Елена Михайловна Леонтьева "Как психологу работать с психотическими расстройствами?"

Как психологу работать с психотическими расстройствами?
Елена Михайловна Леонтьева

Данное пособие представляет собой подробное руководство для психологов, работающих с клиентами, имеющими психотические расстройства. В нем вы найдете описание всех этапов работы с такими клиентами: от диагностики до частной практики.

Елена Леонтьева

Как психологу работать с психотическими расстройствами?

Как психологу работать с психотическими расстройствами?

Реабилитация и терапия психотического клиента.

Идея и задача

В психологической практике постоянно возрастает количество запросов, связанных с диагностикой и реабилитацией психических расстройств. Несмотря на то, что вся психотерапия выросла из терапии психотиков, большинство ответственных психологов даже с клинической подготовкой испытывают сомнения и опасения в живой работе с психотическим клиентом. Большая часть этих пациентов может поддерживать достаточно высокий уровень жизни при наличии удачной реабилитационной программы и являться высокомотивированными клиентами в частной практике.

Стиль изложения курса выбран не академический, а научнопопулярный, содержит ссылки на профессиональные источники, видеоматериалы, упражнения и домашние задания. Курс предназначен для широкого круга специалистов, пациентов и их родственников. Количество обращений к психологам и специалистам по реабилитации все время растет, а мифы о психических расстройствах и стигматизация этих пациентов представляют собой серьезную проблему. В разных школах психотерапии найдено много ценного для теории и практики реабилитации. Мой авторский подход к реабилитации психотического клиента также показал большую эффективность, существенное улучшение качества жизни и длительные ремиссии у моих клиентов. Эти знания позволяют овладеть технологиями реабилитации и терапии и оказывать высокопрофессиональную помощь вашим клиентам. Клиенты приходят в разных стадии ремиссии. Как с ними работать, чтобы эффективно помочь и не навредить? Необходима тонкая дифференциация и выполнение реабилитационного протокола.

Изучив пособие, вы получите:

– практические навыки составления реабилитационных

программ и протоколов;

– практические знания, необходимые для консультирования

и длительного ведения психотического клиента;

– сможете выполнить упражнения, позволяющие изучить свой страх безумия и проработать защитную стигматизацию.

Цельюявляетсяповышение профессиональной компетенции специалистов в области клинической психологии иформирование устойчивости в работе с психотическими пациентами и клиентами.

Тема 1. Основы реабилитационного процесса

Урок 1. Понятие реабилитации психических расстройств

О каких психических расстройствах пойдет речь?

Психическое расстройство – в широком смысле состояние психики, отличное от нормального, здорового.

Есть более частное значение этого термина в таких областях, как юриспруденция, психиатрия и психология.

Противоположностью психического расстройства является психическое здоровье. Люди, умеющие приспособиться к условиям жизни и разрешать жизненные проблемы, обычно оцениваются как психически здоровые. Если же эти способности ограничены и человек не справляется с повседневными задачами в личной, семейной жизни или на работе, когда он не в состоянии достичь личных целей из-за особенностей своего психического мира, то может идти речь о том или ином психическом расстройстве.

Мы сосредоточимся на реабилитации психотических расстройств шизофренического спектра. И будем подходить к этому не с точки зрения механизмов, поведенческих или юридических критериев, а в основном феноменологически – с точки зрения классической психиатрии.

Карл Теодор Ясперс, знаменитый немецкий философ, психолог и психиатр считал, что психотики – это люди, которые имеют необычный психический опыт, который большинство людей не имеет.

Собственно, сама болезнь во-многом и есть наличие этого опыта. Отчасти психотический опыт является психической травмой, поскольку он не перерабатывается, не интегрируется в личную историю человека, а существуют в схизисе, в расщеплении.

Реабилитация начинается уже при первом обращении больного к специалисту. Реабилитация предполагает, что что-то психическое было утрачено и подлежит восстановлению. Мы не будем рассматривать варианты реабилитации, при которых изначально был большой дефицит и дезадаптация. Детские формы шизофрении, дефектные пациенты не попадают в наши рамки рассмотрения, так как редко попадают в частную практику психотерапевтов. Однако основные знания и сведения к ним применимы. Они довольно редко попадают в поле зрения реабилитологов, хотя есть категория психологов и специалистов, которые много работают с такими пациентами в стационарах, вкладывая в эту работу огромное количество сил и специальных знаний.

