Глава 1
Как диабет 2 типа превратился в эпидемию
Всемирная организация здравоохранения опубликовала первый глобальный доклад по диабету в 2016 году. Новости были самые печальные. Диабет превратился в безжалостное стихийное бедствие. С 1980 года – всего одно поколение назад – число диабетиков по всему миру увеличилось в четыре раза.
Почему это древнее заболевание неожиданно превратилось в чуму двадцать первого века?
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ДИАБЕТА
Сахарный диабет – это болезнь, которая существует уже тысячи лет.
В Папирусе Эберса – древнеегипетском медицинском трактате, который был написан примерно в 1550 году до н. э., эта болезнь описывается как «выделение большого количества мочи» (1). Примерно в ту же эпоху в индуистских текстах встречается описание болезни madhumeha, что в переводе означает «медовая моча» (2). Больные, в основном дети, загадочным образом неудержимо теряли вес. Все попытки остановить истощение приводили к неудаче, даже при условии постоянного кормления. Практически всегда болезнь приводила к смерти.
Интересно, что моча привлекала муравьев, потому что по необъяснимым причинам была сладкой на вкус.
В 250 году до н. э. древнегреческий врач Аполлоний Мемфисский дал болезни название diabetes (диабет), что означало частое мочеиспускание. В 1675 году Томас Уиллис добавл к термину второе слово – mellitus, что означало «мед».
Благодаря дополнительному слову данное заболевание отличали от другой, менее распространенной болезни – несахарного диабета, или diabetes insipidus.
Несахарный диабет, который возникает чаще всего вследствие травмы головного мозга, тоже сопровождается обильным мочеиспусканием, но моча при этом не была сладкой. Слово «insipidus» означает «безвкусный».
В обычной речи термин «диабет» без дополнительных уточнений применяют для обозначения сахарного диабета, потому что сахарный диабет имеет гораздо более широкое распространение, чем несахарный. В данной книге под диабетом подразумевается сахарный диабет, и дальнейшее обсуждение несахарного диабета на этом прекращается.
В первом веке нашей эры греческий врач Аретей из Каппадокии составил классическое описание диабета первого типа: «страдание, претворяющее плоть и конечности в мочу». Это описание вмещает в себя основные симптомы заболевания при отсутствии лечения: частое мочеиспускание, которое сопровождается практически полным истощением всех тканей тела. Больные не могут набрать вес не зависимо от того, что они едят. Также Аретей писал: «Жизнь (с диабетом) коротка, отвратительна и болезненна», – потому как эффективного лечения не существовало. Если человека поражала болезнь, то она обрекала его на скорую смерть.
Врачи пробовали мочу своих пациентов на вкус, чтобы выявить диабет и поставить диагноз (фу-у-у-у-у…). В 1776 году английский врач Мэттью Добсон (1732-1784) определил, что сладкий вкус моче сообщает растворенный в ней сахар. Сладость в дальнейшем была обнаружена не только в моче, но и в крови. Постепенно люди узнавали все больше об истинной природе диабета, но лечение так и не удавалось найти.
В 1797 году военный хирург Джон Ролло, шотландец по происхождению, стал первым врачом, который смог разработать метод лечения диабета. От нового лечения вполне обоснованно ожидали успешных результатов. Ролло определил, что у его пациентов значительно улучшается состояние здоровья, если они питаются только мясом. Учитывая, что диабет в то время приравнивался к смертному приговору, его метод стал настоящим прорывом в медицине. Диета Ролло с очень низким содержанием углеводов стала первым в своем роде способом лечения диабета. Для сравнения, французский врач Пьер Пьорри (17941879) рекомендовал диабетикам есть больше сладкого, чтобы компенсировать потерянный из организма сахар, который выводится вместе с мочой. В эпоху доктора Пьорри его советы казались логичными, но, конечно, его метод лечения оказался неудачным. Те больные, которым не повезло воспользоваться этой рекомендацией, вскоре умерли. Сегодня история смеется над добрым доктором Пьорри (3). Как бы то ни было, достижения французского врача были мрачными предвестниками современного бесполезного метода лечения, при котором больным диабетом второго типа предлагают питаться продуктами с высоким содержанием углеводов.
