Клиническая супервизия. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов
Сергей Александрович Кулаков
Данное издание представляет дополненную и исправленную версию книги «Супервизия в психотерапии» (Ридеро, 2022). Автор с позиции клинической супервизии рассматривает трудности и ошибки проведения психотерапии в каждом фокусе терапевтической и супервизорской систем. Обилие иллюстраций из практики автора облегчает понимание процесса супервизии как «особого вмешательства». Учебное пособие адресовано как супервизорам, так и супервизируемым, поскольку оба несут ответственность за качество супервизии.
Клиническая супервизия
Учебное пособие для супервизоров и супервизантов
Сергей Александрович Кулаков
БЛАГОДАРНОСТИ
Автор благодарит своих первых учителей и супервизоров: профессоров Бориса Дмитриевича Карвасарского и Эдмонда Георгиевича Эйдемиллера за их клинический опыт, мудрость, жаркие споры на клинических разборах и супервизиях; Ольгу Шех-Абдурашитову, Ольгу Никитину, своих коллег Супервизорского Совета РПА за совместные семинары и обсуждение сложных случаев
© Сергей Александрович Кулаков, 2023
ISBN 978-5-0060-7821-5
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Введение
Исторический экскурс
В Санкт-Петербургской (Ленинградской) школе психотерапии супервизия (хотя специально такой термин не употреблялся) проводилась в рамках клинико-психотерапевтических разборов под руководством Б. Д. Карвасарского в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева и, таким образом, изначально акцент был на клиническую супервизию. После создания в 1982 г. кафедры психотерапии в Государственном институте для усовершенствования врачей (ГИДУВ) (ныне ФГБОУ ВО «СЗГМУ имени И.И.Мечникова» Минздрава России), эти разборы стали систематическими, на которых присутствовали не только сотрудники отделения, но и курсанты и аспиранты кафедры. Такой очный вариант супервизии позволял коллегам, представлявших свой случай, лучше понять психогенез расстройства и внедрить рекомендации расширенного супервизорского консилиума в дальнейшую индивидуальную и групповую психотерапию с данным пациентом. До конца своих дней Б. Д. Карвасарский рецензировал все научные и практические работы по психотерапии, в том числе давал «обратную связь» как по клиническим случаям, публиковавшимся в «Учебнике по психотерапии», так и по всем направлениям и техникам психотерапии, описанных в «Психотерапевтической энциклопедии».
После создания РПА в 1994—1995 гг. интерес к супервизии как «особого вмешательства усилился. В 1997—1998 году на кафедре психотерапии был проведен первый цикл консилиумов, который назывался «Балинтовская группа и супервизия», получивший положительную оценку слушателей. По инициативе члена РПА О. В. Кремлевой в 1998 году было опубликовано первое методическое пособие на русском языке по супервизии «Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми» (авторский коллектив В. А. Винокур, О.В.Кремлева, С.А.Кулаков, Э.Г.Эйдемиллер и др.).
В 2000 г. был создан Супервизорский Совет в рамках РПА, и супервизии в обязательном порядке были представлены на апрельских семинарах, организуемых Р. К. Назыровым.
В 2002 году С.А.Кулаковым в издательстве «Речь» была опубликована книга «Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии». Д.А.Федоряка в 2017 г. выпустил книгу «Супервизия в психотерапевтической практике», где изложены принципы супервизии с позиций ЛОРП.
В 2018 г. вышел учебник С. А. Кулакова «Супервизия в психотерапии», третье издание, дополненное, датировано 2022 г.
Начиная с декабря 2014 года работал Совместный проект Гильдии психотерапии и тренинга, Альянса помогающих практик «ПроБоно» и РПА, ориентированный на психологов и психотерапевтов, ведущих клиентскую практику, начинающих специалистов, а также практикующих супервизоров.
Лучшие супервизоры из разных подходов проводили открытые встречи, имели возможность, сохраняя принадлежность к своей школе, обогащаться другими направлениями психотерапии и психологического консультирования.
Полезным инструментом в супервизорской практике при работе с пациентами различных уровней организации личности служит концепция «мишень психотерапии», предложенной С. В. Ляшковской с коллегами в 2014 г.
В 2019 году членами Супервизорского Совета РПА был проведен первый офлайн цикл по супервизии, а в 2020 году в связи с пандемией были организованы 2 онлайн супервизорских цикла, позволив слушателям со всех уголков страны и из ближнего и дальнего зарубежья принять в нем участие. Решением координационного совета РПА от 28 января 2020 г. утверждено положение о супервизоре в этой ассоциации. Настоящим положением вводятся статусы супервизоров: супервизор метода, аккредитованный РПА, супервизор внеметодической супервизии аккредитованный РПА, супервизор супервизорского совета.
Супервизия с самого начала внедрялась в виде части системы помогающих профессий, но только в последние годы её стали рассматривать как отдельную область со своим собственным набором навыков и инструментов. Супервизия используется практически во всех направлениях психологии, чтобы помочь практикам-консультантам в процессе обучения развивать клинические и профессиональные навыки.
Патоморфоз психических расстройств способствовал уменьшению числа невротических пациентов и увеличению количества пациентов с пограничной структурой личности, пограничным расстройством личности, нарциссическими и смешанными расстройствами личности. Это приводит к тому, что психотерапевты сталкиваются с трудностями как при их диагностике, так и лечении подобных пациентов, а также увеличивается число профессионалов, выявляющих симптомы профессионального выгорания, связанными с лечением таких пациентов. Поэтому мы чаще используем термины «клиническая супервизия» и «пациент» в своей работе, так как на супервизию чаще всего представляют лиц, имеющих тот или иной клинический (психотерапевтический) диагноз, а проводят ее врачи-психотерапевты и клинические психологи. В настоящее время сферы клинической супервизии расширяются и опыт её применения может использоваться в других направлениях помогающих профессий.
