Алиментарное шунтирование – обходной путь поступления в организм пищевых веществ, предотвращающий какие-либо последствия. Это может быть шунтирование чисто механическое (например, язвенная болезнь желудка, гастриты), когда нужно за наш желудок сделать его работу, т. е. приготовить протертую пищу – пищу, механически переработанную на кухонном столе.
Каковы особенности лечебного питания?
Главным условием эффективности диетотерапии является сочетание лечебного воздействия диеты с ее полноценностью в качественном и количественном отношении. Основными требованиями, предъявляемыми к построению диетического рациона, являются следующие:
1. Лечебное питание должно учитывать степень усвоения пищевых веществ. При этом большое значение имеют скорость и степень усвоения отдельных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ), режим питания, а также взаимодействие пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
2. Щажение органов больных должно сочетаться с оптимальной полноценностью диеты, что будет способствовать эффективности лечебного питания. Щажение может носить механическую, химическую и термическую природу. Так, например, для создания механического щажения из рациона исключается крупнокусковая пища, всю пищу готовят на пару или проваривают. Пища должна быть протертой или мелкорубленой. Химическое же щажение обеспечивает запрет острых, жареных блюд, крепких бульонов, соленых продуктов, которые способствуют усилению секреции пищеварительных желез и моторики желудка. С этой целью пищу проваривают, готовят на пару, молоке или употребляют вегетарианскую пищу. А термическое щажение исключает из рациона очень горячую и очень холодную пищу. Вся пища должна иметь температуру от 15 и до 55 °C.
3. Химический состав лечебного рациона питания должен быть приближен к нормам физиологических потребностей человека в зависимости от пола, возраста, физической активности. Потребление витаминов и минеральных веществ должно соответствовать физиологическим нормам, последний действующий вариант которых был утвержден в 2021 году.
4. При лечебном питании необходимо учесть степень кулинарной обработки продуктов. К основным приемам диетической кулинарной обработки относятся взбивание, процеживание, припускание, обжаривание до варки блюда.
5. В диете следует учесть химический состав пищи, влияющий на ее свойства, – вяжущее, жгучее, дубильное, противовоспалительное. Нужно учитывать также действие на организм отдельных видов фруктов, овощей, напитков, приправ.
6. При составлении лечебного рациона учитывают индивидуальные особенности пациента (состояние его здоровья, материальные возможности, национальность, которая предполагает отказ от некоторых видов продуктов и др.). В соответствии с этим в современной диетотерапии широко используется персонализация питания пациента на основе учета потребностей организма каждого больного.
7. Существенную роль в организации лечебного питания играет режим приема пищи. Основным правилом режима питания является равномерное распределение пищи в течение дня. Кратность (частота) приема пищи является важным фактором, влияющим на скорость реабилитации пациента.
Диетотерапия включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
Когда люди стали использовать пищу как лекарство?
С давних времен человека интересовали вопросы о том, что происходит с пищей в организме, где и как пища преобразуется в составные части тела. Большое значение питанию больного человека как лечебному средству врачи придавали еще в древние времена.
В старинных рукописях, служащих первоисточниками изучения истории медицины, имеются указания на то, что уже египетские и еврейские врачи применяли различные пищевые продукты для лечения больных.
Как отмечено в сохранившихся древних текстах, египтяне, греки, евреи, римляне, арабские народности, жившие до нашей эры, прекрасно понимали важное значение питания для лечения больных. Поэтому наиболее дальновидные и прогрессивные представители этих народов стремились регулировать вопросы питания.
Достаточно просто это регулирование в те времена осуществлялось путем введения религиозных канонов, запрещавших использовать некоторые пищевые продукты, а также периодическими ограничениями питания в известные времена года. Данный вид «разгрузочной терапии» людей с избыточным питанием мог способствовать улучшению процессов обмена веществ.
Еще в Древнем Египте было известно влияние дыни и арбуза на диурез, при запоре применялись грубоволокнистые овощи, фрукты, злаковые.
Первые представления о диететике (лечении с помощью питания) были сформулированы известными врачами: в Греции Гиппократом (460–377 гг. до н. э.), в Риме – Асклепиадом (128–56 гг. до н. э.) и Галеном (около 200–130 гг. до н. э.), которые являлись основоположниками античной медицины.
