Елена Михайловна Леонтьева "Как психологу работать с психотическими расстройствами?"

Результаты и новые цели.

Проблема диагноза в психиатрии. Ограниченное информирование. Индивидуальный подход.

Проблема диагноза в психиатрии очень важна и имеет национальные особенности. Стандартной практикой в нашей стране является несообщение (умалчивание) пациенту его диагноза. У такой позиции есть серьезные основания – пациенты пугаются диагнозов, слово «шизофрения» имеет плохую репутацию неизлечимого и одного из самых «страшных» расстройств. Однако, пациент имеет право знать свой диагноз и понимать, от чего он лечится. Поэтому, многие врачи «вертятся на сковородке», чтобы с одной стороны не напугать впечатлительного пациента, с другой – побудить его серьезно лечиться. Лечение психических расстройств – дело долгое, серьезное, требует длительного наблюдения и работы бригады (психиатра, психолога, социального работника) и без осознания пациента тут не обойтись.

Закон

Статья 22. Информация о состоянии здоровья

Каждый имеет право получить в доступной для негоформе имеющуюся в медицинской организации информациюо состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, обустановленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания,методах оказания медицинской помощи, связанном с нимириске, возможных видах медицинского вмешательства, егопоследствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. В отношении лиц, достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, но не приобретших дееспособность в полном объеме, информация о состоянии здоровья предоставляется этим лицам, а также до достижения этими лицами совершеннолетия их законным представителям.

(в ред. Федерального закона от 31.07.2020 N 271-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2021)

Установленное ограничение соответствует нормам, принятым международным сообществом.

Согласно п. 4.4 Основ концепции прав пациента в Европе, принятых ВОЗ в 1994 г., «в объем предоставляемой пациенту информации включают также «сведения о возможных последствиях отказа от лечения», что весьма разумно. В этом же документе указывается, что «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесет пользы, но причинит пациенту серьёзный вред» (п. 2.3). Пациенты часто сами не знают чего хотят, не настаивают на выписках после госпитализации и выписываются, не понимая, от чего лечились, что существенно затрудняет постгоспитальную реабилитацию.

В практике используются так называемые реабилитационные диагнозы, например: «аффективный психоз» и т.д., которые говорят о пережитом остром состоянии и возможно, приступе болезни, но не говорят какой именно болезни. Такая практика работает двойственно – с одной стороны, человек вылечивается от острого состояния и возвращается к обычной жизни, не переживая «страшный» диагноз, а с другой – если есть от чего лечиться, пациент, не понимая, чем он болен, легкомысленно относится к пережитому состоянию, не принимает лекарства, амбулаторно не лечится и в огромном проценте случаев опять заболевает.

Подавляющее число пациентов и родственников беспокоит проблема «постановки на учет», то, что на работе узнают, что человек был в психиатрической больнице, лишат водительских прав и т.д. Многие родственники уверены, что больных неправильно лечат, «закармливают лекарствами и делают овощами». Гораздо меньше их беспокоят реальные проблемы – как остановить развитие болезни, узнать причины и провокаторы болезни, как найти хорошего врача и т.д. Требуется много времени и не одно обострение, чтобы осознать сам факт болезни.

Национальной особенностью является беречь пациентов от диагноза, но поддерживать очень длительное лечение. Не всегда обоснованное качеством его реабилитации. Такая конструкция ставит перед специалистом по реабилитации и психологами сложные задачи – с одной стороны, необходимо поддерживать принцип реальности – для этого надо знать, чем болеешь и от чего лечишься, выстраивая совместно с пациентом и его лечащим врачом реабилитационную программу, с другой – у психолога нет права ставить диагноз и тем более конкурировать с врачом. Это сложное место в реабилитации, само по себе весьма расщепленного свойства, оставляет пациентам место для отсутствия критики и сопротивления лечению.

