На первый взгляд все было не так уж и плохо. В крупных городах имелись университеты, в которых преподавали профессора, а ученые люди, как известно, занимаются не только преподавательской, но и научной работой… Вот тут-то и была зарыта условная собака! «Научной работой», или, если точнее, почтенным ученым занятием, считались не постановка экспериментов и не какие-то наблюдения, а упражнения в логике. Репутация ученого мужа (женщины тогда в науку не допускались) определялась не вкладом в развитие науки, а количеством побед в диспутах. Умнее и образованнее считался тот, кто ловчее манипулировал логическими доводами и цитатами из классиков. И не надо думать, что предметами ученых споров служили какие-то новые теории. Отнюдь! Спорили о классике, о трудах Гиппократа, Аристотеля, Галена и прочих древних авторов. В этих трудах имелась куча противоречий и несостыковок, которые можно было без конца толковать и перетолковывать. Да и вообще, было бы желание поспорить, а повод всегда найдется.
Но, как известно, сколько ни говори «халва», во рту от этого сладко не станет. Пустые споры науку развивать не могли. Более того, вся эта схоластика, основывающаяся на отвлеченных рассуждениях, препятствовала развитию науки. Точнее, даже не развитию, а созданию, потому что для того, чтобы развивать, сначала нужно создать. Гуморальная теория болезней Гиппократа развиваться не могла, потому что не являлась научной теорией.
Французский драматург XVII века Жан Батист Поклен, более известный под своим театральным псевдонимом Мольер, оставил нам великолепное описание медицины того времени в комедии «Мнимый больной». Вот очень показательный отрывок из разговора между врачом Диафуарусом и служанкой по имени Туанетта:
«Г-н Диафуарус. По правде говоря, должность врача, состоящего при великих мира сего, никогда не привлекала меня; мне всегда казалось, что лучше всего для нас, грешных, держаться простых смертных. С ними куда легче. Вы ни перед кем не отвечаете за свои действия: надо только следовать правилам науки, не заботясь о том, что из этого получается. А с великими мира сего это очень хлопотливо: когда они заболевают, они непременно хотят, чтобы врач вылечил их.
Туанетта. Вот забавно! Какие чудаки! Хотят, чтобы ваш брат, доктор, их вылечивал! Но ведь вы совсем не для этого при них состоите! Ваше дело – получать от них вознаграждение и прописывать им лекарства, а уж они пускай сами выздоравливают, как умеют.
Г-н Диафуарус. Это верно. Мы должны только соблюдать правила»[12 - Цит. по: Мольер Ж. Мнимый больной / Ж. Мольер; пер. с фр. Т. Щепкиной-Куперник. – ФТМ. – (Библиотека драматургии Агентства ФТМ). – ISBN 978-5-4467-3029-2.].
Мы должны только соблюдать правила! В этой фразе вся суть средневековой медицины.
Хирургам было несколько легче, чем терапевтам… Впрочем, вообще-то им было тяжелее, потому что хирургия у средневековой европейской медицины ходила в падчерицах и считалась не наукой (или, как еще тогда выражались на древнеримский манер, искусством), а ремеслом. Во многих странах Западной Европы статус цирюльника был выше статуса хирурга. Там, где два этих ремесла объединялись в одну гильдию, хирурги считали себя счастливчиками. И это не шутка. Например, в Англии придворный хирург короля Генриха Восьмого по имени Томас Викер просил Его Величество об объединении хирургов с цирюльниками, как о милости. Король пошел навстречу, и в 1540 году это объединение состоялось.
Но с другой стороны, считавшаяся «ремеслом» хирургия была избавлена от всего этого схоластического словоблудия, от классических догм и от тягот университетского образования. Именно что от тягот, ведь в большинстве учебных заведений медицине обучали формально, в аудиториях, по трактатам античных авторов и их средневековых комментаторов. Можно было закончить университет, не увидев ни одного больного. Медицинская школа, находившаяся в городе Салерно (это рядом с Неаполем), в свое время славилась на всю Европу тем, что здесь был аналог современной интернатуры – по завершении обучения врачи проходили годичную практику под наблюдением своих преподавателей. В наше время это обычное дело, а тогда учебная практика была чем-то из ряда вон выходящим.
