Шарко облагораживает новую нозологическую форму, которая вместе с истерией становится главными болезнями века. Таким образом, неврастения (или «нервное истощение»: выражение, которое, к нашему удивлению, до сих пор употребляется теми, кто жалуется на этот дискомфорт; предполагается, что при нем «истощены» нервные центры) приводит в кабинеты неврологов толпы богатых предпринимателей, приобретая статус модной болезни и распространяясь среди представителей высшего класса.
Интересно вспомнить, что и в Италии диагнозы со временем претерпевают определенную эволюцию: то состояние, которое между 1933 и 1937 годами диагностировалось как неврастения и психастения, между 1937 и 1943 годами почти всегда называется нервным истощением; немного позже оно трансформируется в неврастенический психоневроз и затем, почти сразу после этого, неким магическим образом становится депрессией (Муриана, 1982).
Тем временем Жан-Мартен Шарко и Поль Жане подготавливают почву для Фрейда, который систематизирует их идеи в свод теории и разрабатывает практический подход, определивший направление психотерапии на столетний период.
Таким образом, «неврастеническая» интерпретация депрессивного расстройства приобретает конкурента в виде его «психогенной» интерпретации, согласно которой причиной возникновения этого патологического состояния являются не анатомо-физиологические изменения нервной системы, а мысли или чувства, которые, не имея определенного «местоположения» в организме, воздействуют не только на разум, но и на тело. Теперь больной страдает не от «истощения материи», а от вытесненных воспоминаний.
Таким образом, учитывая мировоззрение того времени, можно сказать, что Фрейд подходит к рассмотрению темы меланхолии новаторским и революционным образом (Сальвини, Вербитц, 1985). После первого упоминания в 1897 году о том, что «вытеснение импульсов, по-видимому, порождает не беспокойство, а, скорее, депрессию, меланхолию» (Фрейд), он пишет об этом в своей работе «Скорбь и меланхолия», являющейся частью из двенадцати проектов, которые в 1915 году составляют концептуальную основу теоретического корпуса психоанализа.
Фрейд по-прежнему упоминает меланхолию, но все чаще говорит о депрессии и обращается ко все более обширному внутреннему миру человека, который составляют системы и органы, а также вызываемые ими эмоции и чувства. При этом воздействие внешнего мира уменьшается: и звезды, и демоны отходят на задний план на фоне новых научных открытий.
Появляется новый подход к рассматриваемому явлению – так называемый «психосоциальный». Специфическая черта этого подхода – наличие понятия «реакции», которое активно продвигает Мейер (Мейер, 1951); суть этого подхода состоит в том, что у любого человека, подвергшегося сильным травмам, может развиться психическая патология. Исследователи и клиницисты в большей мере стали обращать внимание на психологические компоненты, не отрицая при этом, что любые органические аспекты совместно с аффективными, когнитивными аспектами и условиями среды могут быть решающими для проявления и поддержания депрессивного состояния.
В определенном плане на сегодняшний день мало что изменилось, если принять во внимание противостояние между психогенными теориями (как психодинамическими, так и психосоциальными) и неврологическими теориями или противопоставление друг другу медицины и психотерапии в их борьбе за первенство, авторитетность и за завоевание «рынка».
И только феноменологическая психиатрия во главе с Людвигом Бинсвангером (Бинсвангер, 1960) предлагает альтернативу одержимости нейробиологического и психодинамического характера на основе анализа определенных способов бытия-в-мире и стремления постичь психопатологические расстройства.
К сожалению, этот голос остается неуслышанным, и в повседневной медико-психиатрической практике продолжают доминировать тенденции к классификации и восприятию меланхолии и депрессивных переживаний в качестве природных явлений.
Это остается лейтмотивом того, что после Второй мировой войны эстафета в области психиатрии переходит от упорядоченной классифицирующей немецкой традиции к американской, в которой нет места неопределенности и возможен только один вариант: либо «да», либо «нет». Благодаря упорядоченным и внушающим доверие классификациям, представленным различными редакциями «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», названия болезней уже содержат всю «необходимую» информацию об их причинах, терапии и прогнозе. Таким образом, создается всеобщий консенсус относительно объектов, являющихся стандартизированными, но по своей сути несуществующими в природе. Полиморфная изменчивость проявления расстройств, свойственных человеку, находит свое выражение в определениях, коэффициентах, графиках (Нардонэ, 1994).
