Обсессивно-компульсивное расстройство. Сборник терапевтических решений, которые показали высокую эффективность при ОКР
Алена Бондарович
Филипп Подерский
Илга Ландграф
Ирина Яковлева
Валерий Разуваев
Юлия Шварц
В этой книге собраны практические примеры и описания наиболее сложных клинических проблем, которые вызывают трудности у многих специалистов. Авторы этого сборника неоднократно сталкивались со сложными ситуациями и находили для них эффективное решение.Книга предназначена для специалистов (клинических психологов, психотерапевтов, психиатров) а также студентов вышеперечисленных специальностей.
Обсессивно-компульсивное расстройство
Сборник терапевтических решений, которые показали высокую эффективность при ОКР
Авторы: Разуваев Валерий, Яковлева Ирина, Ландграф Илга, Бондарович Алена, Шварц Юлия, Подерский Филипп
© Валерий Разуваев, 2024
© Ирина Яковлева, 2024
© Илга Ландграф, 2024
© Алена Бондарович, 2024
© Юлия Шварц, 2024
© Филипп Подерский, 2024
ISBN 978-5-0064-1054-1
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
1. Введение
Пандемия «ковид-19» имела не только отрицательные последствия, но и социально-положительные «побочные» эффекты. В 2020—2021/22 годах вышло много полезных книг по обсессивно-компульсивному расстройству. Но почти все эти книги написаны зарубежными авторами. Многие издательства охотно переводят и издают книги по решению клинических проблем. Мы уже даже привыкли, что зарубежный автор – это некий эталон качества.
Еще один побочный эффект пандемии – социальные контакты специалистов расширились за счет виртуального пространства. Группы и чаты в современных мессенджерах позволили «собираться» и обмениваться опытом, идеями. Это значительно расширило поле деятельности и распространенности информации.
Постоянный обмен опытом, получение информации о новаторских решениях, особенно в резистентных клинических случаях, имеет очень важное значение для эффективности специалиста.
Думаю, что не ошибусь, если скажу, что психологи и психотерапевты, которые ведут немедикаментозную психотерапию, больше всех уделяют время на получение знаний из новых книг, курсов и лекций. Особенно это касается терапии обсессивно-компульсивного расстройства, расстройств обсессивно-компульсивного и компульсивно-фобического спектров.
Авторы этой книги собрали для вас свой опыт не спонтанно. Мы уже больше года постоянно общаемся, проводим интервизии сложных случаев и круглые столы по новаторским решениям. Это позволяет нам внедрять в практику самые эффективные технологии, которые прошли испытания в естественных условиях, а не были изначально нацелены на лабораторные исследования эффективности. Нас более двадцати человек. Наш коллективный опыт бесценен.
Изначально мы собрались по теме изучения и практики обсессивно-компульсивного расстройства и других навязчивых (компульсивных) состояний. Сейчас мы уже существенно вышли за рамки ОКР. Но ОКР остается генеральной темой нашего сообщества.
В этой книге вы найдете описание особенностей и практические решения нескольких самостоятельных проблем из обсессивно-компульсивного спектра.
Для терапии обсессивно-компульсивного расстройства существуют специальные тактики и стратегии из когнитивно-поведенческой терапии, краткосрочной стратегической терапии, терапии принятия и ответственности и некоторые другие модели. Но бывают проблемы, которые нуждаются в особом подходе. Такие ситуации вызывают наибольшие трудности в решении, несмотря на то что любые виды ОКР сами по себе сложны для терапии.
Мы расскажем про такие ситуации, выделим особенности в структуре проблемы и покажем на реальных примерах способ решения.
В этой книге описаны двенадцать проблем. Это особые ситуации из разных типов обсессивно-компульсивного расстройства. Сюда же мы включили компульсивно-фобические проблемы, для которых характерны не только избегания, но и компульсивное охранительное поведение. Всем известны эти проблемы. Это СРК (синдром раздраженного кишечника) и НМП (невроз мочевого пузыря).
Некоторые случаи ОКР, которые нуждаются в особом подходе, правильном и осторожном вмешательстве, поскольку затрагивают структуру личности человека. Это так называемое ГОКР («гомосексуальное» ОКР). Нередко Гомо ОКР может сопровождаться компульсивной мастурбацией из-за страха стать «другим» или компульсивная мастурбация связана с зависимостью от порно.
Впервые в практике решения клинических проблем вы увидите работу с бессонницей как особого вида обсессивно-компульсивного расстройства. А также различия между обычной бессонницей и обсессивно-компульсивной бессонницей.
Еще одна тема, которая заслуживает отдельного внимания и отдельной специфики в работе, это ОКР отношений. ОКР отношений и Гомо ОКР тесно связаны с малоизвестным в психологии понятием патологического сомнения, о котором вы прочитаете в этом сборнике.
Завершают этот обзор сборника две очень важные темы и их особенности. Специфика работы с ОКР у детей и ипохондрия.
Все случаи представлены в книге с разрешения клиентов или имеют собирательный характер.
2. ОКР. Общие сведения
ГИПОТЕЗЫ ПРИЧИН ОКР
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется появлением пугающих или неприемлемых мыслей, от которых человек пытается избавиться, в том числе и при помощи избеганий и/или стереотипных и часто повторяющихся действий, которые называются компульсиями (ритуалами).
ОКР считается серьезным психическим расстройством, от которого сложно избавиться, так как оно не очень хорошо поддается любым видам терапии. То есть имеет более высокую резистентность к изменениям, по сравнению с другими тревожными расстройствами. Основными методами лечения являются фармакологическая терапия и психотерапия или сочетание этих видов терапии.
