За рамками протокола
Михаил Бодухин
Я, хирург-эндоскопист, работаю в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 33 года. В книге собраны самые не ординарные и поучительные случаи из практики не только моей, но и коллег. Название "За рамками протокола" отражает суть книги. В конце каждого рассказа о сложных пациентах, их адекватном и неадекватном поведении, оперативных и технических сложностях, юморе и многом другом стоит сухой официальный протокол истории болезни из нескольких строк. Это дает читателю возможность сравнить реально произошедшее и сухое описание в протоколе. Книга полезна начинающим врачам описанием редкой патологии и непрофессионалам с точки зрения правильного понимания своих симптомов, адекватной реакции на них и скорейшего обращения к врачу в случае необходимости. В рассказах раскрывается "изнанка" нашей экстренной работы, которую никто никогда не видит. Книга оформлена в премиальном варианте и может служить прекрасным подарком для начинающих врачей, будущих и настоящих студентов.
Михаил Бодухин
За рамками протокола
От автора
Я врач в третьем поколении. Окончил 2-ой МОЛГМИ в 1986 году. С 1989 по настоящее время работаю в НИИ СП им.Н.В Склифосовского.
Бабушка моя Засыпкина Вера Васильевна работала акушером-гинекологом с 1928 года. Во время войны хирургом во фронтовом госпитале, практически там жила, а с дочерью занимались раненые. После войны вернулась в роддом где работала до 1968 года.
Мама Бодухина Евгения Александровна – педиатр, ушла на пенсию в 78 лет, проработав врачом 55 лет, причем последние двадцать лет в детском доме для слепоглухонемых детей с тяжелейшей, как правило, врожденной сопутствующей патологией.
Мой старший сын Никита – врач психиатр, работает во Флориде.
Студентом подрабатывал санитаром в ПКБ №1 им Кащенко, сейчас им. Алексеева. После института работал врачом Скорой помощи в Сергиевом Посаде, с 1989 года работаю в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Эта книга мой первый литературный опыт, появилась во многом благодаря моему классному руководителю, учительнице литературы и русского языка Маргарите Борисовне Киневской. Она является главным редактором данного текста и автором предисловия. В свои 97 лет Маргарита Борисовна сохранила удивительную ясность ума и жажду деятельности.
Мои рассказы отличаются от обычной беллетристики тем, что все, что описано в них, происходило на самом деле, вплоть до мельчайших деталей. Этим она будет полезна врачам и интересна для других читателей.
Непричастным к медицине, возможно, будет некомфортно работать с нашими специфическими терминами, но для этого я поместил в конце книги глоссарий, чтобы дать максимально популярные объяснения терминов. Рекомендую сначала изучить его, а потом приступить к текстам. Заменить медицинский язык на обычный, на мой взгляд, было бы некорректно по отношению к коллегам.
Конечно, без медицинского опыта будет сложно понять и оценить некоторые описанные ситуации эмоциональное напряжение, дефицит времени на принятия решений, физическую нагрузку, специфику командной работы.
В любом случае можно будет извлечь полезную информацию для себя о том, как поступать в том или ином случае при экстренных проблемах со здоровьем.
Все описанные ситуации требовали неотложных врачебных манипуляций, некоторые из них стали следствием безграмотного отношения к собственному здоровью со стороны пациентов.
Надеюсь, читатели сделают из этого соответствующие выводы. За 33 года работы в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского многое забылось, но то, что сохранилось в памяти у меня и моих коллег, я здесь изложил.
Отдельная благодарность компании "ФОРТФУД" за помощь в издании этой книги к моему шестидесятилетию.
Предисловие
Я была учительницей русского языка и классным руководителем в школе РККА, которую Миша Бодухин окончил в 1980 году. До сих пор он встречается со своими одноклассниками. Они обращаются к нему за советом по медицинским вопросам и не только по ним. Он всегда помогает. Много лет я отлично знала его маму. Евгения Александровна была в Сергиевом Посаде одним из самых уважаемых детских врачей. Миша выбрал профессию еще в юности, в этом большую роль сыграла его любовь и уважение к маме.
Семья Бодухиных – пример высокой культуры, интеллигентности, любви к труду, людям, профессии. Эти качества отражаются во всех рассказах Миши. Чувствуется доверие, уважение к коллегам и сострадание пациентам.
