– Вчера вас не заботило то, что могут подумать о вас другие люди.
– Мне стыдно, как я вела себя вчера, но меня и сейчас не заботит мнение других людей. Я беспокоюсь о своем будущем, в котором будет сложно и без подробностей моего психического расстройства.
– Для постановки точного диагноза необходимо мнение со стороны.
– О, я уверена, что диагноз вы уже поставили. У меня нет контактного лица, мне некого написать в этой графе. А про мнение со стороны – люди меня всегда не любили. Упуская ругательства, меня часто называют злой, неадекватной, мне желают прочувствовать на своей шкуре самые ужасающие события и даже сдохнуть. Знаете, сколько раз мне пожелали сдохнуть? Если бы я считала, я бы давно сбилась со счета.
– А вы на самом деле бываете злой, неадекватной? Как по вашему мнению? Или люди вокруг вас безосновательны в своих заключениях?
– Нет, я не злая, я справедливая, просто они не в состоянии это понять. Иногда я бываю эмоциональной, но это не от злости, а от переизбытка чувств.
– Разве не вы сказали мне, что ненавидите людей?
– Но ведь ненависть и злость – не одно и то же. Ненависть – мое личное отношение к людям, мое мнение, мое жизненное убеждение. Моя ненависть обобщающая, она не выливается в конкретную злость на конкретного человека.
– Значит, по вашим словам, люди напрасно считают вас злой?
– Я не злая.
– Ясно. И все-таки, существуют непредвиденные обстоятельства, при которых мы обязаны сообщать о вас родственникам.
– Непредвиденные обстоятельства? Это что – смерть? – мрачно уточнила пациентка, а потом неожиданно передумала. – Знаете, пожалуй, я оставлю контакт на случай смерти.
– Прошу вас, не переживайте, это обычная формальность. Вам нечего бояться, ваше заболевание совершенно не смертельно.
– А вы пообещаете, что не будете звонить ни в каком другом случае?
– Обещать я вам такого не могу, случаи бывают разные.
Аделина помедлила.
– Хорошо, – вдруг равнодушно кивнула, и врач заранее засомневался в достоверности контакта, который она собиралась написать. – Доктор… А можно мне блокнот и ручку?
– К сожалению, пока вас не перевели из наблюдательной, вы не можете получать никаких посторонних предметов. Но уже к вечеру вас определят в палату, и, если психическое состояние будет считаться приемлемым, я думаю, медсестре не составит труда выполнить вашу просьбу.
– Вы не могли бы сами попросить об этом медсестру? – робко спросила Аделина. – Я хочу написать рассказ.
– Вот как? О чем?
– Пока не могу ответить. Но он поможет понять вам мое состояние. В разговоре трудно будет передать то, о чем мне хочется рассказать. Письменно у меня получится лучше.
– Ну, раз вы уверены, что это необходимо, отказывать вам не имею желания. Завтра мы снова встретимся для беседы, а сегодняшний день станет для вас насыщенным в плане обследований.
Из истории болезни, личная карта пациента НИИ ЛДУ «Институт Психиатрии»
Место освидетельствования: стационар. Госпитализация добровольная.
Имя: Аделина
Дата и время: 04 октября 2016 года, 10:05
Соматическое состояние:
Пациентка астенического типа телосложения. Кожные покровы бледной окраски. Тургор, влажность обычные. Тонус глазных яблок не изменен. Дыхание ровное, достаточной глубины. Артериальное давление – сто десять на семьдесят, пульс – семьдесят четыре удара в минуту удовлетворительного наполнения, ритм правильный. Мышечный тонус не изменен. При проверке рефлексов патологий не выявлено.
Психическое состояние:
В течение обследования идет на контакт, что проявляется в мимике, жестах и вербальной сфере. Сосредоточенно слушает адресованные ей вопросы и подробно на них отвечает, от заданной темы не отступает. Сознание ясное. Хорошо ориентирована во времени, пространстве и по отношению к личности. Внимание и способность концентрации кажутся неповрежденными. Расстройство долговременной памяти не выявлено: в разговоре ссылается на новостной выпуск трехлетней давности. Кратковременная память, насколько можно судить из разговора, не обнаруживает отклонений. Дальнейшее исследование личности не дает оснований предполагать нарушение способности запоминать и воспроизводить ранее приобретенный опыт. При уровне общего интеллектуального развития выше среднего и хорошо дифференцированной первичной личности обращают на себя внимание категоричные вербальные утверждения: «ненавижу людей», «не хочу иметь с ним ничего общего», «он плохой человек». Формальные нарушения мышления в ходе разговора не отмечены, инкогерентность мышления отсутствует, «скачки идей», неологизмы в речи не засвидетельствованы.
Наблюдаются антисоциальные тенденции: на протяжении восьми лет живет одна, прекратила связь с родными, работает удаленно, старается как можно реже выходить из дома и как можно меньше общаться с людьми. Имеет место социальная изоляция: выходит из дома всего два-три раза в месяц днем и иногда ночью – «прогуляться или за продуктами».