Аполлинер Бушарда (1806-1886), которого также именуют основателем современной диабетологии, разработал собственное терапевтическое лечение, основываясь на своих наблюдениях. Он заметил, что из-за периодов голода, которые время от времени наступали во время франко-прусской войны 1870 года, у больных пропала глюкоза из мочи. В книге De la Glycosurie ou diab?te sucrе (Глюкозурия или сахарный диабет) он излагает свою обстоятельную программу лечения на основе диетического питания, которое полностью исключает любые продукты, содержащие сахар и крахмал.
В 1889 году Йозеф фон Меринг и Оскар Минковский ставили эксперименты в Страсбургском университете. В ходе опыта они удалили собаке поджелудочную железу – орган в форме запятой, который располагается между желудком и кишечником. У собаки появилось частое мочеиспускание, что проницательный доктор фон Меринг распознал как признак начавшегося диабета. Анализ мочи подтвердил наличие в ней сахара.
В 1910 году сэр Эдуард Шарпи-Шэфер, также известный как основатель современной эндокринологии (науки о гормонах), предположил, что недостаток всего одного гормона – инсулина – вызывает появление диабета. Слово инсулин восходит к латинскому слову «insula», что означает «остров». Выбор названия обусловлен тем, что инсулин производят клетки поджелудочной железы, которые называются островки Лангерганса.
В 18 веке французский врач Пьер Пьорри для лечения диабета рекомендовал своим больным сладкую диету, которая не оставляла им шансов на выживание.
В двадцатом веке американские врачи Фредерик Мэдисон Аллен (1879–1964) и Эллиот Джослин (1869–1962) были убежденными сторонниками лечения диабета с помощью изменений в питании, потому как других эффективных методов не существовало.
Доктор Аллен представлял диабет как переутомление поджелудочной железы, которое наступает, когда клетки этого органа больше не могут справляться с последствиями чрезмерного потребления пищи (4).
Чтобы дать поджелудочной железе отдых, он назначал больным «Лечебное голодание Аллена». Предложенная доктором лечебная диета была низкокалорийной (1000 калорий в день) и с низким содержанием углеводов (менее 10 г в день). Пациентов принимали в клинике и давали только виски и черный кофе каждые два часа с 7 утра до 7 вечера. Диету продолжали ежедневно до тех пор, пока сахар не исчезал из мочи.
Почему виски? Это было совершенно не обязательно, но, по словам автора метода, «виски помогает пациентам чувствовать себя комфортно во время голодания» (5).
Результаты некоторых пациентов были такими, каких прежде достичь никому не удавалось. Им мгновенно становилось лучше, происходило настоящее чудо. Другие пациенты, однако, умирали от голода, что завуалированно называли словом «изнурение».
До открытия инсулина самым эффективным считалось «Лечебное голодание доктора Аллена»: 1000 калорий в день и резкое снижение потребления углеводов, при котором пациенты иногда умирали от голода.
Недостаток знаний о различиях диабета первого и второго типов в значительной мере воспрепятствовал успешному применению лечения доктора Аллена. Диабетом первого типа чаще всего болели дети, у которых наблюдался очень сильный недобор веса. Пациентами с диабетом второго типа чаще всего были взрослые, обладавшие чрезмерной массой тела. Диета с ультранизким содержанием калорий была смертельно опасна для истощенных диабетиков первого типа (больше о различиях между двумя типами диабета ниже и в главе 2). Принимая во внимание фатальный прогноз диабета первого типа и отсутствие лечения, ошибка была не такая уж трагическая, как могло показаться сначала. Противники Аллена пренебрежительно называли его метод «голодная диета», но, тем не менее, этот метод считался лучшим до 1921 года, когда был открыт инсулин.
Доктор Эллиот П. Джослин открыл свою практику в Бостоне в 1898 году после того, как получил диплом Гарвардской медицинской школы. Он стал первым американским доктором, специализирующимся на лечении диабета. Названный в его честь Диабетический центр Джослина в Гарвардском университете по сей день считается одним из лучших исследовательских учреждений во всем мире. А учебник Джослина «Лечение сахарного диабета» почитается, как Библия. Сам Джослин, вероятно, является самым знаменитым диабетологом в истории.