Знаете, какой была учебная программа в средневековых университетах? Сначала будущие врачи изучали «семь свободных искусств», семь основных предметов, общих для всех факультетов – богословского, юридического и медицинского. К семи искусствам относились грамматика, логика, риторика, арифметика, геометрия, астрономия и музыка[13 - Такой набор наук определялся потребностями богословского факультета, который в средневековых европейских университетах считался основным. Если с грамматикой, риторикой и логикой все ясно, то по поводу остальных наук нужно дать пояснения. Астрономия была нужна священнослужителям для вычисления дат праздников и постов, музыка – для богослужений, арифметика с геометрией – для управления церковным имуществом, включавшим в себя и земельные угодья.]. На их изучение уходило три года. Если говорить начистоту, то врачам были нужны только две науки из семи – грамматика с арифметикой, без остальных они преспокойно могли бы обойтись. И пусть вас не удивляет пренебрежение таким важным предметом, как логика (ну как же врачу и без логического мышления?). Средневековая логика не учила логически мыслить, она учила манипулировать доводами ради победы в дискуссиях, а это, согласитесь, разные вещи.
После трехлетнего «общего» курса следовал пятилетний специальный. Пять лет – значительный срок. За это время многому можно научиться, при условии что обучение организовано правильным образом. Но если все эти годы штудировать древние трактаты и состязаться друг с другом в диспутах, то толку от такого обучения не будет никакого.
Что же касается хирургов, то они обучались в хирургических школах, которые были похожи на все ремесленные школы своей практической направленностью. Здесь учили делать дело – пускать кровь, лечить раны и переломы, вправлять вывихи, вскрывать нарывы и т. п. Никакой логики с риторикой хирургам не преподавали. Более того, они учились не на благородной классической латыни, как студенты университетов, а на своих родных языках. Великий хирург Амбруаз Паре, о котором пойдет речь ниже, писал свои трактаты на французском, потому что латыни не знал. Но это не помешало ему стать первым хирургом короля и внести большой вклад в науку.
Сколько веревочке не виться, а концу все равно быть. В XVI веке в европейской медицине началась революция. Она получилась медленной, «ползучей» и растянулась почти на два столетия, но что такое два столетия в сравнении с двумя тысячелетиями господства теории Гиппократа? Сущая мелочь!
Первым из великолепной пятерки революционеров стал Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, вошедший в историю медицины под псевдонимом Парацельс («приблизившийся к Цельсу»). Он родился в 1493 году в швейцарском городе Эг. Отец Филиппа был врачом, а мать – патронажной сестрой, так что можно сказать, что мальчик с детства «варился в медицинском котле».
Имя Парацельса окутано множеством легенд, потому что он, помимо медицины и философии, занимался еще и алхимией, активно искал философский камень и вроде бы даже утверждал, что нашел его. Но нас с вами интересует не великий алхимик Парацельс, а врач, призывавший коллег к тому, что четырьмя столетиями позже назовут доказательной медициной.
Звезда Парацельса взошла в городе Базеле, где он совмещал преподавание в университете с должностью городского врача[14 - Городской врач в те времена выполнял множество различных функций, начиная с контроля санитарного состояния и заканчивая судебно-медицинской экспертизой.].
Парацельс читал лекции на немецком языке, а не на латыни, что нравилось студентам и вызывало возмущение у коллег. Но еще больше нравилось (или возмущало) то, что он преподавал. Программа Парацельса была основана не на классических трудах древних авторов, а на его собственном опыте. Это было совершенно новое знание, имевшее практическую направленность. Огромное значение Парацельс придавал химии. Он изучал действия различных химических веществ на организм и был сторонником простых по составу лекарств. Это противоречило общепринятым взглядам. Хорошее лекарство по средневековым представлениям должно было иметь сложный состав, желательно – с включением каких-либо редких компонентов вроде порошка, изготовленного из мумии, или толченого рога единорога. Необходимость каждого компонента была обоснована при помощи логики… Ну, вы понимаете.