Стремление к классификации действует успокаивающе, но является в определенной мере безумием, поскольку, похоже, не учитывает, что медицинские классификации, основанные на бесспорных (по крайней мере, для западной медицины) этиологических теориях (согласно которым причиной заболевания могут быть врожденные дефекты, токсические вещества, вирусы, паразиты и так далее), имеют «натуралистическую» основу, которую не всегда и не так легко перенести в сферу психиатрии.
Если диагноз подтверждается диагностическими критериями «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», то он, вне всякого сомнения, признаётся «верным» и, по крайней мере, для некоторых, становится бесспорным именно по причине отсутствия в случае психического расстройства «свидетельства», которое было бы убедительным для медицинской науки и которое можно было бы подвергнуть рентгенографии или лабораторным испытаниям.
До 1950-х годов и появления психофармакологии меланхолию, депрессию и психические заболевания в целом лечили средствами, имевшимися на тот момент в распоряжении благодаря знаниям разных эпох, в соответствии с собственным пониманием этиологии каждого отдельно взятого расстройства. Такими средствами были и травяные сборы (прежде всего, морозник), и термальное лечение, и предписания диет и гигиенических процедур, и наставления морального характера, чтение молитв, рациональное убеждение, электрошок и лоботомия, воздействие словом и применение психоактивных веществ (например, кокаина и мухомора красного).
В 1950-х годах, были случайно, как это часто бывает, открыты первые психотропные вещества (хлорпромазин, изониазид, имипрамин), неожиданно показавшие успокаивающее действие при расстройствах настроения и некоторых расстройствах поведения. Поэтому их тестируют и на патологиях, отличных от тех, для которых они были разработаны. В условиях отсутствия точных этиологических теорий (которые являются незаменимым, с точки зрения нашей медицины) и при эффективном воздействии этих веществ на определенное болезненное состояние, осуществляемое лечение позволяет утверждать, что это болезненное состояние «действительно является болезнью». Эта процедура называется в медицине ex adiuvantibus[12 - Термин ex juvantibus или иногда ex adiuvantibus (лат. «от того, что помогает») относится в медицинском контексте к процессу вывода причинно-следственной связи на основе наблюдаемой реакции заболевания на лечение, которое проводится в целях уточнения диагностики. Это крайняя мера, применяемая при значительных диагностических затруднениях и условии, что проведение такого лечения не противопоказано по соматическому и психическому состоянию больного (прим. пер.).] и представляет собой проверку диагноза лечением. «Таксономия[13 - Таксономия – учение о принципах и практике классификации и систематизации сложноорганизованных иерархически соотносящихся сущностей (прим. пер.).] и, следовательно, терминология, принятая в настоящее время для расстройств настроения, при отсутствии этиопатогенетических[14 - Этиопатогенез – совокупность представлений о причинах и механизмах развития болезни (прим. пер.).] данных, имеет в качестве основного внешнего валидатора реакцию на фармакологическое лечение» (Кассано и др., 1993). Но «наличие значительной части пациентов, которые не отвечают удовлетворительно на фармакологическую терапию (от 10 до 30 % пациентов с депрессией не имеют симптоматической ремиссии), в том числе и на хорошо подобранную, недвусмысленно свидетельствует как о возможности реалистичной оценки роли медикаментов при лечении депрессии, так и о возможности развития исследований в этой сфере» (Беллантуоно и др., 1994).
Сегодня депрессия как понятие аккумулирует в себе самые разнообразные человеческие проблемы: сложность дать определение этому явлению и, с другой стороны, множество этих определений, позволяющих крайне широко использовать этот термин.
Что характеризовало подход к лечению депрессии и психическим заболеваниям в целом на протяжении веков, так это поиск «первопричины». Поиски причин всегда оказывали успокаивающее действие на человека, испытывающего потребность в заполнении неопределенности жизни гипотетическими фактами и в самообманах, которые позволили бы ему «верить» во что-то определенное, чем избавили бы его от тревоги перед неизвестным и неконтролируемым. Намного приятнее найти название и определить причины – особенно, если это вызывает трудности. Еще более утешительна – в отличие от незнания – мысль, что болезни вызваны божественным гневом, дьяволом, органическими поражениями или подавленной травмой.