Хотя Джослин потерял многих своих пациентов, он также спас множество жизней благодаря методу доктора Аллена. В 1916 году он писал: «Периоды временного воздержания от пищи способствуют лечению диабета, и, вероятно, этот метод будет признан всеми по завершении двух лет экспериментов с голоданием» (6). Он был уверен, что польза голодания настолько очевидна, что дальнейших изучений не потребуется для того, чтобы доказать эффективность данного подхода.
ОТКРЫТИЕ ВЕКА
В 1921 ГОДУ ФРЕДЕРИК БАНТИНГ, Чарльз Бест и Джон Маклеод совершили прорыв в науке, произведя открытие инсулина в лаборатории Торонтского университета. Они изолировали инсулин из поджелудочной железы коровы, и с помощью Джеймса Коллипа нашли способ высокой очистки, после которой инсулин можно было ввести первому пациенту в 1922 году (7).
Четырнадцатилетний Леонард Томпсон, который страдал от диабета первого типа, на момент первой инсулиновой инъекции весил всего двадцать девять с половиной килограммов. После ведения инсулина все симптомы быстро исчезли, и он немедленно набрал нормальный вес. Вслед за ним ученые вылечили еще шесть пациентов с таким же быстрым и эффективным результатом.
Продолжительность жизни десятилетнего ребенка с диагнозом диабет увеличилась с шестнадцати месяцев (8) до тридцати пяти лет!
Фармацевтическая компания Eli Lilly совместно с Торонтским университетом начала работу над коммерческим развитием нового революционного лекарственного средства – инсулина. Свободный патент на инсулин означал, что весь мир мог получать выгоду от медицинского открытия века. К 1923 году 25 000 пациентов принимали лечение в виде инъекций инсулина. А Бантинг и Маклеод получили Нобелевскую премию по физиологии или медицине.
Настал эйфорический период. В переломный момент открытия инсулина все поверили, что лекарство от диабета, наконец, найдено. Британский биохимик Фредерик Сенгер определил молекулярную структуру человеческого инсулина, за что в 1958 году удостоился Нобелевской премии по химии. Он проложил дорогу к биосинтезу и коммерческому производству гормона. Открытие инсулина затмило диетические предписания для диабетиков прошлой, «доинсулиновой» эпохи, а методы лечения с помощью правильного питания обзавелись сомнительной репутацией. К сожалению, история развития диабета на этом не заканчивается.
Вскоре стало ясно, что существует несколько типов сахарного диабета.
В 1936 году сэр Гарольд Персиваль Химсворт (1905-1993) разделил диабет на типы, основываясь на чувствительности к инсулину (9). Он заметил, что некоторые пациенты обладали исключительной чувствительностью к воздействию инсулина, в то время как другие – нет. Инъекции инсулина в инсулин-невосприимчивой группе пациентов не производили ожидаемого эффекта. Вместо того чтобы значительно снижать уровень глюкозы в крови, инсулин практически не оказывал на них воздействия. В 1948 году Джослин предположил, что многие люди живут с диабетом, не зная о своем диагнозе, из-за резистентности к инсулину (10).
К 1959 году были официально признаны два типа диабета: первый тип, или инсулинзависимый диабет, и второй тип, или инсулиннезависимый диабет. Эти описания были недостаточно точными, потому как некоторым больным диабетом второго типа назначали инсулин. К 2003 году от терминов «инсулинзависимый» и «инсулиннезависимый» отказались, оставив только диабет 1 типа и диабет 2 типа.
Появились такие названия, как ювенильный диабет и диабет зрелого возраста, подчеркивающие типичный возраст, в котором болезнь впервые проявляется. Однако после того, как диабет первого типа стал распространяться среди взрослых, а диабет второго типа – у детей, от этой классификации тоже пришлось отказаться.
КОРНИ ЭПИДЕМИИ
В 1950-Х ГОДАХ С ВИДУ ЗДОРОВЫЕ ГРАЖДАНЕ Америки начали с пугающей регулярностью становиться жертвами сердечных приступов. Любой хорошей истории нужен злодей, и пищевые жиры отлично подошли на эту роль.
