А. Долженков "Позвоночник. Проблемы. Решения"

Чем же они отличаются друг от друга? О протрузии диска мы говорим в тех случаях, когда сквозного разрыва фиброзного кольца не произошло, а фрагмент ядра изнутри пробил лишь её внутренние слои и в них застрял (Рис.5в).

На снимках протрузия имеет округлую форму, располагаясь обычно в анатомически слабой, заднебоковой части диска. Её можно сравнить с округлым выпячиванием в пробитой автомобильной покрышке, которая ещё способна держать давление в колесе за счёт сохранного каркаса. Если же это выпячивание велико, мы говорим о грыжевидной протрузии (Рис.5г).

А вот когда фрагмент пульпозного ядра находится в области полного, то есть сквозного разрыва фиброзного кольца, частично или полностью выйдя за его пределы, тогда мы говорим о грыже (Рис.5д).

Как и протрузия, грыжа чаще всего располагается по заднебоковой линии диска, там, повторюсь, где по природе своей он относительно непрочный. На снимках она выглядит в виде угловатого в нём выпячивания.

Вот и все различия, которые для меня, как врача, весьма условные. Важно то, как эти изменения в дисках себя проявляют. А об этом я расскажу в следующей главе.

Глава 4. Когда протрузии и грыжи требуют повышенного внимания?

Теперь я расскажу о том, когда нужно отнестись с повышенным вниманием к обнаруженной протрузии или грыже диска, а когда достаточно лишь помнить о том, что они у вас есть.

Итак, если при обследовании в вашем позвоночнике обнаружили протрузию или грыжу, а может быть сразу и ту, и другую, не спешите расстраиваться. Повторюсь, что для людей старше сорока такие изменения в дисках – скорее правило, чем исключение. Но это совсем не означает, что половина человечества только тем и занимается, что лечит свои позвоночники.

Вовсе нет. Жизнь идёт своим чередом: люди ходят на работу, занимаются спортом и даже забывают, что с их дисками не всё в порядке. Поэтому, уважаемый читатель, совсем не обязательно, что именно обнаруженная протрузия или грыжа заставила вас обследовать позвоночник. Часто на подобные изменения можно смотреть, как на «случайные находки». А причину болей надо искать в чём-то другом.

Внесём же ясность в этот вопрос, чтобы не лечить то, чего нет. А для этого давайте представим кость руки спустя, например, три дня после её перелома и через полгода, когда костная мозоль будет успешно сформирована.

Как вы считаете, есть ли различие в состоянии одной и той же кости «до» и «после»? Безусловно! Вот так же и с диском. Его состояние в первые дни после повреждения и спустя месяцы, а то и годы – это не одно и то же. Поэтому и относиться к обнаруженным грыжам и протрузиям нужно по-разному.

Одно дело, когда диск только что получил повреждение. Безусловно, он становится структурой ненадёжной и вне сомнений требует к себе повышенного внимания. Представьте этакое нечто похрустывающее, «хлюпающее», словом – то самое «ДО». А это – непорядок. И Головной Мозг, узнав про его поломку, сразу запускает механизмы, чтобы вернуть наш диск обратно в строй, чтобы он ещё поработал, как фиксатор и амортизатор. Поэтому наша задача на данном этапе будет заключаться в том, чтобы не мешать этим процессам.

Надо сказать, что процессы эти не простые. С одной стороны они направленны на рубцевание разрыва в фиброзном кольце, чтобы из диска больше ничего не выдавливалось. С другой – на изменение структуры кусочка пульпозного ядра, вышедшего из диска.

А это тоже очень важно, поскольку выйдя за пределы положенного ему пребывания, этот хрящик превращается в нечто чужеродное для организма, а по сути – в «занозу» (Рис.5д). Поэтому её нужно или изгнать, или превратить в невидимую для иммунных локаторов, то есть реструктуризировать. Чем организм и начинает заниматься в виду невозможности её удаления по причине глубокого залегания.

И пока эти два процесса, сопряжённые с воспалением, не завершатся, этот диск будет слабым местом в позвоночнике.