Вот что говорил коллегам Парацельс: «Вы, которые изучали Гиппократа, Галена, Авиценну, думаете, будто все знаете, а на самом деле вы ничего не знаете! Вы прописываете лекарства, но не имеете представления о том, как их приготовляют! Только химия способна решить задачи физиологии, патологии и терапии, а без химии вы обречены на блуждание в потемках. Вы, врачи всего мира… Это все вы должны следовать за мной, а не я должен следовать за вами».
Как городской врач Парацельс тоже успел отличиться. Он решил упорядочить аптечное дело в Базеле, что вызвало большое недовольство среди владельцев аптек. Парацельс считал, что в аптеках должны продаваться только эффективные лекарственные средства, которые реально помогают больным, причем по доступным ценам. Дело закончилось тем, что он лишился обеих должностей и был вынужден покинуть Базель. Оставшуюся часть жизни Парацельс занимался врачебной практикой и писал научные труды.
С одной стороны, может показаться, что Парацельс ничего полезного не сделал, а всего лишь возмутил спокойствие в городе Базеле. Но с другой стороны, он сделал очень много. Парацельс был первым ученым, который публично заявил, что современная ему медицина никуда не годится, и призвал коллег к изучению практических наук. Кто-то должен был сказать: «А король-то голый!», и этим кем-то стал Парацельс[15 - С мальчиком из сказки датского писателя Ханса Андерсена о голом короле Парацельса сравнивают очень часто, но первым это сделал известный британский хирург и офтальмолог Уильям Боумен (1816–1892).]. Но Парацельс не только «возмущал спокойствие». Он предложил свою теорию происхождения болезней вместо отвергнутой им теории четырех телесных соков. Парацельс считал, что живые организмы состоят из химических элементов, которые в здоровом состоянии находятся в равновесии, а при болезнях равновесие нарушается. Воздействовать на одни химические элементы можно при помощи других. Парацельс первым начал использовать для лечения конкретные химические вещества, а не многокомпонентные снадобья. Вещества вводились в практику только после того, как Парацельс убеждался в их эффективности. Мнения авторитетов для Парацельса ничего не значили, на первом месте у него стоял эксперимент.
Парацельса считают отцом современной фармацевтики, потому что именно он заложил основы этой науки. Но можно присвоить Парацельсу и титул отца доказательной медицины, поскольку его научные взгляды были сугубо «доказательными».
Вторым «революционером» стал Андреас Везалий, родившийся в 1514 году в Брюсселе. Подобно Парацельсу, Везалий тоже происходил из врачебной семьи, но не простой, а аристократической. Отец Везалия был придворным аптекарем, дед и прадед – известными врачами, а прапрадед – ректором Левенского университета.
Везалий специализировался в области анатомии и хорошо представлял, сколько неточностей содержится в учебниках, написанных древними авторами. Анатомию было принято изучать по галеновскому трактату «О назначении частей человеческого тела». Поскольку в Древнем Риме вскрытие трупов считалось преступлением, Галену приходилось изучать анатомию на свиньях, собаках и обезьянах, что привело к многочисленным ошибкам. Хватало ошибок и у других древних авторов (вспомним хотя бы про Аристотеля и зубы). Везалий решил исправить все ошибки и дать врачам правильное анатомическое знание. Итогом его многолетнего труда стал семитомный трактат «О строении человеческого тела», который был напечатан в Базеле в 1543 году. Везалий не только исправил более двухсот ошибок, содержащихся в классических научных трудах. Он составил первый анатомический атлас в истории медицины, основанный на изучении человеческого тела. Человеческого, а не чьего-то еще! В наше время такое уточнение звучит странно, но давайте не будем забывать о том, что и в XVI веке раздобыть труп для исследования было не так-то уж просто. Везалий в этом отношении находился в привилегированном положении, поскольку был профессором медицинского факультета и преподавателем анатомии.
