общаются с Т-клетками. Кроме того, алефацепт также заставляет NK-клетки
(естественные киллерные клетки) убивать активированные Т-клетки, что
вызывает необходимую иммуносупрессию и уменьшает воспаление.
Базиликсимаб непосредственно убивает Т-клетки.
Некоторые другие новейшие препараты, применяемые при псориазе,
воздействуют на цитокины, молекулы, которые клетки используют для передачи
химических сигналов (в частности, сигналов воспаления и пролиферации) друг
другу. Одним из важнейших воспалительных цитокинов в организме является
фактор некроза опухолей-альфа (TNF-α), и три новейших препарата —
моноклональные антитела инфликсимаб, адалимумаб и химерный продукт
соединения ФНО-альфа с частью молекулы
иммуноглобулина этанерцепт связываются с TNF-α. Два других важнейших
воспалительных сигнала — это интерлейкин-23 (ИЛ-23) и интерлейкин-12. Оба
интерлейкина имеют общий домен, общую аминокислотную
последовательность, называемую p40. Новейшее лекарство, моноклональное
антитело устекинумаб связывается с этим доменом на молекулах ИЛ-23 и ИЛ-12,
эффективно нейтрализуя их действие и предотвращая активацию Т-лимфоцитов.
Нетакимаб (Эфлейра) — российский ингибитор интерлейкина 17А. Другие
моноклональные
антитела: секукинумаб, иксекизумаб, бродалумаб, гуселькумаб, тилдракизумаб,
рисанкизумаб, спесолимаб, бимекизумаб. Проходят клинические
испытания: мирикизумаб.
Существуют значительные вариации в эффективности, переносимости и
токсичности тех или иных средств и методов лечения псориаза у разных
больных. Поэтому поиск дерматологом наиболее подходящего для данного
конкретного больного (достаточно эффективного и при этом имеющего
приемлемую цену, приемлемую токсичность, частоту и тяжесть побочных
эффектов и осложнений, удобство применения, обеспечивающего приемлемое
улучшение общего качества жизни больного) метода лечения псориаза обычно
представляет собой длительный процесс подбора методом проб и ошибок.
Решение об использовании того или иного метода лечения у конкретного
больного основывается на типе псориаза, его локализации, площади поражения,
степени тяжести поражения, наличии или отсутствии сопутствующего
псориатического поражения ногтей и/или суставов, наличии или отсутствии
общесистемной симптоматики (такой, как субфебрильная температура,
увеличение лимфатических узлов, слабость, утомляемость, вялость, апатия,
депрессия, повышенное СОЭ, лейкоцитоз, повышенный уровень мочевой
кислоты и др.). Возраст пациента, его пол, качество жизни, наличие
сопутствующих заболеваний, отношение пациента к рискам и возможным
побочным эффектам и осложнениям терапии, личные предпочтения пациента в
отношении системного или местного лечения также должны приниматься во
внимание.
В 2008 году FDA одобрило три новых метода лечения псориаза:
1) Таклонекс, новое средство для местного лечения псориаза тела и волосистой
части головы, в России продается под названием Ксамиол;
2) Эксимер-лазерная система, испускающая пучок ультрафиолетового
излучения высокой интенсивности и предназначенная для лечения
среднетяжёлого и тяжёлого псориаза;
3) биологическое лекарство, моноклональное антитело адалимумаб получило
разрешение на применение при лечении среднетяжёлого и тяжёлого псориаза.
Ранее адалимумаб был утверждён для лечения псориатического артрита.
В 2022 году FDA одобрило тапинароф.
В сентябре 2014 года FDA одобрило ещё один новый патогенетический метод
терапии псориаза — апремиласт (торговое название Отесла), пероральный,
селективный ингибитор фосфодистеразы 4 (PDE4), у пациентов с умеренной или
тяжёлой формой бляшковидного псориаза, которые не являются кандидатами на
другую системную терапию, включая циклоспорин, метотрексат или псорален и
ультрафиолетовое-А облучение (ПУВА) (при отсутствии ответа или наличии
противопоказаний, или непереносимости). Решение FDA по псориазу было
принято вскоре после одобрения апремиласта для терапии псориатического
артрита в марте 2014 г. Псориатический артрит возникает у 10—20 % пациентов
с бляшковидной формой псориаза. Апремиласт уменьшает симптомы и
проявления заболевания за счёт модулирования активности про- и
противовоспалительных медиаторов, которые участвуют в патогенезе псориаза и
псориатического артрита. Терапия апремиластом уменьшает кожные проявления
псориаза, включая бляшки, покраснение или шелушение кожи, кожный зуд и
чувство дискомфорта. Кроме того, у пациентов отмечается уменьшение или
полное исчезновение отечности и болезненности суставов, в том числе при
дактилите, энтезите и улучшение общего состояния.