К концу V века до н. э. греческие философы пытались понять обмен веществ в организме и роль питания в нем.
Ученик Пифагора Алкмеон Кротонский (VI в. до н. э.) определял здоровье как «баланс сил», т. е. равновесие (или баланс) противоположных качеств тела (мокрый и сухой, холодный и горячий, сладкий и горький и др.). Отсутствие равновесия (дисбаланс) вызывается избытком или недостатком питания, что может повлиять на кровообращение и головной мозг.
Гиппократ еще в VI веке до н. э. написал книгу «Диететика», в которой подчеркивал важность методов лечебного питания в едином комплексе терапевтических средств. Он посвятил питанию 60–70 книг. Трактат «Питание» (V в. до н. э.) сообщает, что еда должна расщепляться и доставляться в каждую часть тела, где она преобразуется в мышцы, кости и т. д.
В трактатах Гиппократа «О диете» и «Афоризмы» утверждается, что хорошо сбалансированный режим питания необходим для здоровой жизни, а нарушенный баланс «может повлечь за собой болезнь». Он относил вику, анис, мак, льняное семя, рябину, кизил, терн, айву, незрелую грушу к закрепляющим веществам; стручковый горох, чечевицу, ячмень, свеклу, капусту, огуречное семя, мед, чеснок, тыкву, сливу – к послабляющим.
В качестве мочегонных средств Гиппократ советовал использовать сок сельдерея и укропа, яблочный и виноградный соки, огуречное семя, чеснок, мяту.
В сочинении «О диете при острых болезнях» Гиппократ показывает, что наши пищевые вещества должны быть лечебными средствами, а наши лечебные средства должны быть пищевыми веществами.
Эти его высказывания об умеренности в питании поддерживал философ Сократ, считая, что «Человек ест, чтобы жить, а не живет, чтобы есть».
Согласно Аристотелю (384–322 гг. до н. э.) «природа никогда не создает ничего, что являлось бы излишним». Первоначальная цель питания – восстановление того, что утрачено. Для того чтобы этот процесс состоялся, пища должна быть подготовлена или «изменена».
Много указаний о значении диетотерапии имеется у римского врача Клавдия Галена (200–130 гг. до н. э.), который составил обширную энциклопедию по всем отраслям медицины.
Медицинская система Галена основывалась на работах Гиппократа и представлениях Аристотеля. Гален следовал учению Аристотеля о том, что пища служит не только строительным материалом для тканей, но также и топливом для врожденного тепла. Галеном было сделано предположение об окислительной функции дыхания и признана идентичность пламени и теплоты внутри тела.
Подробные сведения о диетотерапии встречаются у знаменитого римского врача грека Асклепиада (128–56 гг. до н. э.). Представители его школы выработали подробные указания к употреблению пищевых веществ и напитков при лечении разных болезней, что дало повод некоторым авторам считать Асклепиада родоначальником диетотерапии.
Проживающий в Хорезме Ибн Сина (980–1037 гг.), известный в Европе как Авиценна, был величайшим представителем арабской медицины и науки, «принцем врачей». В главном труде «Канон врачебной науки» он рассматривал питание как процесс усвоения и представил рекомендации о характере и режиме питания.
Особенно предостерегал Авиценна от переедания, рекомендуя больным частую, малыми порциями, еду. Он считал, что принимать пищу необходимо только при наличии аппетита: «Есть надо только с аппетитом, а также не сдерживать аппетита, когда он разгорается, но аппетит не должен быть ложным, как у людей пьяных».
Подчеркивая значение воды в питании, он пишет, что «вода проводит питательные вещества и приспосабливает их состояние для переваривания».
Ибн Сина также дает рекомендации по питанию различных групп населения (детей, стариков) и в зависимости от рода занятий, состояния здоровья, климата, привычек и т. д.
Новорожденных он советует кормить только грудным молоком: «При сосании молока матери ребенок получает очень большую пользу для предотвращения различных страданий».