Как минимум месяц он будет требовать к себе очень бережного отношения. Как та поломанная кость, в которой костная мозоль ещё не сформировалась.

Если же пренебречь режимом и нагружать позвоночный столб до окончания рубцевания в нём дефекта, то мы можем превратить свой позвоночник в источник хронической боли.

Представьте на месте диска поломанную кость, в которой никак не может сформироваться костная мозоль. Останется то же похрустывание, боль в позвоночнике практически при любой нагрузке. А новые повреждения недолеченного диска будут приводить к новым вспышкам боли.

Вот поэтому, чтобы повреждённый диск естественным образом перешёл в статус «ПОСЛЕ», мы должны помнить, что и рубцевание в нём дефекта, и реструктуризация хряща – это процессы, которые продолжаются не один день и не одну неделю. И торопиться здесь не нужно.

А в порядке дополнительной мотивации напомню, что все эти процессы связаны со стерильным воспалением, завершающая стадия которого («продуктивная») проявляется образованием соединительной ткани. В нашем случае – образованием рубца в том участке диска, где он разорвался.

Но если постоянно срывать «корочку» с раны, тем самым постоянно стимулировать образование соединительной ткани, то этой ткани может образоваться чрезмерное количество. Например, в виде спаек в спинномозговом канале, где находится вся «электрическая» проводка… И тогда придётся ходить на лечебные процедуры, чтобы эти спайки растворить. А когда их образуется очень много и они начнут мешать кровообращению, ими уже будут заниматься нейрохирурги.

Так что, уважаемый читатель, надо быть очень внимательными к тем протрузиям и грыжам, которые появились недавно. И надо постараться не мешать тем процессам, которые запускаются в организме в ответ на поломку позвоночного диска.

Теперь несколько слов об оптимальных сроках соблюдения режима.

В среднем при верно подобранном режиме двигательной активности образование полноценного рубца в диске при сквозном его повреждении завершается обычно через три-четыре месяца. Если же речь идёт не о грыже, а о протрузии, то рубец формируется быстрее.

Безусловно, время не малое. Но и кости быстро не срастаются, и ничего здесь не поделаешь. Хотя кто сильно торопится, тот может приступить к своим обязанностям до истечения указанных сроков. Можно ведь ездить на неисправном колесе. Но, разумеется, не превышая скорости, объезжая кочки и ямы и двигаясь в сторону шинно-монтажной мастерской.

Поэтому я буду здесь рассказывать, в том числе и о таком «стиле езды». Мне не хотелось бы, чтобы вы превращались в хронически больного человека лишь потому, что условия жизни не предлагают нам таких длинных отпусков…

Не будем также забывать и о том, что довольно продолжительное время требуется и для преобразования свежей грыжи в нейтральную единицу. Наиболее активно этот процесс протекает первые две-три недели от момента её появления. А завершается, в среднем, через два-три месяца, и тогда локаторы иммунной системы успокоятся.

Если же выпавший хрящ сравнительно крупный, то время, необходимое для изменения его структуры, может, как увеличиться, так и уменьшиться. Всё будет зависеть от силы иммунного ответа, а точнее – от выраженности воспаления.

У людей молодых крупного размера «заноза» может вызвать настоящий «пожар», в пламени которого очень скоро сгорят все частицы хряща, раздражающие иммунную систему. Но ценой этому могут быть сильные боли. У людей пожилых, напротив, горение может быть заменено тлением и растянуться на долгие месяцы. Правда, и больших неудобств оно обычно не доставляет.

Но, так или иначе, все эти процессы всё равно когда-то закончатся. Разрыв в фиброзном кольце затянется соединительной тканью, которая, как сваркой, свяжет с ним кусочек хряща, превратившийся в невидимку для иммунных локаторов. Вот именно тогда диск приобретёт статус «ПОСЛЕ» (Рис.5е).

Надеюсь, теперь стало понятно, почему далеко не каждая протрузия или грыжа, которая будет обнаружена при обследовании вашего позвоночника, будет требовать к себе повышенного внимания. И тем не менее сильно расслабляться я всё равно не советовал бы.

