–нарушает имплантацию эмбриона в матке и его развитие.
Как выявить эндометриоз?
Вопрос: Здравствуйте! У меня невыносимые боли внизу живота и заднем проходе, обращалась к местному гинекологу, проходила прогревание и уколы. В одно время не болело – думала, что все прошло. Но недавно опять началось. Врач сказала, что это может быть эндометриоз. Подскажите, как нужно обследоваться.
Алгоритм обследования при подозрении на эндометриоз зависит от жалоб, которые предъявляет пациентка. Установить диагноз и подобрать лечение помогут следующие диагностические методики:
УЗИ органов малого таза – это высокоинформативный метод выявления патологии матки, в том числе миометрия, в котором располагаются очаги эндометриоза; при подозрении на аденомиоз исследование целесообразно выполнять накануне менструации; также УЗИ поможет визуализировать эндометриоидную опухоль яичника;
допплерометрия – оценка кровотока в яичнике; исследование необходимо для выявления эндометриомы яичника;
гистероскопия – это эндоскопический метод диагностики, который позволяет осуществить осмотр полости матки и обнаружить очаги аденомиоза посредством специального прибора (гистероскопа), присоединенного к видеомонитору; также во время гистероскопии проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала, которое необходимо для выявления сопутствующих гиперпластических процессов;
анализ крови на специфический маркер СА-125; повышается при эндометриозе;
МРТ проводится в затруднительных ситуациях при наличии образования в области яичников и применяется для уточнения диагноза эндометриомы яичника;
лапароскопия – щадящее инвазивное вмешательство, позволяющее оценить состояние органов брюшной полости и малого таза; применяется с диагностической и лечебной целью: во время лапароскопии можно увидеть очаги эндометриоза на брюшине, яичниках, в ретроцервикальной клетчатке, а также прижечь их.
Лечение эндометриоза
Лечение эндометриоза подбирает врач в зависимости от формы заболевания. Для терапии аденомиоза используют «чистые» гестагены (визанна) в течение 6 месяцев, а также комбинированные оральные контрацептивы, которые позволяют избавиться от жалоб и уменьшить объем менструальной кровопотери. После окончания курса проводится контрольное УЗИ.
При бесплодии и наличии хронических тазовых болей на первом этапе осуществляется лапароскопия, во время которой можно не только выявить патологические очаги эндометриоза, но и коагулировать их, а также удалить эндометриому и разъединить спайки в малом тазу, имеющиеся при наружном эндометриозе.
Вопрос: 2 года назад мне была проведена диагностическая лапароскопия по поводу хронических тазовых болей. Во время операции на пояснично-крестцовых маточных связках нашли мелкие очаги эндометриоза 2 мм, их прижгли. Сказали, что спаек нет и все супер. После операции вроде бы было лучше. Но через полгода снова появилась эта боль за маткой. Врач сказал, что между маткой и кишкой у меня эндометриозный инфильтрат. Почему эндометриоз вернулся?
После операции для профилактики рецидива заболевания должна быть назначена гормональная терапия («чистые» гестагены, КОК) или агонисты/аналоги гонадотропин-релизинг-гормона (а-ГнРГ). На фоне их приема снижается функция яичников и, как следствие, подавляется развитие эндометриоидных очагов.
Женщинам, планирующим беременность, после отмены гормональной терапии рекомендуется приступать к зачатию. Сочетанное использование лапароскопии и последующей гормональной терапии повышает шанс забеременеть до 80%.
Эндометриоз – это заболевание, которое снижает качество жизни женщины, препятствует наступлению беременности. Но при правильно подобранном лечении все симптомы заболевания отступают, женщина может вернуться к привычному образу жизни и реализовать свое женское предназначение!
История из практики: Ко мне на консультацию обратилась Ирина 32 лет. Вот уже несколько лет ее беспокоили нетерпимые боли внизу живота. Однажды с обострением болевого синдрома ее госпитализировали в стационар, где она прошла курс антибактериального лечения (диагноз «аднексит»).
Но после выписки боли возобновились. Иногда из-за интенсивных болей Ирина не могла есть и спать, доходило и до потери сознания. Девушка была в отчаянии. Она просила разобраться в ее состоянии и помочь.
Во время нашего общения мне удалось выяснить, что боли усиливаются во время менструации. Поэтому я предложила пациентке обследоваться на эндометриоз. По данным УЗИ патологии выявлено не было, а вот при МРТ был обнаружен ретроцервикальный эндометриоз, который, вероятнее всего, и был источником боли.