Пожилых людей Ибн Сина призывает к умеренности в еде: «Лицам, продвинутым в годах, необходимо уменьшить количество пищи по сравнению с более молодым возрастом».
Он дает подробную характеристику пищевых продуктов (мясо, молоко, яйца, фрукты, напитки и др.) по пищевой ценности, усвояемости и перевариваемости, которая созвучна современным представлениям науки о питании. Авиценна указывал, что соки, сиропы, яйца всмятку, яичный желток являются легко действующей питательной пищей, а вяленое мясо, грубые овощи представляют собой, по его мнению, продукты малопитательные, тяжелые для больного организма. Запрещал он своим пациентам и маринады.
В Средние века процветала почти исключительно фармакотерапия. В результате этого предаются забвению разработанные и уже ранее известные методы лечебного питания и гигиенических мероприятий. Некоторые сведения о питании больных можно найти в кодексе Салернской школы (ХIII в. н. э.).
В лечебнике ХVI века, изданном Лувенским католическим университетом (Бельгия), рекомендуется употреблять гречневую кашу при тучности, хрен – для улучшения диуреза, молочную сыворотку и фрукты, а также свекольные листья – для улучшения пищеварения.
С развитием естествознания, анатомии и физиологии с ХVII века диетотерапия постепенно вновь начинает занимать определенное место во врачевании (Сиденгайм, Гидеон, Гарвей и др.), а также в терапевтических концепциях и книгах знаменитых медиков ХVII века – в «макробиотике» (учение о долголетии) Х. В. Гуфеланда, «Системе медицинской полиции» И. П. Франка.
Как относились к лечебному питанию в России?
Питание с лечебной целью использовалось на Руси очень давно. Еще в давние времена при лечении ряда заболеваний широко применялись овощи, фрукты и ягоды.
Материалы по лечебному питанию можно встретить в ряде древнерусских источников («Изборник Святослава» – XI в.; «Пролог» – XII–XIII вв.; «Домострой» – ХV – ХVI вв.), а также и в более поздних русских рукописных лечебниках.
В VIII–IХ веках с момента своего образования Киевская Русь была крупнейшим государством средневековой Европы.
В «Изборнике Святослава» (1073, 1076 гг.) отмечено значение овощей (в том числе трав, ягод, фруктов и грибов) в питании больного и здорового человека, описаны растения, которые употреблялись в медицине на Руси. В этом сборнике также указывалось, что правильное питание имеет большое значение при заболеваниях ЖКТ. Наряду с этим рекомендовались умеренность в еде и ограничение хмельных напитков (медовухи, пива).
Дочь князя Мстислава Владимировича и внучка Владимира Мономаха Евпраксия Мстиславовна (1108–1180 гг.) в 30-х годах XII века написала трактат на греческом языке «Аллима» («Мази»), где приводятся сведения о влиянии пищи на организм человека (о действии пищевых и вкусовых веществ, о молоке, масле, приправах и др.) и сделана попытка классификации пищевых продуктов в зависимости от наличия в них сладости, теплых (вино, мед, мясо) и холодных (миртовое масло, экстракт розы) свойств.
В XIV–XV веках на русский язык переводятся многие западные источники медико-биологического направления. К ним относится греко-византийский сборник «Пчела», 43 главы которого посвящены болезням и их лечению, 30 глав – диететике. При еде и питье советуют учитывать чувство голода и жажды, подчеркивается индивидуальный подход к назначению диет при различных заболеваниях.
В ХVI веке при Иване Грозном священником Сильвестром был составлен сборник «Домострой», в котором много места было отведено вопросам лечения болезней, лечебного питания, а также режиму питания больных, обработке и хранению пищевых продуктов, использовавшихся с лечебной целью.
В середине ХVI века в ряде городов Руси был организован элементарный санитарный надзор за продажей пищевых продуктов. В 1551 году путем издания сборника «Стоглавый собор» предпринята попытка законодательно регламентировать вопросы общественного поведения, в том числе и санитарно-гигиенические аспекты питания.
В ХVII веке при Аптекарском приказе создается лекарская школа, издаются лечебники, травники, вертограды (от слова сад, цветник, огород) и др., в которых освещены вопросы диететики (лечебное значение отдельных пищевых продуктов, различных диет и режимов питания при лечении некоторых заболеваний).