Дело в том, что диски с «историей болезни» даже в стабильном статусе могут стать причиной череды обострений, которые могут, в итоге, заставить обратиться за помощью к нейрохирургу. Поэтому, чтобы вы могли довольствоваться встречей только с инструктором по физиотерапии, я предлагаю нам поговорить о следующем.

Глава 5. Виновата ли ваша грыжа в череде обострений?

Как же велик соблазн все свои мытарства с позвоночником связать с поселившейся в нём грыжей. И для чего, казалось бы, есть очень веские причины.

А ведь действительно, все обострения словно написаны по одному сценарию, так они похожи одно на другое.

…Очередной прострел в пояснице, и опять в том же месте что и раньше заныла нога. Снова появились боли в шее, а с ними – и знакомая боль в руке…

Такие истории можно слышать бесконечно. И как тут не связать их со своей старенькой грыжей, которая давит и давит на один и тот же нерв. И как тут не возникнуть желанию освободиться от этой напасти пусть даже с помощью хирургического вмешательства?

Вы, вероятно, будете очень удивлены, мой дорогой друг, но значение застарелых грыж в череде обострений очень и очень невелико. Помните, я уже говорил, что если повреждённый диск успешно прошёл процедуру рубцевания в нём дефекта и реструктуризации выпавшего из него хрящика ядра, то можно считать, что вызванная им буря прошла.

Ведь уже нет местного воспаления, нет защитного напряжения глубоких мышц, нет застоя венозной крови. А значит, нет и отёка, который давил на все сосуды и поэтому играл в этой буре роль первой скрипки. Сосуды, которые были сдавлены, раскрылись, кровообращение восстановилось, и боль прошла.

Ну а то давление, которое «заснувшая» грыжа будет продолжать оказывать со своей стороны на нерв, в этих условиях уже не представляет для нерва никакой опасности.

Ведь сколько сосудов может сдавить грыжа? Совсем немного! Лишь те, с которыми она непосредственно контактирует. Но ведь другие сосуды, если отёк ушёл, открылись для движения крови. А они входят в нерв и выходят из него по всей его окружности. И всё снова задвигалось, задышало и вернулось к прежней жизни.

Так что оставьте свою старенькую грыжу в покое. Не она вызывает обострения. У неё нет для этого ни былых сил, ни былого влияния. Пусть себе спокойно дремлет…

Чтобы вызывать обострение болей, нужна сила другая, бодрствующая и более мощная. Она начинает хозяйничать там, где появляется слабое место в арматурах позвоночного столба.

Давайте же вспомним, что относится к этим арматурам. К ним относятся межпозвонковые диски, связки, дугоотросчатые суставы, рёбра в грудном отделе и глубокие мышцы.

Как видите, не мало. Все они держат колону из нескольких десятков позвонков, помогая ей выстоять, когда на неё действует сила гравитации и усилия тех мышц, задача которых поворачивать, скручивать позвоночный столб, сгибать, разгибать и т.д.

Но если, вдруг, какой то из фиксаторов выходит из строя, там и начинает хозяйничать упомянутая мною сила. Она с завидным упорством караулит наши ошибки, чтобы лишний раз укусить за больное место.

Давайте теперь вернёмся к нашей теме о рецидивах боли в одном и том же месте. Например, внизу поясницы и в какой-то ноге. Если мы знаем, что там уже несколько лет спит старенькая грыжа, следовательно, мы можем уверенно сказать, что именно там и находится то самое слабое место.

Но уязвимость этого участка позвоночника определяет не грыжа. Давайте же, наконец, оставим эту «старушку» в покое. Она мирно спит, «забальзамированная» солями кальция. Слабость этого места в позвоночном столбе вызвана уплощением диска, откуда когда-то вышла эта грыжа, уменьшением высоты этой природной вставки между позвонками.

Сдавите оладушек между ладонями, он станет шире, но тоньше. Аналогичная метаморфоза происходит и с диском. Он приобрёл ширину за счёт грыжи, но потерял свою высоту. А с нею – и способность качественно фиксировать соседние с ним позвонки.