При лечении лёгких форм псориаза дерматологи стремятся использовать
наименее токсичные средства и методы лечения, имеющие наименьший риск
возможных побочных эффектов. Если поставленные цели лечения не
достигнуты, могут быть испробованы другие методы лечения, потенциально
более эффективные, но обладающие большей потенциальной токсичностью и
имеющие более высокий риск серьёзных побочных эффектов. Лекарства и
методы лечения, имеющие значительную токсичность и высокий риск серьёзных
побочных эффектов, при этом обычно резервируются для случаев тяжёлого и
при этом резистентного к другим, менее токсичным, методам лечения псориаза.
Это называется «лестница терапевтических мероприятий».
Обычно в качестве первого шага в лечении псориаза больному предлагается
испробовать местное лечение теми или иными мазями, кремами или растворами,
наносимыми на поражённые участки кожи. Если местное лечение не приводит к
желаемым результатам, следующим шагом терапевтической лестницы является
использование УФ-Б облучения кожи (фототерапия) или УФ-А облучения в
сочетании с применением химических фотосенсибилизаторов
(фотохимиотерапия, или ПУВА-терапия, а также УФВ-терапия с длиной
волны 311 нм). Если и это не приводит к желаемому эффекту, третьим шагом
терапевтической лестницы является применение медикаментов внутрь или в
инъекциях. Этот метод называется системным лечением.
Другие
препараты: деукравацитиниб, рофлумиласт, кальципотриол, декубал, дитранол.
Когнитивно-поведенческая психотерапия
Имеются данные, что программы когнитивно-поведенческой психотерапии,
помогающие больным псориазом справляться с психологическим
дискомфортом, стрессом, депрессией и социофобией, порождаемыми болезнью,
могут быть полезным дополнением к традиционным методам лечения псориаза,
поскольку снижение уровня стресса и тревожности уменьшает и количество
обострений у больных псориазом. В Великобритании сообщество больных
псориазом и псориатическим артритом, неправительственная некоммерческая
организация, профинансировало исследование, проведённое Манчестерским
университетом, с целью разработки программы психотерапии, получившей
название «Электронная целевая программа психотерапевтического
вмешательства при псориазе», и основанной на модели модифицированной
когнитивно-поведенческой терапии. Это исследование является продолжением
более раннего исследования, проведённого Fortune D.G. с коллегами по поводу
влияния когнитивно-поведенческой терапии на уровень психологического
стресса, дистресса, тревожности, на частоту обострений, качество жизни и
социальное функционирование больных псориазом.
Психотропные препараты
В лечении псориаза определённое место занимает и использование
психотропных препаратов: антидепрессантов, анксиолитиков и, иногда, для
потенцирования антидепрессантов — нормотимиков,
атипичных антипсихотиков. Антидепрессанты и анксиолитики могут уменьшить
или устранить нередко сопутствующую псориазу депрессию, социофобию,
тревожность, повысить устойчивость больного к нервно-психическим стрессам и
уменьшить частоту обострений на почве стрессов. Некоторые антидепрессанты,
прежде всего трициклические (амитриптилин, кломипрамин и др.), обладая
антигистаминным действием, могут способствовать уменьшению зуда при
псориазе, улучшению ночного сна. Трициклические антидепрессанты и
антидепрессанты группы СИОЗСиН (венлафаксин, дулоксетин) также обладают
анальгетической активностью и способны уменьшить боль при псориатическом
артрите.
