж, сидевший рядом, сочувственно улыбнулся.
– Вместо того чтобы снова лежать в палате, – продолжил я, – они хотят рискнуть и прожить последние недели так, как им нравится.
– Какая идиотская идея, – ответила она наконец. – На хрена кто-то так поступает?
После этого я взял телефон и молча набрал номер приемного отделения.
Такой была моя работа в первые недели года, пока пандемия не успела разразиться. Она казалась вневременной, совсем не изменившейся за несколько веков. Я думал, что так будет еще не одно столетие, но ошибался: оставалось лишь несколько недель.
2 – Февраль
Продромальный период
Так и чума не поддавалась никаким лекарствам, и сами врачи угодили к ней в лапы, прямо вместе с предохранительными пилюлями во рту.
Даниэль Дефо «Дневник чумного года»
Словосочетание «продромальный период» относится к тому периоду течения инфекционного заболевания, когда вирус или бактерия только начинают свою работу в организме. Инкубационный период прошел, и пациент чувствует легкое недомогание, но еще может нормально функционировать. Вирус еще не начал размножаться в тканях[7 - Наоборот, вирус в этом периоде начинает размножаться внутри захваченных клеток и колонизировать новые и новые клетки, но, пока нет симптомов, он не выделяется во внешнюю среду. – Прим. науч. ред.] легких, кожи или кишечника – органов, наиболее подверженных вирусной атаке. Слово «продром» греческого происхождения: «про-» означает «вперед», а «дромос» – «бег», «вылазка», «наступление». Это термин из военной истории, попавший в медицину для описания момента течения болезни, когда инфекция готовится к нападению. Вирус и иммунная система мчатся навстречу друг другу по полю битвы – телу.
4 февраля я прилетел в Нью-Йорк, чтобы посетить городскую Академию наук и внести свой вклад в обсуждение любопытных и удивительных вещей, связанных с наукой и медициной. Авиакомпания в течение нескольких дней заваливала меня СМС и электронными письмами, сообщая, что, если я был в Китае, меня развернут обратно на границе с Соединенными Штатами. Несмотря на то что некоторые пассажиры были в масках, вирус все еще казался отдаленной проблемой, хотя я все чаще ощущал беспокойство по этому поводу.
Лора Спинни[8 - Британский научный журналист, писательница.] написала замечательную книгу «Бледный всадник», посвященную пандемии испанского гриппа 1918 года. Несколько лет назад я делал обзор этой книги в длинном эссе, и со мной связался продюсер новозеландского радио. Он спросил, не могу ли я дать интервью о своем эссе и взгляде на другие пандемии. Я подумал о запрете на поездки в Китай и о том, как боязнь чужих испокон веков влияла на описания болезней. Например, в Мадриде испанский грипп называли «неапольский солдат», сенегальцы звали его бразильским гриппом, а бразильцы – германским: у всех был виноват кто-то другой. Источник пандемии 1918 года неясен, но из трех теорий, выдвинутых Спинни, наиболее вероятной кажется гипотеза о его китайском происхождении. Вероятно, он изначально стал распространяться в сообществах, где люди и домашняя птица спали в одном месте.
Из-за разницы во времени, логистики и других проблем мне пришлось давать это интервью по Skype, как только я добрался до Нью-Йорка. Я осознал, насколько сегодня все люди взаимосвязаны, когда сидел в гостиничном номере, скрестив ноги и мучаясь от джетлага[9 - Синдром смены часового пояса, несовпадение ритма человека с дневным.], и разговаривал с радиоведущим, который жил на 17 часов впереди меня. Он попросил меня спрогнозировать, насколько сильно распространится новый коронавирус. Помню, я ответил, что у меня нет хрустального шара, но меры инфекционного контроля, принятые в Китае, впечатляют. Я выразил надежду, что новый коронавирус будет сдержан так же, как SARS-CoV-1, и изоляционные меры окажутся эффективными.
В тот день сообщили, что 425 китайских пациентов умерли, а число зафиксированных случаев заболевания превысило 20 тысяч.