Я направила девушку на лапароскопию. Ведь благодаря этому вмешательству можно не только подтвердить диагноз, но и удалить эндометриоидные очаги. Главное, обратиться к хорошему хирургу!
Очень скоро Ирине была проведена лапароскопия, во время которой обнаружены очаги эндометриоза на заднем листке широкой связки матки, крестцово-маточных связках, брюшине малого таза. Также имелся участок ретроцервикального эндометриоза 5×5 мм с вовлечением передней стенки прямой кишки. Все очаги во время операции были разрушены электродом.
Через несколько дней после вмешательства Ирина была выписана. Но боли сохранялись. Ирина повторно обратилась ко мне консультацию. Я успокоила девушку, объяснив, что послеоперационная травма может также вызывать боли. Необходимо набраться терпения и переходить ко второму этапу лечения – консервативному.
С целью профилактики рецидива заболевания я порекомендовала пациентке пройти лечение бусерелином – внутримышечный укол (3,75 мг) 1 раз в 4 недели (всего 4 укола). Уже после второго укола боль ушла! Сейчас Ирина закончила лечение и готовится к беременности!
Спаечный процесс в малом тазу
Одной из частых причин хронических тазовых болей является спаечный процесс в малом тазу.
Вопрос: У меня выраженный спаечный процесс в малом тазу после операции по поводу разрыва яичника. Беспокоят очень сильные боли. Не подскажите, как лечить?
Вопрос: Вот уже несколько лет страдаю от болей внизу живота. Врач говорит, что это спайки после перенесенного хламидиоза. Как их выявить и устранить?
Вопрос: У меня спаечный процесс. Скажите, почему возникают спайки? Я вроде ничем не болела…
На эти и многие другие вопросы я отвечу в данном разделе.
Спайки после операций: почему возникают?
Нередко боли являются следствием возникшего спаечного процесса после перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза. Спайки формируются у 60–90% пациентов после аппендэктомии, холецистэктомии, вмешательства по поводу внематочной беременности, резекции яичника, разъединения спаек, кесарева сечения и пр.
Факторы риска образования спаек после операции:
–внутрибрюшное кровотечение; кровь является средой для присоединения инфекции, поэтому на месте скопления кровяных сгустков образуются спайки;
–воспаление брюшины брюшной полости (перитонит) и полости малого таза (пельвиоперитонит);
–длительная послеоперационная лихорадка, что может свидетельствовать о наличии воспаления в малом тазу;
–нагноение и частичное расхождение краев послеоперационной раны;
–неоднократные оперативные вмешательства;
–чревосечение;
–экстренная операция.
Следовательно, вероятность развития спаечного процесса выше у женщин, в прошлом перенесших несколько чревосечений, особенно экстренных. После одного планового лапароскопического вмешательства шанс формирования спаек минимальный.
Спайки и, как следствие, хронические боли могут возникнуть после различных внутриматочных манипуляций: аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии и прочих, если проведение процедуры осложнилось присоединением воспалительного процесса половых органов.
Воспалительные процессы половых органов: какие бывают?
Воспалительные процессы составляют 60–65% среди всех гинекологических заболеваний. В зависимости от вида возбудителей различают:
-неспецифические, вызванные микрофлорой, которая и в норме живет в нашем организме (стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, синегнойная палочка, уреаплазмы, микоплазмы и пр.); при снижении иммунитета эти микроорганизмы начинают избыточно размножаться, вызывая воспалительный процесс;
-специфические, обусловленные внедрением возбудителей извне (гонококки, вирусы, хламидии, туберкулезная палочка); передаются половым путем.
Также воспалительные процессы разделяют в зависимости от их локализации на поражения верхних и нижних отделов. Границей (отмечена прямой пунктирной линией на рис. 1) является внутренний зев шейки матки.
Воспалительные процессы в нижнем отделе половых органов, к которым относятся кольпит – воспаление влагалища, цервицит – шейки матки, не вызывают образования спаек.
К возникновению спаечного процесса и трубно-перитонеального фактора бесплодия непосредственное отношение имеют воспалительные процессы в половых органах верхнего отдела, как специфические, так и неспецифические (рис. 1):
–эндомиометрит – воспаление матки;
–сальпингоофорит (аднексит) – воспаление придатков матки: трубы и яичника;
–пиосальпинкс – гной в маточной трубе;
–пиовар – гной в яичнике;
–тубоовариальное образование (обведено пунктиром на рис. 1) – гнойное сплавление яичника и маточной трубы в единый конгломерат;
–параметрит – воспаление околоматочной клетчатки;
–пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.