Книга дает много сведений из области медицины. Меня в ней привлекли афоризмы: «Упорство рождает упорство, а апатия – апатию». Удачно перефразирован классик (Станиславский): «Не бывает маленьких ролей, бывают маленькие актеры», на «Не бывает безнадежных больных, бывают безнадежные врачи».
Очень ценно тонкое чувство юмора, обладает им далеко не каждый, а только всесторонне развитые люди.
Киневская Маргарита Борисовна 1925 г.р.
СКЛИФ
Аденокарцинома*
Часть первая
Мой приятель попросил проконсультировать его тетю. Ей 58 лет, доцент кафедры одного из высших учебных заведений, всегда очень активная, уже почти месяц жаловалась на плохое самочувствие, слабость, потерю веса, отсутствие аппетита.
В поликлинике сделали стандартное обследование: ЭКГ, анализ крови, консультация терапевта и невропатолога. В анализе крови снижение гемоглобина до 88, остальное все вроде нормально. На этом обследование закончилось. Написали обычные для ее возраста диагнозы:
гипертоническую болезнь,
кардиосклероз и прочее.
В общем реального диагноза, отражающего клинические проявления, не было.
Когда он все это рассказал, мне сразу стало понятно, что надо прежде всего думать об опухолевом процессе. Начать решил с ЭГДС*.
Я ее несколько раз встречал до этого и удивился, когда увидел. Цветущая, моложе своего возраста выглядевшая женщина резко осунулась, похудела на 15кг. за три недели. Уже во время предварительной беседы стало понятно, что проблема скорее всего будет в желудке.
Отсутствие аппетита, быстрая потеря веса, снижение гемоглобина характерна для опухолей этой локализации. Делаю ЭГДС*. В средней трети желудка по большой кривизне опухолевидное образование, по форме напоминающее цветную капусту, ножка 1,0 см головка 2,5 см. Типичная аденокарцинома* с экзофитным* ростом. Взял биопсию 5 фрагментов из разных отделов опухоли. В общем-то диагноз очевиден, но для протокола биопсия обязательна. Госпитализировали ее в отделение гастроэнтерологической хирургии. Попросил патологоанатомов дать результат биопсии побыстрее, и через день получаю предсказуемый результат – аденокарцинома*.
Учитывая экзофитный рост* и небольшой размер опухоли, перспективы оперативного лечения хорошие, но объем операции как минимум субтотальная резекция желудка. Большая операция, требующая предварительной подготовки.
Ее начинают готовить: переливание крови, компенсация электролитных нарушений, проводят дополнительное обследование для исключения метастазов. Вся подготовка заняла неделю.
Перед операцией сделали контрольную ЭГДС*. Смотрю и глазам не верю, на месте опухоли участок отечной слизистой с точечными эрозиями. Беру повторную биопсию из этого участка. Уже назначенную операцию отменяют и смотрят на меня подозрительно. Выдумал Бодухин какую-то опухоль. Это было в 1992г. И видео фиксации еще у нас не было.
Через три дня приходит биопсия – в присланных фрагментах признаки эрозивного воспаления слизистой. Собираем консилиум и через 6 дней делаем еще одну ЭГДС. На месте, где была опухоль, а затем эрозивный процесс оказалась нормальная слизистая без признаков патологии. На меня смотрят как на идиота.
Пытаюсь что-то доказать:
– Есть же объективный результат биопсии
– Ее могли перепутать
– С чем перепутать? В этот день не было других подобных препаратов, да и я отслеживал результат исследования.
На всякий случай связался с патологоанатомами, объяснил ситуацию. Они только плечами пожимают. Перепутать не могли, эти стекла консультировались руководителем патогистологического отделения все три раза, и результат сомнения не вызывает.
Тем не менее, мне до конца так и не поверили, слишком неординарный случай. К этому моменту у тети гемоглобин был 120, прекрасный аппетит, она поправилась на 7кг. и требовала выписки, так как считала, что ее уже вылечили клизмами, которые делали при подготовке к операции.
Для меня в этом и других спорных случаях главным оценочным критерием является клиническая картина. Типичная для развития опухолевого процесса вначале, она резко изменилась после первой биопсии. Больная стала набирать гемоглобин и вес, прошла слабость, вернулась активность.