Расширение сфер Супервизии
Разбор случаев
Этические проблемы (включая границы)
Юридические проблемы (включая такие моменты как раскрытие данных представителям правопорядка)
Контрперенос
Вовлечение личности в клиническую работу. Диагностические навыки
Планирование лечения
Методы воздействия
Эффективная запись клинического случая. Культурная компетенция
Новости и современная политика психосоциальной помощи Взаимоотношения с коллегами и менеджмент
Связанные с работой стрессоры. Профессиональное выгорание. Карьерные цели
Уверенность в своем развитии. Забота о себе
Профессиональное выгорание
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ФУНКЦИИ СУПЕРВИЗИИ
Супервизия – особый метод педагогического вмешательства (signature pedagogy, «пропись лекарства»), проводимый более старшим членом профессии более младшему коллеге или коллегам, которые обычно (но не всегда) являются членами той же самой профессии, иерархический по сути, простирается во времени и имеет одновременно цели повышения профессионального функционирования более младшего коллеги, экспертизы качества профессиональных услуг, предлагаемых клиентам, выступает в роли сторожа для конкретной профессии, в ворота которой супервизируемый хочет войти (Bernard & Goodyear, 2014; Кулаков С. А.,2023).
Другое определение дает P. Hawkins (2020). Супервизия – это совместное усилие в рамках которого практикующий специалист с помощью супервизора заботится о своих пациентах, которые сами являются частью отношений со специалистом и более широким системным контекстом. Супервизия улучшает качество работы, трансформирует отношения пациент – супервизант. Непрерывно идет развитие личностных и профессиональных навыков специалиста, расширение его профессиональной компетенции.
Супервизия (от supervidere – обозревать сверху) – это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, супервизия позволяет психотерапевту (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии. Супервизия – самый важный механизм развития компетенций у терапевтов в процессе обучения. Из чего складывается компетенция? Это Знания, Навыки, Отношения, Ценности.
Супервизия с самого начала стала рассматриваться частью помогающих профессий, но только в последние годы она выделилась в отдельную область со своим собственным набором навыков и инструментов. Супервизия используется практически во всех направлениях психологии, чтобы помочь консультантам в обучении развивать клинические и профессиональные навыки. В итоге, должно наступить улучшение контакта с пациентом, уменьшаются ригидные установки по отношению к терапии и – происходит развитие и становление идентичности психотерапевта.
Супервизия помогает ученикам формировать привычку думать и действовать так же, как и эксперты в этой области. Наиболее важными вмешательствами супервизии могут быть: концептуализация случая, обеспечение обратной связи обсуждение, обучение и инструктаж моделирование (включая ролевую игру) рефлексивные вопросы.
В супервизии опытный «эксперт по межличностным отноше- ниям» помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), стимулируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и копинга. Исходя из этого, супервизия наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков) включает элемент психологического развития специалистов.
Супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, с моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, и ему проще систематизировать поток поступающей информации (минимальный список навыков психотерапевта приведен в Приложении 1).
Однако существуют и другие цели супервизии. Альтернативная точка зрения рассматривает супервизию как искусство «взгляда с другой стороны» [английская игра слов «over-seeng» – надзор, «seeng-over» – «подробный осмотр, взгляд с другой стороны»]. С этой позиции, супервизия дает возможность супервизируемому пересмотреть и переосмыслить произошедшее при встрече с клиентом/пациентом, а также понять, что было упущено или неверно истолковано. Происходит пересмотр встречи супервизируемым, и в ходе откровенного диалога супервизор помогает прояснить новую информацию. Это побуждает супервизируемого понять и объяснить, что возникло в ходе встречи с клиентом\пациентом. Этот подход «взгляда с другой стороны» сосредотачивает супервизию на текущих переживаниях супервизируемого (по поводу того, каково быть терапевтом, лечить) в отношении конкретного клиента/пациента или клиентов вообще. Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание.
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ
Концептуализация случая пациента является важным профессиональным навыком психотерапевта. Школы психотерапии по-разному предлагают работать над концептуализацией случая, но у всех есть общее: структурирование знания о пациенте – основной элемент любого процесса концептуализации. Важно отметить, что он зависит от таких понятий, как теоретическая ориентация терапевта, личная релевантность терапевта определенным темам и вопросам, возникающим в терапии, его профессиональный опыт. Формируя свое представление о пациенте, терапевт собирает очень много данных (симптомы заболевания, историю семьи, конфликта, эмоциональный опыт взаимодействия с кем-то из близких и т.д.), представляя эту информацию для себя как модель поведения/переживания/взаимоотношения пациента. В качестве иллюстрации приводим алгоритм постановки многомерных гипотез.
Двадцать восемь клинических гипотез для использования в индивидуальной работе с пациентом
1.Биологические гипотезы
1.1 Биологическая (генетическая) причина
1.2 Медицинские вмешательства
1.3 Связи между психикой и телом
2. Кризисные, стрессовые ситуации и переходные периоды
2.1Чрезвычайная ситуация
2.2 Ситуационные стрессоры
2.3 Стадии психологического развития
2.4 Потеря и тяжелая утрата
3. Поведенческие и обучающие гипотезы
3.1 Предпосылки и последствия
3.2 Обусловленные эмоциональные реакции
3.3 Дефицит навыков или недостаточная компетентность
4. Когнитивные гипотезы
4.1 Утопические (идеализированные) ожидания
4.2 Дефектная когнитивная карта
4.3 Неправильная обработка информации
4.4 Дисфункциональный разговор с самим собой
5. Экзистенциальные и духовные гипотезы
5.1Экзистенциальные проблемы
5.2 Избегание Свободы и Ответственности