Научная общественность, которую лучше было бы назвать псевдонаучной общественностью, встретила публикацию трактата «в штыки». Программным документом критиков стал памфлет под названием «Опровержение клеветы некоего безумца на анатомические работы Гиппократа и Галена, составленные Яковом Сильвиусом, королевским толкователем по медицинским вопросам в Париже». Кстати говоря, автор памфлета преподавал анатомию Везалию, когда тот учился в Парижском университете.
Примечательно и показательно, что никто из критиков не удосужился проверить, клевещет ли «некий безумец» на анатомические работы Гиппократа и Галена или же говорит правду. Проверить было просто, но средневековые ученые не любили простых решений настолько же, насколько не любили покушений на авторитет «классиков». Везалий приглашал критиков на публичные вскрытия, но этого приглашения никто не принял. Зачем? Ведь и так ясно, что Гиппократ с Галеном не могли ошибаться. Бедному Везалию пришлось оставить преподавание и поступить на службу к императору Священной Римской империи Карлу Пятому.
Хорошо еще, что критики не организовали уничтожение трактата Везалия. Сжигать книги неугодных авторов в то время было модно. К слову будет сказано, что грешил этим и Парацельс. В Базеле он не то организовал сожжение студентами «ненужного хлама» – трактатов древних авторов, не то просто присутствовал при этом. Трактат Везалия можно сравнить с миной замедленного действия, подложенной под здание схоластической медицины. Со временем все больше и больше врачей убеждалось в том, что Везалий был прав. Особой популярностью трактат пользовался у хирургов. Хирургов, как ремесленников, научные дискуссии волновали мало – им нужно было понимать, как вести скальпель.
Итак, Парацельс сказал: «Коллеги, вы ничего не знаете и не можете помочь вашим пациентам! Учитесь у природы! Изучайте химию! Используйте лишь то, что эффективно!»
Везалий наглядно показал и доказал, что классики медицины могли ошибаться и ошибались часто.
Третьим «революционером» стал Амбруаз Паре, великий французский хирург, которого считают и отцом современной хирургии, и отцом современного акушерства, и отцом судебной медицины… И надо сказать, что считают вполне заслуженно. Но мы с вами не будем разбирать все заслуги первого хирурга короля, а коснемся только того, что имеет ценность с точки зрения доказательной медицины.
Придворную должность первого хирурга короля Амбруаз Паре получил в 1562 году и указывал ее в своих медицинских трудах – «это пишет (написал) Первый хирург короля». Не стоит подозревать Паре в чрезмерной гордыне или тем паче в чванстве. Он указывал придворный титул в научных трактатах для того, чтобы придать им больше веса. Обратите внимание: своим трудам придать, а не своей личности. Хирургия тогда считалась ремеслом, а не наукой, да вдобавок Паре писал свои труды на французском, а не на латыни. Упоминание о том, что автор является первым хирургом короля Франции, привлекало к трудам Паре внимание научной общественности. Многие труды Паре, в том числе и главный его трактат «Пять книг о хирургии», были переведены на латынь.
Первый трактат Паре, опубликованный в 1545 году, назывался «Способ лечить огнестрельные раны, а также раны, нанесенные стрелами, копьями и др.». Он был посвящен вопросам военной хирургии и основывался на опыте, полученном автором во время первой военной кампании.
Историю о том, как молодой армейский хирург изменил общепринятую методику лечения огнестрельных ран, можно считать классической притчей доказательной медицины.
В Средние века свежие огнестрельные раны прижигали (заливали) кипящим маслом. Хирурги верили в то, что масло якобы очищает раны. В первую очередь раны нужно было очищать от продуктов сгорания пороха, которые оставались на пуле после выстрела. Эти продукты считались ядовитыми[16 - Многие продукты сгорания пороха (и не только) на самом деле являются токсичными, но те ничтожные количества их, которые остаются на пуле, опасности для здоровья не представляют и не могут затягивать заживление ран.].