В ходе разговора становится ясно, что пациентка страдает бредовым восприятием: все люди кажутся ей «грязными, лживыми, лицемерными». Наблюдается бред величия: уверена, что знает про людей то, что они сами не знают, видит их насквозь. Утверждает, что вся память человечества живет внутри нее, и в любой момент она может извлечь изнутри нужные знания о человеке. Заявила, что знает, будто доктор Одинцов «заживо сжигал людей», «пытал, сжигал, а потом курил довольный». Бред систематизированный, прогрессирующий, без распада личности. Предположительно спровоцированный смертью близкого человека (бабушки): «она была единственным человеком в нашей семье, который меня понимал». Уверена, что «память человечества» открылась ей после смерти бабушки, потому что последняя передала ей знания, которыми обладала.
Признается, что понимает, будто ее признания звучат глупо, но вместе с тем не отрицает факта, что ей известно о людях больше, чем остальным. Наблюдается рвение к выздоровлению: «вылечите меня, я не хочу больше этого знать, я хочу стать нормальной, такой как все».
Опираясь на слова пациентки, зрительные и слуховые галлюцинации отсутствуют, однако в сознании имеют место события, которых в реальности нет: «я просто смотрю на него и словно всегда это знала, неоспоримая уверенность во мне» (про доктора Одинцова).
Пациентка признаётся, что ей всегда было сложно сдерживать эмоции. Утверждает, что агрессивное неконтролируемое поведение, послужившее причиной госпитализации, случилось впервые. Смущается, говорит, что ей очень стыдно. Вместе с тем обнаруживается выраженное всепоглощающее чувство стыда за плохие поступки других людей: «мне стыдно перед Богом, что приходится жить в мире с такими мерзкими людьми».
Расстройство аффекта выражено. Первичное состояние имеет схожесть с эпизодами мании. Со слов пациентки: «вчера во мне было столько энергии, столько сил к жизни, я готова была доказывать всему свету свою правоту».
Приступы мании периодически сменяются депрессивными фазами, проявляющимися подавленным настроением, потерей интересов, повышенной утомляемостью, заниженной самооценкой и неуверенностью в себе, чувством собственной ничтожности, пессимистическими перспективами будущего, расстройством сна, снижением аппетита: «иногда чувствую себя настолько опустошенной, что могу целый день не вставать с кровати», «все перестает иметь значение», «бывает, что аппетита нет совсем», «иногда я сплю целый день и не могу выспаться», «мир словно говорит, что ты простой человечишка, который не в силах ни на что повлиять».
Эпизоды сопровождаются психотическими симптомами. Чувство неполноценности парадоксальным образом перемежаются с чувством слишком высокой ценности: если бред величия преобладает в эпизодах мании, то в эпизодах депрессии превалирует осознание собственной ничтожности.
По шкале мании Янга (YMRS) отмечается выраженное маниакальное состояние (38 баллов) на момент госпитализации.
Актуальное психическое состояние предполагает эпизод дисфорической депрессии. Двигательной заторможенности не наблюдается, но ясно прослеживаются пессимистические настроения. Пациентка рассуждает о смерти, о смысле, на короткое время погружается в собственные мысли, смотря в одну точку. «Сегодня я чувствую такую усталость от жизни», «нет смысла ничего никому доказывать», «жизнь не имеет смысла, потому что кончается смертью». Много раз прямыми и косвенными формулировками акцентирует внимание на том, что смысл отсутствует: в жизни, в работе, в здоровье, в творчестве. Выраженная ангедония. Имеют место ипохондрические наклонности: на фоне удовлетворительного соматического состояния пациентка уверена, что «организм работает не в полную силу», утверждает, что она «как будто бы разваливается изнутри», при этом жалобы не оформлены в конкретные симптомы. По шкале депрессии Гамильтона (HRDS) состояние оценивается как тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами.
Нет достоверных данных о периодичности, цикличности, продолжительности эпизодов мании, депрессии и интермиссии, что затрудняет определить варианты течения. Временной промежуток между сменой фазы мании и фазы депрессии (меньше двенадцати часов) позволяет предположить смешанный вариант аффективного состояния.
Сбор анамнеза осложняется социальной изоляцией пациентки: уточнение психического состояния детства и юности не представляется возможным в связи с отсутствием связи по указанному контакту родных и близких (номер не существует), уточнение актуальной информации последних восьми лет не представляется возможным в связи с обособленным существованием и минимизацией общения с людьми.
Предварительный диагноз:
Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) первого типа, смешанный вариант течения.
Назначения:
– дифференциальная картина крови;
– биохимический анализ крови;
– электрофорез белковых фракций;
– анализ крови на электролиты;
– анализ крови на гормоны: гормоны щитовидной железы, тестостерон, индекс свободного тестостерона, ГСПГ, эстрадиол, пролактин, ФСГ, лютоинезирующий гормон, АКТГ в сыворотке, кортизол, норадреналин, адреналин.
– общий клинический анализ мочи;
– исследование мочи по Зимницкому;
– реакция Вассермана;
– тест на ВИЧ;
– тест на боррелии.