Что осталось неизменным на протяжении многих веков, так это принцип Галена: «Бесполезно говорить о лечении или думать о средствах, пока не поняты причины» (Бертон, 1621). Метод исследования, который в первую очередь лежит в основе линейной логики, а значит, и определенной этиологии, а не принимает первым делом во внимание средства исцеления, еще не приносил желаемых результатов.
Но исследования со времен Гомера и по сей день продолжаются с неизменным подходом: «Дайте мне причину и я найду средство». Каждая эпоха определяла свои причины и применяла свои терапевтические решения. Но объективной причины все еще не найдено; биохимические гипотезы до сих пор втискиваются в методологию гиппократовской системы, что уже не очень серьезно для современной научной медицины…
В погоне за причинами страданий мы обнаруживаем огромное расхождение между различными подходами: с одной стороны, между медицинским и психологическим подходом, и с другой стороны, внутри одного и того же психологического подхода. Но все подходы имеют общую черту: позитивистскую модель исследования, основанную на детерминистском принципе линейности причин, согласно которому существует прямая и однозначная связь между причиной и следствием; отсюда следует, что без устранения причины невозможно устранить и следствие. И практика не отличается от теории: терапевтическое действие, направленное на изменение, также следует линейной логике, согласно которой оно воздействует на причину (или, скорее, на то, что считает ею), оставляя все остальные факторы за скобками. Итак, каждая дисциплина проводит собственное расследование, часто очень отличающееся от других, но подчиняющееся тому же принципу причинности или линейной логики.
Ничего удивительного, если при разнообразии подходов – среди которых неврологический, психобиологический, психодинамический, экзистенциальный – мы видим множество путей, пройденных многими, но не имеющих точек соприкосновения.
Несомненно, в настоящее время мы сталкиваемся со злоупотреблением постановки диагноза депрессии: похоже, что все, что ранее определялось как функциональное расстройство, то есть имеющее в медицинском смысле психологические причины, теперь диагностируется как депрессия.
Однако в нашей клинической практике мы видели, что появление депрессивной картины является следствием реакции субъекта на то, что в его жизни что-то «ломается», и что достаточно часто это состояние определяется как болезнь в биологическом смысле, что несет определенную угрозу. В связи с этим нельзя недооценивать появления на рынке антидепрессантов нового поколения (СИОЗС, то есть селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), действие которых подчеркивает именно биологический аспект депрессивного расстройства. Это согласуется с исследованиями, свидетельствующими, что в 10–13 % случаев депрессивное расстройство действительно можно считать имеющим биологическую природу. Часто депрессии кажутся результатом тревожных расстройств, в первую очередь панических атак, или фобических и обсессивных расстройств, а также проблем в отношениях, которые вызывают затруднения в повседневной жизни, а не наоборот. На карту поставлены отношения человека с самим собой, с другими и с миром: «что он думает и как он думает» является для нас существенными аспектами, на которые должен оказать воздействие терапевтический рычаг.
Изучая существовавшие в разные исторические периоды подходы к рассмотрению вопроса депрессии, мы приходим к выводу, что о депрессии много говорят, но, с эмпирической точки зрения, очень мало знают.
А потому мы можем говорить о необходимости изучения проблемы, основываясь только на том, «что работает», чтобы сломать имеющееся представление о депрессии, будучи свободными от теоретических предположений и различных предрассудков.
Глава 2
Исследования
Уже почти двадцать лет мы ведем работу в Центре стратегической терапии в Ареццо, включающую как терапию, так и исследования с использованием эмпирической экспериментальной модели, помогающей понять проблему через ее решение, и с последующим развитием терапевтических инструментов и знаний (Нардонэ, 1988; Нардонэ, Вацлавик, 1990; Нардонэ, 1993; Нардонэ, Вацлавик, 1997; Нардонэ, Вербитц, Миланезе, 1999; Нардонэ, Сальвини, 2004). При этом вопрос «почему» мы заменяем вопросом «как». Вместо вопроса «Почему Тицио в депрессии?» мы спрашиваем: «Как функционирует его депрессия? Как он ее создал и каким образом поддерживает это состояние, вредя самому себе?»