Когда диск теряет часть своего содержимого и в таком приплющенном состоянии рубцуется, он таким «похудевшим» и остаётся. А ведь ему по-прежнему приходится трудиться и амортизатором, и фиксатором.

Выдержит ли, справится ли – это уже большой вопрос. Ведь теперь у него появился новый враг, который постоянно караулит его, а значит – и нас. Называется он «нестабильностью». А по-научному – повышенное обратимое смещение вышележащего позвонка по отношению к позвонку нижележащему.

Это очень коварный и хитрый враг! Его силу питает увеличившаяся инерция смещения позвонка, который прикрывает сверху уплощённый диск.

Чтобы образно представить, в каком незавидном положении оказался этот сплющенный диск, представим связанные с ним позвонки в виде кулаков, поместив их один поверх другого, и посмотрим, как они двигались раньше, когда всё было хорошо, и как после.

Смотрим, как было раньше. Вот тот кулак, который сверху, просто наклоните его чуть вперёд. Вот так смещаются позвонки, когда люди друг другу кланяются. А теперь тот же самый кулак наклоните чуть назад. А так, когда люди смотрят на крышу небоскрёба. А теперь возвращаем кулаки в исходное положение.

А сейчас давайте посмотрим, какое лишнее движение приобрёл верхний позвонок, когда уплощённый диск стал напоминать подсохший клин, который был когда-то вбит между брёвнами.

Принимаем то же самое исходное положение кулаков. Но теперь верхний кулак не только наклоните чуть вперёд, но и немного сместите его с кулака нижнего. Аналогичное действие сделайте и назад. А затем также возвратите кулаки в исходное положение.

Вот это явление и есть нестабильность. Повторю, она проявляется повышенным, но обратимым смещением верхнего позвонка по отношении к позвонку нижнему. А по сути, мы можем говорить о люфте, о появлении гудящего «подшипника» в позвоночнике. Он подобен подшипнику в автомобильном колесе, который начинает нагреваться, гудеть, потому что нём появляется вибрация, которая повреждает его всё больше и больше.

В нашем же случае травмирующий фактор – это чрезмерное смещение «сидящего» на больном диске позвонка. Ведь он теперь то и дело норовит повиснуть на диске и порвать его натянутые, мешающие ему сползать волокна.

А если эти волокна не выдержат и порвутся, следовательно – всё начнётся заново. Опять рубцевание дефекта. Опять воспаление, которое может вызвать защитное напряжение глубоких мышц. А если мышечная помпа войдёт в клин, то это вызовет затруднение оттока венозной крови с аварийного участка позвоночника. А это значит, что появится сильный отёк и, как следствие – боль, которая будет усиливаться в ответ на кашель и чихание.

Если же ваша старенькая грыжа была прижата своим бочком к какому-нибудь нервному волокну и «спала» там тихо и мирно, лишь со своей стороны, не заметно, затрудняя в нём кровоток, то появление отёка сразу напомнит вам об этой соседке. И когда нерв почувствует, что ему не хватает питания, он сообщит нам об этом знакомой болью.

Так что, дорогой читатель, не в вашей старенькой грыже причина обострений заболевания. Если говорить театральным языком, её место – в третьем ряду. Прима роль – у той самой нестабильности, которая проявляет себя тогда, когда мы неумело нагружаем «загудевший подшипник». А такой «подшипник», напомню, обычно появляется там, где находится уплощённый диск.

Как же решить эту проблему? Безусловно, самый эффективный способ устранения нестабильности, как основной причины обострений – хирургический. Когда хирург с помощью различных металлоконструкций устраняет избыточную подвижность позвонков, тем самым исключая повторное повреждение природных фиксаторов.

Поэтому если и говорить о хирургическом устранении рецидивов болей, то только исходя из этого понимания проблемы. То есть или надо вживлять искусственный диск, или накладывать фиксирующие пластины на те позвонки, которые избыточно двигаются.