Отличие реабилитации от психотерапии:

в реабилитации роль государства огромная, реабилитация —

социально-медицинский проект, психотерапия – частный случай.

Роль специалистов по реабилитации гораздо более активная, инициирующая – в отличие от психотерапевтического сеттинга.

Позже мы еще вернемся в тому, почему роль специалиста в реабилитации более активная и контролирующая и как это спорит с классической терапией. Отношение к активности и директивности зависит от терапевтического направления и личных свойств терапевтов. В реабилитации активность специалиста – терапевтический инструмент.

Отличие адаптации от реабилитации – дифференциальный прогноз и задачи

Реабилитация – более сложная и долгосрочная задача, подразумевающая развитие, адаптация не подразумевает личностного развития в большом объеме.

Также некоторые считают, что сначала должна быть адаптация к новым условиям (обострение или дебют болезни), потом реабилитация – восстановление с учетом изменения ситуации (болезни), абилитация – когда ничего утрачено не было.

Термины разные, и в итоге носят мировоззренческий характер для каждого специалиста – то, чем руководствуется специалист в своей работе. Адаптация – всегда менее рискованный проект. Проект развития — есть риск для специалиста выгореть и разочароваться в себе или в клиенте, или в профессии, не достичь целей. Выбор во многом зависит от личностных качеств специалиста, от его профессиональной философии и ценностей.

Резолюция министров здравоохранения Восточной Европы 1967 год: реабилитация – система мероприятий, призванная не допустить развитие патологических процессов, приводящих к инвалидности. Четко и понятно.

Кабанов М.М., советский и российский психиатр, 1981 год: «Суть реабилитации в восстановлении индивидуальной и общественной ценности, социального статуса».

Чтобы реабилитировать, нужен ответ на вопрос о причинах расстройств.

В настоящее время общеупотребимой является модель биопсихосоциальных причин психических расстройств. То есть, существуют биологические причины (расстройство химических процессов мозга и генетический фактор), психологические (концепция double bind, шизофреногенной матери, диатез стресса и т.д.), социальные причины (плохие условия и т.д.) (Жданова, 2013)

Про био и нейро:

Биологические и нейробиологические исследования, несмотря на взрывной научный интерес и обилие публикаций пока оказываются параллельными процессами с практикой реабилитации. На конкретного пациента никак не влияет обилие разнообразных данных о работе мозга при психических расстройствах, потому что основные принципы фармаколечения c открытием атипичных нейролептиков в 60-80-е годы 20 века, остаются неизменными, а фармакологические компании не вкладывают деньги в эти исследования. Многочисленные диагностические исследования (МРТ и т.д.), предлагаемые коммерческой медициной, кто-то считает выкачиванием денег, кто-то уверен в их информативности, но факт остается фактом – лечение психозов и других психических расстройств шизофренического спектра происходит симптоматически. Попросту говоря исходя из интуиции, опыта и предпочтений конкретного врача.

Таким образом, несмотря на огромный интерес и оптимизм коллег, связь химии мозга и реабилитации конкретного пациента – задача следующего этапа научного развития и последующего внедрения в практику. Обычно такие вещи занимают десятки лет, если не являются экспериментом или профанацией.

Однако объективные методы исследования важны и при постановке диагноза необходимо исключать неврологические болезни, опухолевые процессы, злоупотребление психоактивными веществами, эндокринологические причины и т.д. Существует множество данных о связи молекулярных процессов при шизофрении с разнообразными дефицитами микроэлементов и т.д. Так что не нейролептиком единым – специалисту по реабилитации имеет смысл работать с медиками, учитывающими общее состояние организма и его особенности, помимо очевидной психопатологии. И инициировать дополнительную диагностику, если возникает подозрение, что она нужна.