По срокам возникновения воспалительные процессы бывают:
–острые; процесс возник недавно; у женщины имеются боли внизу живота, повышение температуры тела, гноевидные выделения из половых путей;
–хронические; воспалительный процесс как таковой отсутствует, но присутствуют остаточные явления в виде спаечного процесса.
Диагностика различных инфекций
Вопрос: У меня новый партнер. А совсем недавно появились боли внизу живота и выделения с неприятным запахом. Что это может быть? И как обследоваться?
При появлении характерных для воспалительного процесса жалоб необходимо обратиться к врачу, пройти гинекологический осмотр, кольпоскопию и лабораторное обследование, в том числе клинический анализ крови, общий анализ мочи и инфекционный скрининг. Последний включает:
-микроскопию мазков на флору; позволяет обнаружить крупных возбудителей (трихомонады, грибы, гонококки) и лейкоциты (признаки воспаления); метод информативен в отношении острой стадии воспалительного процесса;
–исследование отделяемого цервикального канала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); выявляет ДНК мелких возбудителей невидимых под микроскопом (хламидий, уреаплазм, микоплазм, вирусов и пр.); возможно установление диагноза как в острой стадии, так и в хронической;
–оценку наличия в крови антител к возбудителям при помощи иммуноферментного анализа (ИФА); выявление антител класса Ig M позволяет диагностировать острую форму заболевания или обострение хронической инфекции; повышение уровня Ig G говорит о хроническом течении процесса;
–посев отделяемого цервикального канала влагалища и при необходимости мочи с определением количества микроорганизмов, а также их чувствительности к антибиотикам.
Спектр обследований определяет врач. При необходимости перечень может быть расширен. Инфекционный скрининг необходимо также пройти женщинам, планирующим беременность, даже при отсутствии каких-либо жалоб для снижения риска возникновения негативных последствий на плод невыявленной половой инфекции.
Лечение половых инфекций
Комментарий с форума: Причина моих бед тянется из подросткового возраста. Мне было 16 лет, я встречалась с молодым человеком. Однажды появились у меня боли и выделения с неприятным запахом. Мои родители думали, что я девственница, и лечили меня от почек, от чего угодно, но не от воспаления по-женски. А мне было страшно сознаться во всем и идти к гинекологу. Вот я и прикладывала грелку. Воспаление со временем само сошло на нет, и через 2 года я вышла замуж. А вот теперь мучаюсь болями и не могу забеременеть.
К сожалению, очень часто женщины пренебрегают своими жалобами и либо несвоевременно обращаются к гинекологу, либо занимаются самолечением. Результат – хронические тазовые боли и бесплодие.
Поэтому, если у вас имеются жалобы на боли внизу живота, гноевидные выделения и повышение температуры тела, необходимо обратиться к врачу, пройти обследование, о котором я рассказала, и пролечиться.
Терапия подбирается в зависимости от возбудителя, который вызвал инфекционный процесс. Чаще всего используются современные антибиотики широкого спектра действия. Вид, дозу и длительность курса выбирает врач.
В тяжелых случаях, при развитии пельвиоперитонита (воспаление брюшины малого таза) проводится операция. Подробно об оперативном лечении острых воспалительных процессов читайте в следующем разделе.
Важно: на фоне использования антибиотиков возможно возникновение кандидоза влагалища (молочницы). Поэтому обязательно принимайте системные антимикотики: дифлюкан, флюкостат и пр.
После окончания лечения целесообразно пройти контрольное обследование, чтобы убедиться в том, что инфекция вас покинула. После стихания острого процесса для профилактики спаек (для их лечения метод не используется!) можно пройти физиотерапию.
Выявляем спайки в трубах
Как мы уже сказали, большинство известных заболеваний, передающихся половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гонококки и пр.), могут принимать хроническое течение. При этом в малом тазу в результате перенесенного воспаления образуются спайки как между органами (маткой и придатками, мочевым пузырем и маткой и т. д.), так и внутри маточных труб. И даже в случае, если инфекции уже нет, ее последствием может стать непроходимость маточных труб и хронические тазовые боли.