А вот риск от операции, которую проводят только для того, чтобы удалить давно «заснувшую» грыжу, в этих случаях совершенно не оправдан.

Удаление хирургическим методом грыжи диска может дать эффект лишь тогда, когда она ещё выступает в роли «занозы» и способна вызывать вокруг себя воспаление. По окончании же реструктуризации этого выпавшего хряща, сделавшей его невидимым для локаторов иммунной системы, удаление его теряет всякий смысл. Тому примером – множество людей, которые живут с такими изменёнными хрящевыми узлами, и тем не менее не испытывают никакой боли.

Исходя из клинических проявлений заболевания, процесс по преобразованию свежей грыжи в нейтральную единицу наиболее активно протекает первые две-три недели от момента её появления. А завершается – в среднем через два-три месяца.

Если же выпавший хрящ сравнительно крупный, то время, необходимое для его изменения его структуры, как я уже писал, может значительно различаться. У людей молодых, с сильным иммунным ответом, реструктуризация грыжи завершается намного быстрее, чем у людей пожилых. Правда, у молодых и гораздо сильнее боли.

Поэтому если возраст вашей грыжи превышает полгода, можете уверенно её считать нейтральной, то есть «спящей» единицей. Никаких бурь, никаких воспалений она сама по себе вызвать уже не способна. И если вас измучили обострения болей в позвоночнике и связанные с ними радикулиты, их причина, ещё раз повторю, не в вашей старенькой грыже. Причина их – в нестабильности и связанных с ней повторных повреждениях уплощённого диска.

Надеюсь, я помог новичкам в этом вопросе разобраться с причиной однотипных обострений болей. А там уже сами решайте, как укреплять расшатавшийся участок в позвоночнике. Либо хирургическим путем, либо с помощью правильно подобранного режима и тренировки мышц-фиксаторов.

Что же должно быть определяющим при выборе оперироваться или нет?

Прежде всего – остаточная высота повреждённого диска. Но здесь я хотел бы уточнить. Казалось бы, всё просто. Чем меньше высота диска, тем больше вероятность того, что верхний позвонок соскользнет с нижнего и разорвет волокна фиброзного кольца, которые удерживают его от сползания.

Однако, это не совсем так. По моим наблюдениям межпозвонковый диск подвержен наибольшему риску тогда, когда он уплощён лишь слегка или умеренно. Например, вместо нормальной его высоты в поясничном отделе в 10 мм от неё осталось 5 мм.

В том же случае, когда он представляет собой лишь тонкую полоску в 2-3 мм толщиной, вероятность реализации нестабильности сводится к нулю.

Мне известно немало примеров, когда люди перестали испытывать боли, когда от их дисков практически ничего не осталось. Конечно, им пришлось заплатить за это тугоподвижностью того участка в позвоночнике, который периодически болел.

Тем не менее, факт остаётся фактом. И что находит своё объяснение в том, что крайне истончённый диск не обеспечивает ни качания смежных с ним позвонков, ни их взаимного смещения. Как всего этого нет между двумя детскими кубиками, если их склеить тонким листом из картона.

Если же эти кубики будут соединены не картоном, а хотя бы небольшой пружиной, то в своём взаимном расположении они будут гораздо менее стабильны.

Также и позвонки. Если между ними находится диск с относительно сохранной высотой, то нестабильности появиться легче.

Вот поэтому нет большого резона проводить стабилизирующую хирургическую операцию там, где диска практически нет. Равно, как нет большого смысла в этом случае заменять сильно изношенный диск на диск искусственный лишь для того, чтобы вернуть к норме диаметр межпозвонковых отверстий. Если вы помните, через эти отверстия на периферию выходят нервно-сосудистые пучки.

Дело в том, что существенных трудностей эти пучки не испытывают даже при максимальном возможном уменьшении диаметра межпозвонковых отверстий. То есть в том случае, когда позвонки буквально сидят друг на друге. А объясняется это тем, и о чём я тоже писал, что площадь поперечного сечения этих отверстий в семь раз превышает площадь сечения проходящих через них нервно-сосудистых пучков.