Клиническую картину дополняла, конечно, визуально типичная аденокарцинома* при первом исследовании, плюс подтверждение биопсией. Так что у меня сомнений в том, что это была быстро растущая опухоль, нет. Поэтому вполне логично предположить, что в данном случаи был малоизученный феномен регресса опухолевого процесса. Феномен этот описан, но очень редкий. Уникальным является то, что он прошел у нас на глазах.
Все родственники и сама тетя были мне очень благодарны, не разбираясь в деталях. Прожила она после этого еще почти 30 лет и умерла от естественных причин в глубокой старости.
ПРОТОКОЛ №1
Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка незначительно отечна, бледно-розовая. По большой кривизне в верхней трети тела желудка опухолевидное образование в форме «цветная капуста» на тонкой ножке 1,0см. и гроздеобразной вершиной 2,5см. Взята биопсия пять фрагментов опухоли. Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.
Заключение: Опухоль желудка?. Окончательный диагноз после результата биопсии.
ПРОТОКОЛ №2
Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая. По большой кривизне в верхней трети тела желудка участок отечной слизистой с точечными геморрагическими эрозиями. Взята биопсия три фрагмента отечной слизистой.
Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.
Заключение: Очаговые эрозии желудка
ПРОТОКОЛ №3
Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая, дефектов нет.
Привратник проходим, луковица 12перстной кишки не изменена.
Заключение: Патологии не выявлено.
Часть вторая
Впрочем, был еще один подобный случай. К нам в кардиологию положили известного адвоката для операции на сердце. Такие операции сопровождаются применением больших доз антикоагулянтов, что является риском внутренних кровотечений. Для исключения наличия дефектов слизистой, из которых возможны кровотечения, всегда выполняется ЭГДС*.
Операция уже запланирована, больного привели к нам на исследование. Адвокат сразу начал настаивать на внутривенном наркозе. Тогда это было редкостью, требовались серьезные показания, тем более, что возраст у него был за восемьдесят. С трудом уговорили его делать ЭГДС без наркоза. Мол все про все займет пять минут. Как всегда бывает в таких случаях, обещали одно, а по факту оказалось совсем не все так просто.
В желудке обнаруживаю утолщение складки слизистой без четких границ размером около 0,4 см. Вроде и утолщение незначительное, слизистая над ним не изменена. Брать биопсию или не брать? После недолгих колебаний решаю – брать. После отрыва первого куска начинается необычно интенсивное кровотечение, вот думаю, нашел приключение на свою голову. Тем не менее останавливаться не стал и как положено взял три больших куска. Практически все образование удалил биопсионными щипцами. Кровотечение остановил инфильтрацией. Провозился, однако минут на десять дольше обычного. Пациент был страшно недоволен. Выговорил мне за свои мучения, пожаловался заведующему кардиологией, что доверили его драгоценную жизнь какому-то мальчишке, который мучил его по своему неумению. Тот конечно позвонил моему руководству, но оно адекватно оценив ситуацию все спустило на тормозах.
Операцию откладывают. Через три дня приходит ответ биопсии-аденокарцинома*! Его сразу переводят в онкоцентр, делают там ЭГДС* и ничего там не находят.
В этом случае никто не ставил под сомнение мою компетентность, а сделали логичный вывод, что опухоль insitu* была удалена при биопсии. Такие случае тоже редки, но описаны в литературе.
Надо сказать, что адвокат был очень недоволен доставленным ему беспокойством. Он пришел сердце лечить, а тут ему устроили какую-то опухоль, переводили в онкоцентр, потом обратно. Конечно, легко ли это выдержать. Хорошо, что жалобу на меня не написал в Верховный суд по привычке!
Последний случай – прекрасная иллюстрация к вопросу, стоит ли брать биопсию из сомнительных изменений слизистой. Когда непонятно, есть они или нет. Ответ, на мой взгляд, очевиден. Лучше сто раз получить отрицательный результат, чем пропустить один положительный.
ПРОТОКОЛ
Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая. По большой кривизне в средней трети желудка утолщение складки слизистой без четких границ протяженностью 0,4см. Взята биопсия три фрагмента образования. Оно практически полностью удалено. Не значительное кровотечение после биопсии.
Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.
Заключение: Полип желудка? Окончательный диагноз после результата биопсии.
Астма