Существует три направления, по которым вот уже более пятидесяти лет идут исследования в неустанном поиске причин ОКР.
Биологическое направление пытается найти генетические и биологические причины. Не будем их подробно рассматривать, но остановимся на теории нарушения обмена медиаторов, таких как серотонин и дофамин. Именно отсюда исходят клинические рекомендации по использованию в терапии ОКР антидепрессантов и антипсихотиков, которые непосредственно регулируют медиаторы серотонин и дофамин. Все мы это знаем и даже видели рисунки синоптической щели, где наглядно показано, как и что там происходит. Но чего не пишут в этих публикациях, то это то, как пришли к такому заключению. Какие научные лабораторные исследования ОКР однозначно показали, что именно медиатор серотонин и его «нестандартное количество» приводят к появлению навязчивых мыслей или навязчивого поведения. Ответ простой – такие исследования проводились, но они однозначно не подтверждают «серотониновую теорию причин ОКР». Более того, самые последние и широкомасштабные мета-исследования публикаций за последние 10 лет не установили связь серотонина с депрессией. А сама серотонинергическая гипотеза (а это именно гипотеза) появилась в результате догадок по принципу так называемого обратного рассуждения. И сегодня, как и пять и десять лет назад, есть исследования и научные публикации, которые ставят под обоснованные сомнения серотонинергическую гипотезу причин депрессии, ОКР и других тревожных расстройств. Это не говорит о том, что антидепрессанты не нужны, это всего лишь указывает на то, что наука не имеет точного представления о биологических причинах депрессии и ОКР, соответственно.
Психологические причины ОКР, как правило, связаны с психоаналитической теорией развития личности и психических проблем.
Социальные причины – это развитие личности в определенной среде и системе воспитания, которые могут быть предпосылками ОКР.
Но не существует каких-то специфических психологических и социальных паттернов, которые не только прямо, но даже косвенно указывают на причины возникновения ОКР. Лучше всего назвать совокупность психологических и социальных элементов контекстом. Этот контекст, который может быть фактором возникновения обсессивно-компульсивного расстройства, всегда будет индивидуальным.
КАКИЕ БЫВАЮТ ТИПЫ ОКР
1. РИТУАЛЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ
Один из наиболее известных и легко диагностируемых типов ОКР – это навязчивые состояния, которые связаны с грязью и страхом заражения или отвращением к грязи. Для такого типа ОКР характерно навязчивое избегание грязных мест, предметов и активное отмывание рук или тела после контакта с «грязью». «Грязные» места могут быть и вовсе не грязными с обыденной точки зрения, но человек с таким ОКР считает, что они грязные и/или опасные и после них нужно обязательно вымыть руки, постирать одежду, или продезинфицировать поверхности и предметы, или избежать контакта, если это возможно.
Поведение, характерное для ритуалов
дезинфекции
Очищение
Частое и неоправданное мытье рук. Кроме повседневного мытья рук, частота этого действия увеличивается за счет контакта с поверхностями в квартире, но ранее этот контакт не провоцировал человека бежать мыть руки. Но сам процесс мытья не менялся. Каждый раз руки моются привычным способом.
Процесс мытья рук увеличивается по площади. Увеличивается количество намыливаний и количество используемого мыла.
Увеличивается площадь поверхности, которую моют. Например, несколько выше кистей или до локтей.
Процесс мытья рук похож на тот, как моют хирурги. Тщательно намыливают каждый палец по отдельности, между пальцами, ладони и тыльные стороны. Моют руки до локтей.
Процесс увеличивается по времени. От нескольких минут до 20 минут и более.
В процессе мытья следят за тем, чтобы руки не касались никаких других поверхностей. Поверхности раковины и/или крана.
Моют сам кран, чтобы потом закрыть воду чистыми руками и не испачкать их о кран.
Не используют полотенце, чтобы не испачкать чистые руки.
В процессе мытья может быть установлен порядок намыливаний и смываний, который является частью ритуала, или условием правильного его выполнения, или гарантией качества процесса.
Устанавливается число раз, число намыливаний и смываний, которое является своеобразным измерителем качества мытья. Цифры могут быть самые разные. От трех и до 15 и более раз.
Используют только определенный вид мыла. Не пользуются другим мылом. Не разрешают другим использовать то мыло, которым они пользуются. Опять же, из соображений чистоты самого мыла.
Моют руки до получения ощущения чистоты. Количество намыливаний и время в таких ситуациях может быть разное. В особых и острых ситуациях неполучение чувства чистоты может привести к очень частому мытью рук. До 100 и более раз в сутки. Количество намыливаний и смывания варьируется от оценки степени опасности контакта. Например: слабая опасность – 5 намыливаний и смываний, средняя степень опасности – 15 намыливаний и смываний, сильно опасный контакт – 30 и более намыливаний и смываний в одном подходе.
Постоянно используют спиртовые или бактериальные салфетки и санитайзеры при контакте в общественных местах
Порядок и количество намыливаний каждой части тела, особая тщательность этих действий увеличивают время приема душа до нескольких часов.
Часто стирают одежду. Каждый день стирают вещи, в которых были вне жилого помещения. В некоторых случаях стирают и верхнюю одежду. Стирают домашнюю одежду, если коснулись или показалось, что могли коснуться грязного места (предмета, поверхности). Неоправданно используют программы долгой стирки и/или на максимальной температуре.
Избегание
Не касаются грязных мест, поверхностей, предметов руками.
Открывают двери или касаются выключателей через одежду, салфетки. А также локтями, предметами.
Используют перчатки в общественных местах.
Избегают телесного контакта с родными и другими людьми.