Вопрос: Подскажите, пожалуйста, после воспаления яичников, точнее, после успешного его лечения, УЗИ показало, что образовались спайки. Скажите, насколько это нормально и как это лечить. Читала, что спайки являются барьером для беременности. А планируем через несколько месяцев второго ребенка.
После перенесенного воспалительного процесса спайки в малом тазу действительно могут образовываться и препятствовать наступлению беременности. Но это происходит не всегда.
Уточнить состояние органов малого таза можно при помощи УЗИ. Однако при стандартном УЗИ сами спайки видны крайне редко. Для установления диагноза и оценки проходимости маточных труб лучше использовать либо современные модификации УЗИ, либо другие методы.
Вопрос: Можно ли по каким-либо косвенным признакам при УЗИ поставить диагноз спайки и непроходимость труб? Я читала, что это сделать можно. Это правда?
После перенесенного воспалительного процесса спайки могут сформироваться внутри маточных труб (непроходимость) и снаружи (спаечный процесс в малом тазу).
По данным стандартного УЗИ можно увидеть косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу. К ним относится изменение места расположения органов (например, яичник «подпаян» к матке) или их формы (например, деформация мочевого пузыря).
Также о наличии спаечного процесса можно судить по данным специальных проб, которые проводятся во время УЗИ. Вот основные из них:
–с форсированным дыханием – серия глубоких вдохов с участием передней брюшной стенки;
–компрессионная – глубокое надавливание датчиком или рукой на переднюю брюшную стенку пациентки с последующим быстрым уменьшением силы давления;
–тракционная – быстрое попеременное увеличение и уменьшение силы давления датчика на переднюю брюшную стенку (при сканировании через живот) или на влагалище (при вагинальном исследовании).
Перечисленные пробы позволяют оценить наличие смещения или фиксации органов друг относительно друга. Но, к сожалению, их умеет проводить не каждый врач УЗИ.
В любом случае следует заметить, что стандартное УЗИ даже в опытных руках является невысоко информативным методом выявления спаечного процесса в малом тазу. Что же касается визуализации пространства и спаек внутри трубы, то могу сказать однозначно: стандартное УЗИ там вообще ничего не «видит». Поэтому его не используют для определения непроходимости маточных труб.
Для установления диагноза в последнее время широкое применение находит современная модификация УЗИ – ультразвуковая гистеросальпингоскопия (УЗГСС). Достоверность метода чрезвычайно высока и достигает 90%. Процедура практически безболезненна.
На УЗГСС на фоне введенной в матку и маточные трубы жидкости, помимо спаек внутри труб, прекрасно диагностируются и аномалии развития матки: особенности ее формы, наличие перегородки или сращений внутри (синехии), которые также могут быть причастны к бесплодию.
После процедуры не надо предохраняться и дожидаться нового цикла: беременеть можно сразу. И это выгодно отличает УЗГСС от другого метода, который применяется для оценки проходимости маточных труб –рентгенологического, проводимого на фоне контрастного вещества. Речь идет о гистерсальпингографии (ГСГ).
Перед ГСГ необходимо пройти стандартное обследование и сдать анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, а также общий мазок на флору. Гистеросальпингография противопоказана при наличии острых воспалительных процессов половых органов.
ГСГ общего обезболивания не требует. Проведение обследования возможно в любой день цикла, кроме менструации. Во время процедуры через шейку матки обследуемой вводят рентгеноконтрастное вещество – урографин, верографин, уротраст и т. д. Оно заполняет полость матки и поступает в трубы, из них вытекает в брюшную полость. При этом делается рентгеновский снимок, который показывает состояние полости матки и маточных труб. Метод помогает не только оценить проходимость маточных труб, но и обнаружить наличие деформации трубы: расширения, извитости, перетяжек и пр.
Среди недостатков гистеросальпингографии следует особо выделить: болезненность во время выполнения манипуляции; высокий риск возникновения воспалительных осложнений; облучение яичников. В связи с этим ГСГ применяется в последнее время значительно реже, чем УЗГСС.
Что устарело в лечении?
Самым популярным у женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием и хроническими тазовыми болями, являются вопросы:
Как удалить спайки и восстановить проходимость маточных труб?
Ваше отношение к травам при спайках?
Консервативных методов лечение спаечного процесса в малом тазу не существует. Нет таких трав, которые бы смогли «рассосать» спайки. Не тратьте время зря. Используйте самое новое, что есть в медицине!