– скрининг содержания наркотических и лекарственных средств в крови и моче;
– ЭЭГ;
– КТ головного мозга;
– МРТ головного мозга;
– Минессотский стандартизированный многофакторный метод исследования личности (MMPI).
Особые указания:
Перевести в отделение первичного эпизода, в одиночную палату. Осуществлять интенсивное наблюдение с целью выявления возникающих маниакальных, депрессивных эпизодов и интермиссий. Предоставить бумагу и карандаш, в желании писать не препятствовать, о содержании не интересоваться. Доктору Одинцову ограничить контакт во избежание обострений до момента прямых указаний главврача.
4.
Старая дверь, отделанная дерматином. Дребезжащий звонок. Ширк, ширк – размеренно, не спеша – ширк, ширк: шаги.
– Светлана, ты? – одновременно со скрежетом дверной цепочки и лязганьем замка.
– Да, Алевтина Федотовна, я.
– Хлючи жеж есть, хоняешь старуху почем зря.
– А вы опять открываете дверь, еще не убедившись, что это я.
– Та! Хово мине бояться! – раздраженно отмахиваясь.
– Воров, например, – кое-как разувается Светлана, не выпуская из рук пакеты с продуктами. В этой квартире пакеты с продуктами можно ставить только на кухонный стол.
– Испужал ежа холой жопою! – ширк, ширк, ширк, ширк.
Она слышит такое дважды в неделю.
– Сапохи! – это с кухни.
Светлана, поджав губы, на полпути разворачивается и, все так же удерживая пакеты на весу, выравнивает обувь – чтобы носок к носку, каблук к каблуку. Идет на кухню.
– Шо-то разнесло тебя, деточха, – неодобрительно качает головой старуха, пока Света разбирает пакеты. – Не фихура, а хопытце. Уидать, жрешь хах силосорезха!
– Я, Алевтина Федотовна, какая была – такая и есть. Пятьдесят килограммов, не больше и не меньше.
– Ну да, ну-ну… Аах! – хлоп по столу. – Ты мине тута хлюздить брось! На сносях поди! Уот жеж напасть! Наевертила-тахи! Ниче, ниче, не боись, я тебе схажу, шо надоть сделать, авось и не понесешь.
– Что вы говорите, Алевтина Федотовна! – округляет глаза девушка. – Беременеть я буду, когда мужа найду.
– Фи! Знаю я уаших мужов! Хах хомпот – тах он уот, хах щи – тах ищи-свищи! Хапнешь ишо, ох хапнешь! Я троих пережила, и слава Боху! Ходил бы мине тут бродил, щи-борщи просил… Ыых! А еслиф ишо и рожала б им… Я до срахи лет и дожила, потому шо ни один спинохрыз мине здоровье не попортил. Ни с хем жизнью не поделилась – уот и живу свои достодолжные припеваючи. Уот почему тах мнохо баб молодыми помирають? Та потому шо понарожають! Эхтот из тебя пятах уысосал, эхтот – семёрих, а тот обалдуй и уовсе дюжину зим и лет сожрал. Поначню?-то они тебя изнутра пожирають, усе сохи уыжимають, шоб самим уырасти. А опослях ужо и снаружи – и жратву подавай, и пахай за усех, уму-разуму учи… Пфу!
– Зато есть на кого в старости положиться, – задумчиво бубнит Светлана.
– Хых! Ыхоисты усе, ыхоисты! Та про тебя у старости ни один мозхохлюй не успомнить, больно ты им нужна бушь, аха, аха, тохмо жди-поджидай, – после молчания вдруг вскрик: – Ты мине тама не халтурь! Чисти хартоху хах надоть, уон хлазох! Не хряха хормить!
– Разве вам ни разу не хотелось испытать это чудо, подарить кому-то жизнь? – послушно берет недочищенный овощ.
– Ты че ли бадражная? Уедь тохмо жеж схазала. На хой плодить эхтих уыхлюпцев, еслиф от их одни траблемы? Та у свое уремя их бы у миня штух уосем по лавхам сидело, а можа и больше, хто ж их считал.
– Это вы столько абортов сделали? – не поднимая головы, тихо спрашивает.
– Ычная, у самом деле! Хахие аборты, аборты дохторы делають. А хахие у то уремя дохторы – один на мильён у нашей хлуши! Знахарха мине шептала, уон чё, отвары пила, сама научилась потомась. Дельце-то нехитростное.
– Может быть, хотя бы один из этих восьми детей или один из внуков, правнуков приходил бы к вам вместо меня.
– Ыть, чехалдыхнутая! Ну и на хой? Шастали бы хах х себе у хату! Эхто ж схольхо б уыродхов ихних чичас расплодилось! Та ни у жисть! Тюхи-матюхи рожають, уот пущай и рожають, я жеж не из эхтих, у меня тяму-то хватаить.
– Неужели ваши мужья не просили родить им наследников?
– Тю! Та хто их слухал! Нихто из их и не знавал, шо я сама эхтих хлистов у себе травила. Уыхидыш – не подвезло, уот и усё тут. А шо не нравится – тах подь хово поищи, хто тебе нарожаить! Я баба уидная была, ишо бы себе мужичонху умих нашла!