Появилось ошибочное мнение, что жиры повышают уровень холестерина в крови, что, в свою очередь, приводит к возникновению болезней сердца. Врачи стали поборниками обезжиренной диеты, и начались суровые гонения на натуральные пищевые жиры. Появилась проблема, которую в то время никто не замечал. Отказ от жиров означает увеличение количества углеводов в рационе. Жиры заменяют углеводами, потому что и те, и другие сообщают человеку ощущение сытости (наполненности). В современном мире углеводы чаще всего доступны в рафинированном виде.
В 1968 году правительство Соединенных Штатов сформировало комитет по борьбе с голодом и недостаточным питанием на территории всей страны. Вскоре комитет предложил решение этих проблем. В 1977 году появилась декларация «О национальных целях в области питания», которое вылилось в «Руководство по здоровому питанию для американцев» 1980-го года. Руководство включало в себя набор определенных целей, например, ставилась задача увеличить потребление углеводов до 55 или 60 процентов от общего количества съедаемых калорий и снизить потребление жиров с приблизительно 40 процентов от общего количества калорий до 30 процентов.
Несмотря на то что обезжиренная диета изначально предлагалась в качестве средства для профилактики инфарктов и инсультов, последние данные заставляют пересмотреть связь между риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и количеством потребляемых с пищей жиров. Многие богатые жирами продукты, такие как авокадо, орехи и оливковое масло, содержат моно- и полиненасыщенные жиры, которые в настоящее время считаются полезными для здоровья сердца. (В самом свежем Руководстве по здоровому питанию для американцев убрали ограничение на употребление натуральных жиров) (11).
Обвинения, которые предъявляли натуральным насыщенным жирам, связанные с повышением риска развития болезней сердца, оказались ложными (12).
Искусственно насыщенные и трансжиры во всем мире признаются токсинами, но природные обогащенные жиры не обладают опасными свойствами. Мясо, молочные продукты, сливочное масло, сметана и сыр входили в рацион человека с незапамятных времен.
Оказалось, что нововведенная непроверенная низкожировая и высокоуглеводная диета обернулась для нас неожиданными последствиями: показатели ожирения среди населения рванули вверх и с тех пор никогда не падали.
Переход американцев в 1970-х годах на «обезжиренные» продукты «без холестерина» не решил их проблем с сердцем, зато вызывал резкую вспышку ожирения.
Руководство по правильному питанию 1980 года породило печально известную пирамиду питания – гипотетическую, недостоверную и величественную.
Без каких-либо научных оснований углеводы, которые всегда вели к ожирению, вдруг обрели новую жизнь в качестве полезных цельнозерновых продуктов.
В основе пирамиды находились продукты, которые человек обязан потреблять ежедневно: хлебобулочные изделия, макароны и картофель. Именно эти продукты ранее считались врагами стройной фигуры. Кроме того, именно углеводы провоцируют наибольший подъем глюкозы и инсулина в крови.
Рисунок 1.1 Рост ожирения среди населения США после введения «пирамиды питания» (13)
Как показано на рисунке 1.1, процент людей с ожирением мгновенно вырос. Десять лет спустя, как мы можем убедиться из рисунка 1.2, вслед за ним начал неминуемо расти диабет. В 1980 году в среднем около 108 миллионов человек жили с диагнозом «диабет». К 2014 году число диабетиков достигло 422 миллионов (14). Больше всего опасений внушает тот факт, что число заболевших неуклонно продолжает расти.
«ЧУМА» ДВАДЦАТЬ ПЕРВОГО ВЕКА
СЛУЧАИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДИАБЕТА участились у представителей обоих полов, в каждой возрастной группе, во всех расовых и этнических объединениях, Эпидемия разразилась не только в Северной Америке, она охватила весь мир. При этом почти 80 процентов взрослых диабетиков проживают в развивающихся странах (17). Сильнее всего диабет свирепствует в странах с низким и средним уровнем дохода. В Японии 80 процентов всех новых случаев диабета касаются диабета второго типа.