Вопрос «почему» предполагает каузальное, то есть причинное, объяснение: есть некая определенная причина, относящаяся к прошлому, неважно, насколько отдаленному, и воздействия на нее должно быть достаточно, чтобы изменить эффекты, вызываемые ею в настоящем. Это исключительно этиологический принцип (первопричины).
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=69198601&lfrom=174836202) на ЛитРес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
notes
Примечания
1
Франциск Ассизский (1181 или 1182–1226) – католический святой, учредитель названного его именем нищенствующего ордена – ордена францисканцев (прим. пер.).
2
Орест – персонаж древнегреческой мифологии из рода Пелопидов, сын Агамемнона и Клитемнестры, брат Электры и Ифигении. Над семьёй Ореста тяготело проклятие. Когда он был ребёнком, его мать вместе со своим любовником Эгисфом убила Агамемнона. Орест смог спастись и получил воспитание на чужбине. Став взрослым, он вернулся в Микены и по приказу Аполлона убил мать и Эгисфа, чтобы отомстить за отца. После этого Ореста за убийство матери преследовали эринии, но он добился оправдания перед афинским ареопагом, прошёл очищение и стал царём Микен (прим. пер.).
3
Эринии – в древнегреческой мифологии богини мести и ненависти. В римской мифологии им соответствуют фурии (прим. пер.).
4
Асклепиад Вифинский (ок. 124 или 129 годов до и. э. – ок. 40 года до и. э.) – древнегреческий врач и философ. Попытался построить теорию возникновения болезней на основе атомизма. Его считают пионером в области психотерапии, физической терапии и молекулярной медицины. Для лечения он использовал, главным образом, приёмы для восстановления гармонии (диета, массаж, водные процедуры и физические упражнения), хотя также применял рвоту и кровопускание.
Соран Эфесский (98 г. – ок. 138 года) – древнегреческий врач, работавший в Риме. Представитель методической школы, основанной Асклепиадом (прим, пер.).
5
Архиген или Архиген Апамейский – древнегреческий врач, живший в I и II веках нашей эры. Архиген был уроженцем Апамеи в Сирии, одним из самых знаменитых представителей эклектичной древней школы медицины. Практиковал в Риме во времена Траяна (98-117), где пользовался очень высокой репутацией благодаря своим профессиональным навыкам (прим. пер.).
6
Святой Исидор Севильский (между 560–570 – 636) – архиепископ Гиспалы (Севильи) в вестготской Испании, последний латинский отец Церкви. Наиболее известен как основатель средневекового энциклопедизма и плодовитый церковный писатель (прим. пер.).
7
Бонавентура (ок. 1218 – 1274) – средневековый теолог, францисканский схоласт, генерал францисканского ордена, кардинал (с 1273). Католической церковью причислен к лику святых (1482) и к учителям церкви (1587) (прим, пер.).
8
Игнатий (Игнасио, Иньиго) де Лойола (1491 – 1556) – римско-католический святой, основатель ордена иезуитов, видный деятель контрреформации (прим, пер.).
9
Роберт Бёртон (1577 – 1640) – английский священнослужитель, писатель и учёный, автор энциклопедического сочинения «Анатомия меланхолии» (прим, пер.).
10
«Прото» – при добавлении к существительным образует имена существительные со значением первоначальности, исконности по отношению к тому, что названо мотивирующим именем существительным (прим. пер.).
11
Джованни Баттиста Морганьи (1682 – 1771) – итальянский врач, основатель патологической анатомии (прим, пер.)
12
Термин ex juvantibus или иногда ex adiuvantibus (лат. «от того, что помогает») относится в медицинском контексте к процессу вывода причинно-следственной связи на основе наблюдаемой реакции заболевания на лечение, которое проводится в целях уточнения диагностики. Это крайняя мера, применяемая при значительных диагностических затруднениях и условии, что проведение такого лечения не противопоказано по соматическому и психическому состоянию больного (прим. пер.).
13
Таксономия – учение о принципах и практике классификации и систематизации сложноорганизованных иерархически соотносящихся сущностей (прим. пер.).
14
Этиопатогенез – совокупность представлений о причинах и механизмах развития болезни (прим. пер.).