Конечно, в традиции ограниченного информирования проявляется патриархальная традиция отечественной медицины, которая «лучше знает, как вас лечить». Справедливости ради, не только у нас эта проблема существует. Это сложная проблема медицинской этики на данный момент, кажется решаемой исключительно индивидуальным выбором специалиста. Действительно, есть категория пациентов, которым сообщение психиатрического диагноза может навредить и правильное информирование пациентов о болезни – настоящее врачебное искусство. Но в конечном итоге для хронических расстройств практика сокрытия диагноза оказывается порочной: пациенты ходят по кругу, находят диагнозы в альтернативной медицине, не понимая, чем они болеют и от чего должны принимать длительное лечение. Врачи часто просто не отвечают на прямые вопросы, зато отвечают все кому ни лень – интернет, другие пациенты, гадалки, служители культа и т.д.

Обоснование и формулирование внятной информации о болезни, предназначенной для пациентов – важнейшая из задач не только медицины, но и других дисциплин – философии, психологии, этики. Внутри психиатрии такого ресурса, к сожалению, пока не наблюдается.

Как преодолеть это противоречие самим специалистам?

В психологии и психотерапии принято понятие функционального диагноза (школа Бехтерева В.М. и Выготского Л.С.).

Функциональный диагноз включает в себя:

1.Биологический аспект:

– активность болезни,

– фазу ее развития,

– характер и выраженность базисной дезинтеграции (Барденштейн, Беглянкин, и др. 2022),

– наличие признаков дизонтогенеза, т. е. соматобиологической пред

посылки формирования компенсаторно-приспособительных процессов (Коцюбинский, Шейнина, Пенчул, 2005).

2.Психологический аспект функционального диагноза выявляет нарушения познавательных и эмоционально-волевых процессов и характеризует личность больного:

– индивидуальные особенности,

– ценностные ориентации,

– структуру потребностей,

– способы разрешения трудных и конфликтных ситуаций,

– предпочтительные формы психологической компенсации.

3.Социальный аспект функционального диагноза раскрывает:

– особенности социального статуса больного,

– внешние условия адаптации, обусловленные воздействием со стороны значимого окружения (семьи, профессиональной среды, микросоциальных групп и общественных институтов).

При этом функциональный диагноз делает возможным:

1) точнее оценить потенциально имеющиеся адаптивнокомпенсаторные возможности пациентов (Медведева, 2014);

2) конструировать индивидуальные программы восстановительного лечения, направленные на:

а) устранение актуальных факторов, которые способствуют снижению адаптивных возможностей больных, хронификации болезни и инвалидизации пациентов;

б) оказание помощи больному в его адаптации к микросоциальной среде (производственной, семейной, бытовой и др.) и адаптации среды к нему;

в) достижение хорошего или удовлетворительного качества

жизни больного.

Можно ли вылечить психическое расстройство?

(Прежде чем изучать дальнейший материал, ответьте себе на этот вопрос по возможности письменно или обсудите в группе коллег. Изначальные установки имеют большое значениедля становления вашей профессиональной философии.)

Ответ на этот вопрос сильно меняется от места и времени. Совсем недавно основное психическое заболевание – шизофрения – считалось неизлечимым и от этого приобрело очень плохую репутацию среди других психических расстройств. Страшилки обыденного сознания пугают опасными, непредсказуемыми людьми, совершающим стыдные и неприятные вещи, которых желательно пожизненно держать в спец учреждениях тюремного типа. Сейчас, в век, когда медицина замахнулась на контроль главных составляющих человеческой биологии, психические расстройства перестали восприниматься фатально, а кое-какие даже вошли в моду. Действительно, если мы можем контролировать зачатие, жить в два раза дольше и пересаживать новые органы, то что нам мешает вылечить такую эфемерную субстанцию как психика? Важна роль СМИ и соцсетей (личные истории вылечившихся и болеющих, ужасные преступления психически больных, сериалы) – легализация психических проблем – нарастающий тренд.

Истина, как обычно, располагается где-то посередине. Очень многие никогда не воспользуются шансом вылечиться и есть случаи, когда медицина бессильна. Лекарства могут вообще не помогать, а психические расстройства, стартующие в детстве и сильно повлиявшие на развитие, лечатся тяжело или не лечатся вовсе.

А для тех, кому повезло и им помогают лекарства и профессионалы по реабилитации, важно понять, что значит «вылечить»?

Обычно люди считают, что вылечить – значит никогда больше не болеть. Из этой логики почти все болезни неизлечимы – никаких гарантий нет, что приступ гастрита не настигнет вас лет через сорок после дебюта. Но если гастрита не было сорок лет – вы болели им или нет все это время?