Словом, резерва у организма предостаточно, чтобы не нарушать кровообращение в идущих на периферию нервах даже тогда, когда от диска осталась лишь тонкая полоска.

Единственно, когда хирургическая операция может быть оправдана, это когда в оставшееся пространство межпозвонковых отверстий вдаются костные выросты из дугоотросчатых (фасеточных) суставов. Выраженный спондилоартроз способен существенно осложнить кровообращение нервно-сосудистого пучка, проходящего через сильно зауженное отверстие, а следовательно – привести к довольно стойким неврологическим симптомам.

Но как бы то ни было, выбор за вами, мой уважаемый читатель: оперировать свой позвоночник или лечиться консервативно.

Моё же мнение таково. Если время и условия жизни позволяют, не торопитесь с хирургической операцией по вживлению искусственного межпозвонкового диска. Как говорят опытные врачи-стоматологи, много повидавшие на своём профессиональном веку: хоть зуб и плохенький, да свой… Так же и с диском. Хоть и потрёпанный, но он ещё способен держать позвонки. И слава Богу!

Ну а что касается сочетания причин, приведших к значительному сужению межпозвонковых отверстий на каком-то уровне позвоночного столба, сначала надо попробовать полечиться у опытного невропатолога и реабилитолога. Вполне вероятно, что им удастся компенсировать вызванный этими причинами дефицит кровообращения. Но если они «благословят» вас на операцию, то уж лучше с нею не затягивать…

Но как бы то ни было, хочешь добиться хорошего результата – надо стараться. Ведь если понимать суть проблемы, то можно так умело подстроить свой режим движений под слабое место, так грамотно укрепить позвоночный столб мышцами, чтобы они работали и как шина, и как добрый насос, что вскоре снова почувствуешь себя здоровым человеком.

И вот как раз этой науке мы с вами шаг за шагом будем обучаться.

Ну что же, уважаемый мой читатель, надеюсь, мне удалось убедить вас, что не сама грыжа, не её размеры и не давление, которое она оказывает на ткани, являются главными решающими факторами в том, быть болям или нет. Достаточно поинтересоваться, сколько людей мирно живёт со своими грыжами, причём крупными, занимаются спортом, путешествуют, чтобы убедиться, что это действительно так. Организм человека легко приспосабливается к небольшим сторонним телам внутри себя, будь то выпячивание в диске или выпавший из него кусочек хряща. Лишь бы они дружили с иммунной системой. А такая дружба между ними начинается после нескольких недель конфликта, который обычно протекает без больших взаимных притязаний.

Но это уже другая история…

Глава 6. Механизм появления грыжи диска у офисных работников

Если кто-то думает, что для того, чтобы получить грыжу межпозвонкового диска, необходимо поднять что-то тяжелое или, например, поскользнуться и упасть, рухнув на копчик, он очень сильно ошибается.

Я очень часто слышу от пациентов их истории приобретения грыжи, которые экстремальными назвать нельзя. «Я сидел, а потом решил повернуться…» – имеется в виду поворот головы или корпуса, – «…и вдруг почувствовал острую боль в позвоночнике!» На что всегда хочется спросить: «А в каком состоянии были ваши мышцы, чтобы вам вот так, не сходя со стула, удалось приобрести грыжу?» И понимаю, что мой вопрос – это глас человека, вопиющего в пустыне.

К сожалению, такие случаи не редки. В среднем, каждый второй не сможет объяснить причину этого пинка судьбы. Не поднимал, не участвовал и т.д. Но когда начинаешь выяснять, то всё становится на свои места.

Как правило, «беспричинному», неожиданному появлению позвоночной грыжи предшествовала нагрузка на мышцы позвоночника. Причём, не обязательно длительная, какие-то секунды, но весьма значительная для этого человека. Допустим, надо было зачем-то приподнять диван.

Или, напротив, нагрузка могла быть совершенно обычной, но продолжалась утомительно долго. Например, человек в течение нескольких часов, не поднимаясь, сидел за составлением квартального отчёта. То есть, имел место факт пересиживания.