Однажды у Паре закончилось масло, и он использовал вместо него холодную смесь из яичного желтка, розового масла и скипидара. «Той ночью я не мог спать спокойно, – писал Паре, – поскольку боялся, что раненые, которым я не прижег раны маслом, умрут от заражения ран. Рано утром я пошел к своим пациентам и, к своему удивлению, обнаружил, что те, кому я обработал раны новым средством, хорошо отдохнули за ночь, они практически не чувствовали боли, раны их не воспалились и не опухли. Тех же, кому я обработал раны горячим маслом, мучили лихорадка и сильная боль, а вокруг ран ткани опухли. И тогда я решил, что никогда больше не стану прижигать жестоко раны у жертв огнестрельного оружия».
Паре был не единственным хирургом, испытывавшим недостаток масла для обработки ран. Во время масштабных сражений масла всегда не хватало. Но никто до Паре не дал себе труда сравнить заживление обработанных маслом ран с заживлением необработанных. Хирурги верили в то, что раны надо заливать кипящим маслом, и не задумывались над тем, насколько это полезно и полезно ли оно вообще. А ведь подобная обработка не только ухудшала заживление раны, но и причиняла сильную боль. Некоторые пациенты умирали во время прижигания ран от болевого шока.
Кипящее масло также применялось и при ампутациях конечностей – для остановки кровотечения из послеоперационной раны. Кровотечение останавливалось, но какой ценой! Паре предложил перевязывать крупные кровеносные сосуды выше места ампутации. Когда крупные сосуды «выведены из игры», с кровоточащими мелкими сосудами справиться несложно – их можно перевязать прямо в месте рассечения или же прижать давящей повязкой. Доказательная медицина призывает использовать наиболее эффективные и безопасные методы, не так ли?
Заслуги Паре перед наукой были настолько велики, что в 1554 году его (цирюльника-хирурга!) приняли в Парижскую врачебную гильдию.
У хирурга Паре имелись и сугубо терапевтические достижения. Будучи придворным врачом, он интересовался токсикологией, наукой о ядах и противоядиях. Интерес вполне закономерный, ведь яды были излюбленным оружием заговорщиков.
Универсальным противоядием с древних времен считался безоар – камень пищеварительного тракта, образованный чем-то, не способным перевариться (волосы, грубые растительные волокна, семена растений). У человека безоары образуются очень редко, а у жвачных животных гораздо чаще.
Паре сомневался в чудесных свойствах безоара, поскольку хорошо разбирался в ядах и понимал, что универсального противоядия просто не может быть. Но он не мог развенчать безоар голословно, без каких-либо доказательств. В 1567 году представился удобный случай. Одного из королевских поваров приговорили к повешению за кражу столового серебра. Паре предложил несчастному повару возможность спасти жизнь – сначала принять яд, а затем толченый безоар. Повар согласился, и, надо сказать, совершенно напрасно, потому что его агония длилась около семи часов, а в петле он умер бы за считаные минуты. Но так или иначе, а бесполезность безоара была доказана.
Выступал Паре и против лечения препаратами, изготовленными из мумифицированных трупов (да, представьте себе, был такой метод!). Вначале в лечебных целях использовались только «аутентичные» египетские мумии, похищенные из древних захоронений, но по мере роста спроса популярный товар начали подделывать. Паре писал о том, что все мумии, продающиеся во Франции, изготовлены из тел казненных преступников, и добавлял, что поддельные мумии ничем не хуже привезенных из Египта, «потому что толку нет ни от тех, ни от других».
Амбруаз Паре продолжил дело, начатое Парацельсом. Он критически оценивал применяемые методы лечения и предлагал то, в эффективности чего имел возможность убедиться на собственном опыте. Наш человек, однозначно наш, вне всяческих сомнений.
Как по-вашему, какой очень нужной, фундаментальной медицинской науки не существовало до XVII века?
Физиологии, науки о жизнедеятельности организма, отдельных его органов и их систем.