Медикам свойственно перестраховываться и считать шизофрению неизлечимой. Это во многом связано не только с пониманием данной нозологии, но и с традициями и устройством медицинской индустрии: с правилом постановки на учет, выдачей бесплатных лекарств и прочей государственной помощью. Если человека признать вылечившимся, то его надо лишить этой помощи, а это тот уровень риска и ответственности, который государственной медицине плохо доступен. Поэтому прекращение приема лекарств, снятие психиатрического диагноза и снятие с учета требует очень больших усилий от пациента и серьезного риска от конкретного врача.

Однако сами пациенты и те специалисты, которые настроены более оптимистично, очень нуждаются в том, чтобы иметь надежду на излечение. Иначе стигматизация (психи опасны и их нельзя вылечить) и самостигаматизация (я больной псих на всю жизнь) разрушают жизнь и накладывают фатальные ограничения, как правило, касающиеся семьи, детей и профессии. Само по себе представление о «неизлечимости» – травмирующее представление, способное вызвать весь комплекс негативных компенсаций, от отрицания до отказа от базовых жизненных программ.

Таким образом, на что мы можем опираться, отвечая на вопрос — «здоров я психически или нет?»

Данный фрагмент материала сделан как прямое обращение к пациентам, его можно использовать как инструкцию.

В настоящий момент во главу угла ставятся понятия «психического здоровья» и «качества жизни», которые считается нормальным на взгляд большинства. Критерии психического здоровья доступны и их можно изучить в Википедии. Честно говоря, не хочется их повторять, потому что, исходя из этих критериев, мы на всей планете наскребем горстку «нормальных». А после ковидного и военного времени и вовсе не наберем. Этот путь кажется мне тупиковым. Поэтому, исходя из собственной многолетней практики и опыта, я выделю всего три пункта, которые считаю главными:

У вас есть критика к болезни. То есть, вы знаете про себя, что были больны или больны сейчас и нуждались/нуждаетесь в медицинской помощи. Вы можете иметь множество версий, почему так произошло, обид на родственников и врачей, это не принципиально. Главное, что вы точно знаете, что были больны и нуждались в помощи. Это местобольше не является зоной психологического конфликта.

Вы нашли контакт с специалистами и находились на лечении, после которого симптомы психического расстройства закончились или перестали вас беспокоить.

Вы восстановили ваш привычный образ жизни и саминесете за себя ответственность. Вы больше не находитесь на лечении, но знаете, как помочь себе и куда обратиться за помощью, если она вам понадобится.

Если вы ставите галочку напротив этих пунктов, то вы точно вылечились, я вас поздравляю! Вас можно считать психически здоровым человеком. А гарантий, что «никогда больше ничего не будет» не существует. Так же как с гастритом.

Спорным моментом является третий пункт – то есть отказ от медикаментозной терапии. Потому что известны тысячи случаев, когда люди пьют нейролептики десятки лет и избегают обострений. Как многие люди пьют полжизни пищевые добавки или лекарства, понижающие холестерин.

И все же большинство пациентов стремятся именно к этому – не пить лекарства. Когда ко мне приходит пациент с психиатрической историей, обычно он говорит: «я больше никогда не хочу попадать в больницу и не хочу пить таблетки».

А я долго и нудно мучаю такого пациента, пытаясь вместе с ним выяснить, зачем он хочет вылечиться и на что ради этого готов. Потому что требуется подвиг. Самый настоящий. И далеко не все готовы его совершать, ведь это дело долгих и непростых лет. Ваших в том числе. Тут важно не торопиться и дать возможность хорошенько человеку подумать. Психическое расстройство часто является вполне пригодным способом адаптации, кто бы ни считал иначе. Всегда есть выбор. И если человек принимает это решение, одно из самых важных в своей жизни, на самом деле готов отказаться от того, что ему дает болезнь (а она всегда много дает – это ключевой момент), то существует, на мой взгляд, вполне рабочая технология излечения.

Внимание, это важно!