В «Прохладном вертограде» приведены советы по использованию продуктов при лечении заболеваний: хлеб, смоченный вишневым соком, прикладывать на фурункулы и карбункулы, кисель натощак принимать при одышке, пшеничные отруби – как отхаркивающее средство, гречневую кашу с молоком – при ожирении, свекольный сок – при запорах, корицу – при ларингитах, гвоздику – при болезнях глаз, кумыс – для профилактики гинекологических заболеваний и т. д.
В лечебниках также были отражены вопросы диететики: правильная кулинарная обработка пищевых продуктов (варка и жарение мяса, рыбы, приготовление бульонов, творога, выпечки, хлеба и др.). Показано значение в питании мяса, молока (масла, творога), хлеба, овощей (капусты, моркови, тыквы, чеснока, лука, яблок, груш, слив, дыни, клюквы, брусники, клубники, кислицы, хвои, которая применялась для профилактики цинги). Имелись данные о ядовитых грибах. Большое внимание уделялось правильному режиму питания.
В старых травниках (зельниках) приводились сведения о лекарственных травах, применяемых при многих заболеваниях, симптомах отравления ядовитыми растениями и мерах по оказанию помощи.
В ХVIII веке, в период царствования Петра I, законодательство в области питания значительно пополнилось и расширилось.
В 1734 году в книге «Медицинские статьи» на латинском языке была напечатана статья ординатора Кронштадтского морского госпиталя Демьяна Петровича Синопеуса о повышенной заболеваемости моряков (особенно часто встречающейся цинге), которую он связывал, в том числе, и с однообразным, неполноценным и нерегулярным питанием при низких вкусовых качествах пищи.
В России издается ряд медицинских сочинений, содержащих сведения о питании и о пищевых продуктах, а также указания о порядке приема пищи.
В трудах выдающегося отечественного ученого Михаила Васильевича Ломоносова (1711–1765 гг.) большое внимание уделялось вопросам нутрициологии и профилактического питания.
В своем труде «Курс истинной физической химии» (1752–1754 гг.) М. В. Ломоносов раскрывает химические процессы, которые протекают в пищевых продуктах при их производстве, сущность выпаривания, свертывания белков, извлечения веществ водой, придает большое значение такому белковому продукту, как мясо, которое может оказывать положительное влияние на здоровье и долголетие населения.
В 1765–1766 годах петербуржский врач Х. Пекен опубликовал «Домашний лечебник», имевший 4 издания. В нем автор затрагивает вопросы питания при лихорадочных состояниях, болезнях печени, цинге. Он не рекомендует при желтухе крутые яйца, мучные блюда, бобы, рыбу, мясо и спиртные напитки.
В это время в России проводится ряд организованных правительством оздоровительных мероприятий, в том числе впервые предпринимается попытка регламентировать питание в госпиталях и в детских учреждениях (воспитательных домах). Вопросы лечебного питания и кулинарии интересовали многих русских врачей.
В XIX веке под словом «диета» врачи подразумевали весь режим больного – его деятельность, привычки, сон, питание. Применялось лечение растительными соками (морковный, огуречный, свекольный и др.).
Русские врачи считали растительную пищу менее питательной, чем мясную, но более полезной, способствующей долголетию. Широко использовались лечебные свойства овощей и зелени. Выбор пищевых продуктов и способов их кулинарной обработки осуществлялся в зависимости от характера болезни и состояния ЖКТ.
Они предостерегали от избыточного употребления пищи при болезнях сердца, тучности, подагре, диабете, а также от голодания при острых инфекционных заболеваниях.
В большом ходу было лечение молоком – методом, заимствованным из народной медицины. На эту тему Ф. И. Иноземцев в 1857 году написал монографию. Молочная диета в дальнейшем была усовершенствована и с большим успехом применена на практике С.П. Боткиным в 1860–1889 годах и А.А. Остроумовым в 1880–1908 годах.
Во второй половине XIX века были заложены научные основы лечебного питания, когда обстоятельно начали изучаться проблемы физиологии и химии питания, белкового баланса, физиологических норм питательных веществ. К этому времени были созданы первые представления о роли в питании пищевых веществ – макронутриентов (белков, жиров, углеводов).