Рисунок 1.2. Рост заболеваний диабетом в Соединенных Штатах (16)
Настоящая диабетическая катастрофа разразилась в Китае. По подсчетам, в 2013 году 11,6 процента всех взрослых китайцев страдали от диабета второго типа, опередив даже США – старейшего и бессменного лидера по количеству диабетиков, – где обнаружилось 11,3 процента (18). В 2007 году 22 миллиона китайцев – эта цифра сопоставима с населением Австралии – впервые обнаружили у себя диабет. Эти данные становятся еще более угрожающими, если учесть, что в Китае в 1980 году диабет второго типа нашли всего у одного процента населения. Всего за одно поколение количество диабетиков в стране выросло на ужасающие 1160 процентов. По оценкам Международной диабетической ассоциации, к 2040 году каждый десятый взрослый житель планеты будет иметь диагноз «диабет» (19).
К проблеме нельзя относиться легкомысленно. В США 14,3 процента взрослого населения живут с диабетом второго типа, 38 процентов жителей находятся в стадии предиабета. Всего получается 52,3 процента. Это значит, что впервые в истории человечества число больных превысило число здоровых.
Предиабет и диабет стали новой нормой. Хуже того, диабет второго типа получил повсеместное распространение только за последние сорок лет. Это означает, что эпидемия не связана с генетикой, не развивается в результате нормального процесса старения, а зависит от образа жизни.
По оценкам специалистов, в 2012 году программа по диабету обошлась Соединенным Штатам в 245 миллиардов долларов. Оплата лечения диабета обходится недешево, в то время как эффективность лечения снижается (20). Затраты на лечение диабета и его осложнений стоят в два-пять раз дороже, чем лечение других болезней, не связанных с диабетом. Сегодня Всемирная организация здравоохранения уверяет, что 15 процентов расходов бюджета на здравоохранение по всему миру приходится на лечение диабета и связанных с ним заболеваний. Такое положение угрожает разорением всех наций.
Сочетание дефицита бюджета, увеличения расходов на социальные цели, широкое распространение диабета, возрастающие показатели заболеваемости среди детей – все это превращает диабет второго типа в эпидемию нашего столетия. Как это ни парадоксально, несмотря на накопленные знания в области медицины и технический прогресс, диабет сегодня принял более опасные и угрожающие формы, чем в 1816 году (21).
Половина людей с сахарным диабетом не знают о своем заболевании. В развитых странах эта доля меньше. В США четверть больных еще пребывает в неведении относительно своего диагноза.
В 1800-х годах среди заболевших преобладал диабет первого типа. Практически во всех случаях заболевание было смертельным, однако встречалось крайне редко. Сравним с 2016 годом, когда на диабет первого типа приходилось только 10 процентов от всех случаев диагностирования заболевания.
Лидирующую позицию занял диабет второго типа. Он уже давно приобрел характер эпидемии, и случаи возникновения этого заболевания продолжают учащаться. Практически все диабетики второго типа имеют избыточный вес или страдают от ожирения, из-за чего в дальнейшем испытывают осложнения, связанные с основным заболеванием. Инсулин и другие современные лекарства могут эффективно снижать уровень сахара в крови, но одного лишь снижения концентрации глюкозы в крови недостаточно для того, чтобы избежать развития осложнений, таких как болезни сердечно-сосудистой системы, инсульт и рак. Осложнения диабета приводят к гибели больного.
Как гром с небес, современное человечество поразила эпидемия старейшего на земле заболевания. В то время как мы сумели со временем взять под контроль другие заболевания, от оспы до гриппа, туберкулеза и СПИДа, диабет и его осложнения продолжают набирать силу.
До сих пор остается без ответа вопрос: «Почему?» Почему мы беспомощны перед лицом диабета второго типа и никак не можем его остановить? Почему мы не можем уберечь от него наших детей? Почему мы не можем избавить собственные тела от диабета второго типа? Почему мы не можем предотвратить сердечные приступы, инсульты, слепоту, почечную недостаточность и ампутации, которые неотступно следуют за диабетом? Почему за 3000 лет после обнаружения диабета лечения так и не нашлось?
Ответ заключается в том, что мы с самого начала неправильно восприняли такое заболевание, как диабет второго типа. Чтобы разработать рациональное лечение, способное дать надежду на успешное выздоровление, мы должны начать с самого начала. Мы должны понять первопричину заболевания, или, говоря медицинским языком, этиологию. С чем связана этиология диабета второго типа? Как только мы узнаем это, мы можем найти лечение. Давайте начнем.
Глава 2
Разница между диабетом 1 и 2 типов