Я всегда поддерживаю адекватное медикаментозное лечение. Если вам помогают таблетки – это удача и надо ей пользоваться. Столько, сколько нужно. Непрерывное длительное лечение действительно дает результаты. Проблемы медикаментозного лечения и их решение заслуживают отдельного разговора, и мы не будем здесь их подробно обсуждать. Поэтому, первый и самый важный шаг – найти доктора, которому вы будете доверять, а он будет решать ваши проблемы. Бесплатного доктора предоставляет государство, но, если он не подходит, нужно искать другого.

Вопрос упирается в деньги. В моей практике не было случаев стабильной ремиссии при длительной психотерапии без медикаментозной поддержки. У кого-то было, наверное, но у меня нет. Поэтому, ответ очевиден. Не надо лечить выпадение волос, если у вас из ноги кровь хлещет, а такое впечатление часто складывается при супервизиях, когда психологи пытаются решать психологические проблемы с пациентом, а главная проблема – его лечения – не решена.

И здесь пункт второй – не менее важный, чем первый. Обязательно надо трудиться. Если не работает голова, надо работать физически. Более того, физический труд первое время даже лучше. На этом знании основана трудотерапия в стационарах. Физическая активность разгоняет хронически сильное психофизическое напряжение в теле и не требует хорошо соображать, что сложно, если вы загружены психотропами. (Если вы потрогаете своих пациентов за плечи, вы увидите, как сильно напряжены плечи, спина, шея, голова). А голова после обострений работает плохо. Необязательно каждый день ходить в офис, но трудовая активность должна быть стабильной и приносить доход. Любой доход – это не ради денег, это ради излечения.

Коллегиальный опыт говорит однозначно – те, кто бросают надолго работу из-за болезни, имеют меньше шансов, чем те, кто преодолевает стеснение, страх, стыд, апатию и идут на работу. Конечно, специалистам может платить семья – мама, папа, дети, муж, жена и так далее. Но если клиент платит за свое здоровье сам – его шансы на излечение повышаются еще на несколько принципиальных пунктов.

Конечно, очень важна психотерапия – постоянная и длительная. Надо найти психолога, работающего с данной проблемой. В нашей стране достаточно хороших клинических психологов. За пять лет можно добиться очень впечатляющих результатов. Те конфликты, которые регулярно приводят к обострению, должны быть осознаны и разрешены до той степени, чтобы не вызывать стойкого психического напряжения, которое выливается в депрессию или психоз. Должна быть восстановлена адекватная чувствительность. При шизофрении люди теряют ориентацию в своих чувствах – они перестают понимать градусы своих эмоций. Со стороны это может выглядеть как ажитация, гиперчувствительность или эмоциональная выхолощенность. Это долгая и тяжелая работа, но она помогает.

Итог хорошей психотерапии – восстановленная чувствительность и способность справляться со стрессами без компенсации, которую обеспечивают симптомы. Таким образом, они становятся просто не нужны психике. Часто решение этих проблем связано с изменением образа жизни пациента – изменением условий и отношений, питающих болезнь.

Так что вылечиться можно. Таких людей много, просто не все готовы об этом говорить открыто. Нужно точно знать, что станет лучше. Депрессия закончится, а обострения можно научится предотвращать. Потихоньку, в час по чайной ложке, но обязательно станет лучше. Точно можно обеспечить себе долгие периоды хорошей ремиссии. Жить обычной жизнью. Как все. Это реально, но надо очень хотеть и все для этого делать.

Список литературы к Уроку 1:

1. Reiner Bastine deutscher. Professor f?r Psychologe // Wikipedia URL: https://de.m.wikipedia.org/wiki/Reiner_Bastine (дата обращения: 28.12.2022).

2. Барденштейн Л.М., Беглянкин Н.И., Казаковцев Б.А., Алешкина Г.А., Пивень Б.Н., Молодецких В.А. Клиническая психиатрия. Избранные лекции. – М.: НИЦ ИНФРА-М, 2022. – 432 с.

3. Бехтерев, Владимир Михайлович // Википедия URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Бехтерев,_Владимир_Михайлович (дата обращения: 28.12.2022).

4. Видманова Л.Н. ‹‹Аффективные психозы›› // ФГБНУ НЦПЗ URL: http://www.psychiatry.ru/lib/56/book/103/chapter/1 (дата обращения: 28.12.2022).