Повторение – мать учения

Для тех, у кого есть пробелы в знаниях клинической психологии, настойчиво рекомендую учебник Клиническая психоло (https://psychojournal.ru/books/579-holmogorova-a-b-klinicheskaya-psihologiya-v-4-tomah-tom-1-obschaya-patopsihologiya.html)гия в 4 (https://psychojournal.ru/books/579-holmogorova-a-b-klinicheskaya-psihologiya-v-4-tomah-tom-1-obschaya-patopsihologiya.html)- (https://psychojournal.ru/books/579-holmogorova-a-b-klinicheskaya-psihologiya-v-4-tomah-tom-1-obschaya-patopsihologiya.html)х томах (https://psychojournal.ru/books/579-holmogorova-a-b-klinicheskaya-psihologiya-v-4-tomah-tom-1-obschaya-patopsihologiya.html). А.Б. Холмогоровой. Лучший учебник на русском языке.

Системный подход заставляет и реабилитацию становиться системной. Соответственно, реабилитация должна идти этими тремя путями и становиться биопсихосоциореабилитацией. Вот какое определение дает немецкий психолог Рейнер Бастин: «Психическое расстройство – психологический конструкт для определения комплексного феномена, который используется в разных социальных контекстах», постоянно модифицируется и зависит от многих факторов. Также необходимо подвергать систематической ревизии психологические теории и концепции происхождения, протекания и лечения психических расстройств. В настоящем курсе мы уделим внимание психологическим моделям реабилитации, то есть, тому, что психолог может и не может делать в бригадном способе лечения человека, страдающего от психотического расстройства.

Уважаемый российский психиатр Модест Михайлович Кабанов выделяет 4 важных положения реабилитации:

– принцип партнерства врача и больного в реализации задач реабилитации;

– разносторонность усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности реабилитируемого – семейную, трудовую, общественную, сферу досуга и на изменение его отношения к себе и своей болезни;

– принцип единства биологических (медикаментозное лечение, физиотерапия и др.) и психосоциальных (психотерапия, трудовая терапия и др.) методов воздействия (например, спорт); Единство методов обеспечивается бригадой, о которой мы будем дальше говорить.

– ступенчатость, т.е. переходность одного воздействия или мероприятия в другое (на это положение обратил в свое время внимание И.П. Павлов, назвав этот принцип основополагающим для любого вида человеческой деятельности). Что означает для нас ступенчатость?План реабилитации или протокол, который составляется вместе с пациентом.

Чтобы реабилитировать, надо знать, в чем заключается проблема. То есть, знать диагноз и иметь адекватный прогноз лечения.

Протокол реабилитации

Реабилитационный протокол.

Предназначен для совместной работы специалиста и пациента

Необходимая информация:

Ф.и.о. пациента,

Год рождения

Члены реабилитационной бригады:

Лечащий доктор (контакт)

Психолог, специалист по реабилитации, руководитель группы, соцработник (контакты)

Контакты (обязательно включая контакты родственников)

Данные анамнеза: место рождения, семейные обстоятельства, детские болезни, психические болезни родственников, госпитализации, обстоятельства последней госпитализации, назначенное лечение, психотравмирующие ситуации, суицидальный статус, психологическое и реабилитационное сопровождение и наблюдение, данные объективных методов исследования.

Индивидуальный план реабилитации:

Запрос пациента – записать со слов и после подробного обсуждения (на уменьшение частоты обострений, смены недобровольных госпитализаций на добровольные, на полное или частичное восстановление/обретение трудовой социализации, семейная социализация и т.д.)

Проблемы лечения, сопротивление, критика: указать отношения к диагнозу, к лечению, проблемы психиатрического сопровождения, факторы обострений, достижения и минусы психологической и реабилитационной работы, приложить заключение ППИ (патопсихологическое исследование) и данные тестов при наличии.

Гипотезы реабилитации: как психическое расстройство помогает пациенту адаптироваться и какие другие варианты адаптации он может организовать с помощью психологической поддержки.

Антисуицидальный контракт: описать риски, отношение пациента, как прошла беседа о СК и какое соглашение достигнуто. Письменное соглашение – приложить.

Алгоритм действий на случай обострений: прописать достигнутое соглашение с пациентом о том, как и пациент и реабилитолог будут действовать в случае обострений (строгая рекомендация о госпитализации, связь с родственниками и лечащим врачом, варианты организации лечения.

Психотерапевтические и реабилитационные мероприятия: группа психообразования, семейные консультации, индивидуальная терапия, групповая терапия, поведенческая терапия, арт-терапия и т.д.

Ступень реабилитации и цель: год на восстановление после дебюта, время на восстановление после обострения и контроль фармаколечения, устройство на работу (срок, условия) и т.д.