Вместе с тем применение психотропных препаратов при псориазе сопряжено с
определёнными проблемами: некоторые серотонинергические антидепрессанты,
в частности пароксетин, флуоксетин (и, вполне вероятно, вся группа СИОЗС и
СИОЗСиН, хотя об этом нет прямых свидетельств) способны вызывать
обострения псориаза, в том числе некупируемые традиционными
антипсориатическими средствами, такими, как циклоспорин, и проходящие
только после отмены вызвавшего обострение препарата. Не менее известна
способность вызывать обострения псориаза у препаратов лития, реже
у карбамазепина, вальпроатов. Ламотриджин способен вызвать различные
кожные проявления, которые легко спутать с обострением псориаза или которые
могут косвенно спровоцировать его. Многие психотропные препараты, прежде
всего антипсихотики, способны вызывать повышение
уровней пролактина и гормона роста в крови, что может оказать
неблагоприятное влияние на течение псориаза. Ряд психотропных препаратов
способствует увеличению массы тела, развитию ожирения, нарушению
чувствительности тканей к инсулину и повышению уровней инсулина
и глюкозы в крови вплоть до развития сахарного диабета 2-го типа, что также
может неблагоприятно сказаться на течении псориаза. Все эти моменты следует
учитывать при выборе психотропных средств у больного псориазом.
Альтернативное лечение
Применение нафталановой нефти при псориазе (активно практиковалось при
Минздраве СССР) обладает выраженным стойким эффектом. Лечение
представляет собой приём нафталановых ванн (8—10 мин.) в сочетании с
физиотерапией. Данный вид лечения проводится в некоторых санаториях
Азербайджана (город Нафталан). Полученная ремиссия длится в среднем от 1 до
3 лет. У терапии есть ряд противопоказаний и возрастные ограничения. Для
симптоматического лечения вульгарного псориаза на некоторых курортах с
открытыми термальными источниками в Турции и некоторых других странах
используют гидротерапию. Обитающие там рыбки Garra rufa объедают кожу на
псориатических бляшках, не трогая здоровых участков. После такого лечения
наблюдается улучшение состояния больных на полгода и более. Также есть
информация об использовании белемнитов для лечения, но она носит рекламный
характер. Существуют публикации об использовании рыбьего жира, как в
капсулах, так и в качестве наружного средства, для лечения псориаза. Среди
страдающих псориазом имеется практика нанесения на поражённые участки
кожи масла расторопши. В 2014 году показано, что силимарин (действующее
вещество расторопши), наряду с другими полифенолами растительного
происхождения, подавляет пути фактора некроза опухоли, индуцирующие
воспаление, свойственное псориазу.
Контроль эффективности лечения
Для контроля эффективности лечебных мероприятий при терапии псориаза
предложено использовать
метод газохроматографического определения пентана в выдыхаемом воздухе.
Прогноз
Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является хроническим,
медленно прогрессирующим, своевременное и адекватное лечение лишь
повышает качество жизни, но не устраняет само заболевание. В периоды
обострения наблюдается утрата трудоспособности. При отсутствии адекватной
медицинской помощи может привести к инвалидности.
Освобождение от армии по псориазу
Освобождение от армии по псориазу проводится на основании 62 статьи
Расписания болезней. В зависимости от формы заболевания призывная комиссия
может утвердить категорию годности «В» или «Д». Категория «Д» выставляется
при наличии трудно поддающейся лечению распространенной формы псориаза.
Категорию годности «В» утверждают при наличии распространенной или
ограниченной формы заболевания.
В соответствии с Приложением к Положению о военно-врачебной экспертизе
под распространенной формой псориаза понимается наличие 3 и более бляшек
на коже различных анатомических областей. Клиническими критериями «трудно
поддающегося лечению псориаза» являются:
неоднократное лечение в стационарных условиях в медицинских
организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю
«дерматовенерология», не реже 1 раза в 6 месяцев не менее 3 лет подряд;
неэффективность общей иммуносупрессивной терапии.
Болезнь Паркинсона возникает из -за стремления к контролю? Аденоиды у
детей появляются, когда они чувствуют, что родители их не любят?
Строго говоря, «ипохондрическое расстройство» — это не психосоматика, это
чистая «психика», то есть настоящее тревожное невротическое расстройство, в
рамках которого пациент бесконечно ищет у себя соматические заболевания и
цепляется к самым безобидным симптомам.
Как происходит диагностика психосоматических расстройств?
Пациенты с психосоматическими расстройствами могут посещать врачей любой
специальности. У кого -то болезни проявляются немотивированной одышкой и