5. Викторов В. Генетические факторы и психические расстройства // Портал Московская медицина URL: http://moskovskaya-medicina.ru/psihicheskie-rasstroystva/geneticheskiefaktory-i-psihicheskie-rasstroystva.html (дата обращения: 22.12.2022).

6. Дебют // Национальная энциклопедическая служба – Психологическая энциклопедия URL: https://vocabulary.ru/termin/debyut.html (дата обращения: 22.12.2022).

7 Жданова, Т. Н. (2013). Влияние социальных факторов на психическое здоровье (на примере лиц с психическими расстройствами). Вестник Санкт-Петербургского университета. Социология, (2)

8. Кабанов, Модест Михайлович // Wikipedia URL: https://ru.m.wikipedia.org/wiki/Кабанов,_Модест_Михайлович (дата обращения: 28.12.2022).

9. Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., Пенчул Н. А. Функциональный диагноз в психиатрии. Сообщение 1 // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. №4. (дата обращения: 24.10.2020).

10. Кто такая «шизофреногенная мать», или К чему ведет подавляющая гиперопека // Психологос URL: https://psychologos.ru/articles/view/kto-takaya-shizofrenogennaya-matzpt-ili-kchemu-vedet-podavlyayuschaya-giperopeka (дата обращения: 22.12.2022).

11. Лиманкин О.В. Психотерапия и психосоциальная реабилитация в системе современной психиатрической помощи // Сайт Российкого общества психиатров URL: https://clck.ru/336dqn (дата обращения: 22.12.2022).

12. Медведева, Н. И. (2014). Психологический анализ адаптационных и компенсаторных возможностей в структуре личности. Мир науки, культуры, образования, (5 (48))

13. Пилюгина, Е. И. Взгляды Л.С. Выготского на проблему психологического диагноза / Е. И. Пилюгина. – Текст: непосредственный // Молодой ученый. – 2016. – № 27.1 (131.1). – С. 3-6. – URL: https://moluch.ru/archive/131/35959/ (дата обращения: 28.12.2022).

14. Право на доступ пациентов к информации о состоянии своего здоровья реализуется в России не в полном объеме // ГАРАНТ.РУ URL: https://www.garant.ru/news/648529/ (дата обращения: 28.12.2022).

15. Схизис (шизис) // Сайт Российкого общества психиатров URL: https://psychiatr.ru/education/slide/435 (дата обращения: 22.12.2022).

16. Трусова В.И. Химический дисбаланс мозга – что нужно знать? // Medical Insider URL: https://medicalinsider.ru/news/khimicheskijj-disbalans-mozga-chto-nuzhnoznat/?doing_wp_cron=1603563002.3393030166625976562500 (дата обращения: 22.12.2022).

17. ФЗ "О внесении изменения в статью 22 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 31.07.2020 N 271-ФЗ (последняя редакция) // КонсультантПлюс URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_358746/#dst100008 (дата обращения: 28.12.2022).

18. ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция) // КонсультантПлюс URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 28.12.2022).

19. ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 19.12.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 22. Информация о состоянии здоровья // КонсультантПлюс       URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/d2872d82b3b26ca307971f590ce02dd3 7f71cafc/ (дата обращения: 28.12.2022).

20. ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 19.12.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 54. Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья // КонсультантПлюс URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/a8398529a12cd9bf03edcf0f783bbf7c58d5c7cd/#dst101166 (дата обращения: 28.12.2022).

21. Холмогорова А. Б. Клиническая психология : [учебник] : в 4 т. / под ред. А. Б. Холмогоровой ; Московский гор. психолого-пед. ун-т, Фак. психологического консультирования, Каф. клинической психологии и психотерапии. – М.: Академия, 2010

22. Яковлев В.А. Модели психических болезней // Научный центр персонализированной медицины URL: http://personpsy.ru/publikacii/nashi%20publikacii%20na%20fejsbuke/lektsii/modeli-psikhicheskikhbolezney.php (дата обращения: 22.12.2022).

Урок 2. Кто реабилитирует и на каких основаниях?

В реабилитационном процессе участвуют: медицинское учреждение (стационар, дневной стационар, ПНД, сам пациент и его семья, лечащий доктор, клинический психолог или психотерапевт, социальный работник, группы поддержки).