В этот период были также проведены исследования процессов переваривания и продвижения пищи по пищеварительному тракту, всасывания пищевых веществ и их последующей трансформации и утилизации. Фундаментом современных представлений о физиологии пищеварения явились работы И.П. Павлова и его школы.
В XX веке развитие отечественной диетологии неразрывно связано с образованием Клиники лечебного питания и именем профессора Мануила Исааковича Певзнера (1872–1952 гг.). В 1921 году под его руководством при курортной клинике Наркомздрава СССР было создано отделение болезней органов пищеварения и диететики на 75 коек.
В 1930 году, при создании Центрального научного института питания Наркомздрава РСФСР, в его структуру был включен отдел лечебного питания, руководимый М. И. Певзнером.
М.И. Певзнер вместе с учениками занимался вопросами классификации и дифференцированной терапии язвенной болезни, гастритов, гепатитов, энтеритов и колитов; одним из первых в России он применил желудочный зонд в диагностике и лечении болезней органов пищеварения, впервые обосновал целесообразность полноценного белково-витаминного питания при острых и хронических заболеваниях печени; положил начало изучению диетотерапии как фактора воздействия на целостный организм, его реактивность. Во всех медицинских учреждениях широко применялись диеты номерной системы Певзнера (диеты № 1–15).
В 1972 году Клинику лечебного питания возглавил член-корреспондент АМН СССР М. А. Самсонов, под руководством которого получила дальнейшее развитие концепция сбалансированного лечебного питания при различных нозологиях в зависимости от фазы и стадии болезни, степени метаболических нарушений и осложнений. При назначении диет по Певзнеру учитывались стадии заболевания, его осложнения, различные виды нарушения обмена веществ, пищевого статуса и т. д. В связи с этим каждая диета включала несколько вариантов («а», «б», «в» и т. д.).
Однако в начале ХХI века диеты по Певзнеру исчезли из лечебного питания.
Куда исчезли 15 лечебных столов по Певзнеру?
Диетическое питание в лечебных и лечебно-профилактических учреждениях строится по принципу группового питания больных. Еще в советское время в нашей стране была разработана и использовалась так называемая номерная система диет. Она включала 15 основных диет (лечебных столов).
1) основной вариант стандартной диеты (ОВД);
2) диета с механическим и химическим щажением (щадящая диета – ЩД);
3) диета с повышенным количеством белка (высокобелковая диета – ВБД);
4) диета с пониженным количеством белка (низкобелковая диета – НБД);
5) диета с повышенной калорийностью (высококалорийная диета – ВКД);
6) диета с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета – НКД).
В августе 2003 года в целях оптимизации лечебного питания и совершенствования его организации приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» была введена новая номенклатура – система стандартных диет, различающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи, среднесуточному набору продуктов.
В настоящее время в лечебном питании используют 6 основных вариантов стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.
Почему это произошло?
К началу XXI века диетология развивалась вглубь и в Клинике лечебного питания были разработаны различные варианты каждой из пятнадцати диет по Певзнеру. Всего этих вариантов диет насчитывалось более шестидесяти.
С другой стороны, в практическом здравоохранении использовались всего пять вариантов и без всяких модификаций: 1, 5, 7, 9 и 10.
При этом приходилось учитывать, что диеты при различных заболеваниях имели похожий химический состав и калорийность, что было связано с похожими нарушениями обмена веществ.
Система лечебных столов по Певзнеру строилась по нозологическому принципу, а система стандартных диет – по метаболическому, связанному с учетом нарушения обмена веществ.
В то же время необходимо учитывать, что в настоящий момент существуют несколько нарушений питания – это его избыточная калорийность и недостаточность, а именно белково-энергетическая и витаминно-минеральная недостаточность. При этом жировой и углеводной недостаточности не наблюдается.
Поэтому все модификации ОВД, содержащей физиологическое количество белков, жиров, углеводов и калорий, строятся на основании изменения количества белка (высоко- и низкобелковая диеты) и энергии (высоко- и низкокалорийная диеты).