Всемирная организация здравоохранения подтвердила 5 февраля, что известных эффективных методов лечения нового коронавируса нет. Несмотря на запрет, американские граждане по-прежнему прилетали домой из Уханя, и их свободно пропускали в американские аэропорты. Я встретился со своими редакторами в New York Review of Books, и мы обсудили Дональда Трампа, американскую систему здравоохранения, психическое здоровье, отсутствие в США оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком или по болезни и, разумеется, коронавирус. Незадолго до этого я написал статью для журнала об эволюции диагностических категорий психических заболеваний. Мне всегда казалось, что в области психиатрии ведет Америка, а остальной мир следует за ней. Никто из людей, с которыми я встретился в Нью-Йорке, не думал, что то же самое можно будет сказать о борьбе с кризисом общественного здравоохранения, вызванном коронавирусом. Никто не говорил о подражании американскому подходу.
Следующим вечером в Нью-Йоркской академии наук должно было состояться публичное обсуждение нового коронавируса, и по прибытии я хотел пожать руку женщине-организатору, которая была на позднем сроке беременности.
– Я не могу, – сказала она, отдергивая руку. – Мне сейчас нельзя болеть.
Она указала на свой большой живот. Я кивнул и извинился, но в тот вечер пожал десятки рук.
Вылетая на следующий день из Ньюарка, я оказался в терминале, где на каждом столе стояли планшетные компьютеры на ножках. Они горели, словно игровые автоматы, предлагая развлечься или сделать покупки. Чтобы поговорить с человеком, нужно было выглядывать из-за планшета. Заказ еды и оплата осуществлялись только с использованием планшета. «Надеюсь, они регулярно их протирают», – подумал я, посмотрев на ребенка, который поковырял в носу, а потом стал водить пальцем по экрану. Ожидая своего рейса, я получил первое электронное письмо о коронавирусе из школы, где учились мои дети. В письме говорилось и о свинке: мы с эдинбургскими коллегами давно заметили, что заболеваемость ею растет, поскольку показатели вакцинации среди представителей образованного среднего класса упали. Автор письма утверждал, что повода для беспокойства нет и детям, прилетевшим из Китая, у которых появились симптомы, следует оставаться дома и связаться с врачом.
В тот же день стало известно, что один из врачей, предупредивших мировые СМИ о коронавирусном кризисе в Китае, офтальмолог Ли Вэньлян, скончался от нового вируса. Газета Guardian сообщила: «Ли был одним из восьми людей, преследуемых властями за „распространение ложной информации“. Жесткий подход, который к нему применили, позднее не был одобрен Верховным судом Китая. Он согласился впредь не обсуждать то, что его беспокоит, публично. Однако в начале января он лечил пациентку с глаукомой, не зная, что она больна коронавирусом. Вероятно, он заразился во время операции». Газета сравнила его с Карло Урбани, итальянским врачом, который работал во Вьетнаме от лица ВОЗ и в 2003 году умер от SARS-CoV-1. Он распознал угрозу, связанную с вирусом, и попытался сделать все возможное, чтобы остановить его распространение. На своем сайте ВОЗ написала об Урбани: «Благодаря тому, что ему удалось распознать этот вирус на раннем этапе, глобальный надзор был усилен, и многих новых заболевших получилось выявить и изолировать до того, как они заразили бы медицинский персонал». Ли, похоже, такой возможности даже не дали.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/gevin-frensis-126450/intensivnaya-terapiya-istorii-o-vrachah-pacientah-i-o/?lfrom=174836202) на ЛитРес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
notes
Примечания
1
Большинство случаев коронавируса имели связь с рынком морепродуктов в Ухане. Эпидемиологической связи между первым пациентом и последующими случаями обнаружено не было. По данным исследователей, 13 случаев из 41 не имели связи с рынком. 1 января 2020 года рынок в Ухане был закрыт, а людей с клиническими проявлениями инфекции изолировали.
2
Вид млекопитающих из семейства Виверровых, обитающий в Южной и Юго-Восточной Азии.
3
Шотландский поэт, фольклорист, автор многочисленных стихотворений и поэм, написанных на равнинном (германском) шотландском и английском языках.
4
Шотландский поэт.
5
Национальное шотландское блюдо из бараньих потрохов, порубленных с луком, толокном, салом, приправами и солью и сваренных в бараньем желудке.
6
Пандемия инфекционной болезни в 165–180 годах нашей эры, известная как чума Галена, была принесена в Римскую империю войсками, возвращавшимися из походов на Ближний Восток.
7
Наоборот, вирус в этом периоде начинает размножаться внутри захваченных клеток и колонизировать новые и новые клетки, но, пока нет симптомов, он не выделяется во внешнюю среду. – Прим. науч. ред.
8
Британский научный журналист, писательница.
9
Синдром смены часового пояса, несовпадение ритма человека с дневным.