Все высосанные из пальца сведения, бытовавшие в медицине с древних времен, научными не являлись. Взял кто-то (не будем указывать пальцем, кто именно) и решил, что головной мозг служит для охлаждения крови, идущей к желудку и сердцу… Зачем в таком случае природе или высшим силам размещать мозг далеко от сердца и желудка, автора этой, с позволения сказать, концепции не интересовало[17 - Против этой гипотезы выступал еще Гален, который писал следующее: «Думать, что мозг был создан для охлаждения сердца, совершенно бессмысленно. В том случае, если бы это было верно, природа не стала бы помещать его так далеко от сердца, а сделала бы из него оболочку для сердца или по крайней мере поместила бы его в грудной клетке и не стала бы прикреплять к головному мозгу начала всех органов чувств… Но она не разъединила бы эти два органа двумя столь толстыми и прочными покрышками, как череп и грудная клетка, и, конечно, не поместила бы шеи между этими двумя органами… Кроме того, зачем надо приготовлять в головном мозгу охлаждение для сердца при наличии постоянного и непрерывного дыхания, которое может охлаждать сердце двояко – при вдохе и выдохе?» Но тем не менее еще в XVI веке многие европейские ученые верили в охлаждающее предназначение мозга.]. Кстати говоря, Аристотель считал, что в головном мозге образуется сперма. Но в другом своем трактате он писал, что сперма образуется из конечных продуктов пищеварения. Вот вам наглядный пример противоречивости античной медицинской «классики».
Отцом физиологии считается английский ученый Уильям Гарвей. Окончив медицинский факультет Кембриджского университета, Гарвей пополнил свое образование в Падуанском университете, где заинтересовался исследованием кровообращения. В 1618 году Гарвей прочел в Лондоне лекцию, в которой говорилось о том, что артерии и вены составляют единую замкнутую кровеносную систему, в которой кровь движется по двум кругам – малому (легочному) и большому. Это знание шло вразрез с учением Галена, который считал артериальную и венозную кровь совершенно разными субстанциями. Артериальная кровь в представлении Галена разносила по организму тепло и некую жизненную энергию, а венозная кровь питала внутренние органы.
Лекция, противоречившая взглядам Галена, успеха не имела. Собственно, ничего иного и не следовало ожидать. Но Гарвей продолжал свои исследования и десять лет спустя опубликовал во Франкфурте-на-Майне трактат под названием «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных», в котором полностью описывался путь крови в организме.
В отличие от лекции, трактат заметили, но только для того, чтобы раскритиковать. Профессор медицинского факультета Парижского университета Жан Риолан (младший) уделил труду Гарвея много внимания в своем «Руководстве по анатомии и патологии», которое было напечатано через 20 лет после публикации работы Гарвея. Риолан, образно говоря, разнес теорию кровообращения Гарвея «в пух и прах», причем сделал это с научных позиций, тщательно подобрав аргументы. Считается, что именно критика Риолана отвратила Гарвея от физиологии и вынудила заняться эмбриологией, наукой о внутриутробном развитии. Но тем не менее еще при жизни Гарвея его трактат получил высокую оценку у таких передовых и известных европейских ученых, как, например, Рене Декарт[18 - Рене Декарт (1596–1650) – французский философ, математик, физик и физиолог, основатель аналитической геометрии и создатель современной алгебраической символики.] и Санкториус[19 - Санкториус, он же Санторио Санторио (1561–1636) – известный итальянский анатом и физиолог, изобретатель ртутного термометра.]. А в 1654 году Гарвей был избран президентом Королевской медицинской коллегии, таким образом коллеги-соотечественники отметили его заслуги. Это избрание было чистейшим знаком уважения, поскольку Гарвей на тот момент был тяжело болен и не мог исполнять президентские обязанности.
У Гарвея была обширная врачебная практика. Лучшей рекламой ему служили не научные заслуги, а должность придворного врача короля Карла Пятого. Среди пациентов Гарвея был пятый член нашей великолепной пятерки революционеров – известный философ Фрэнсис Бэкон, известный прежде всего как основоположник эмпиризма, учения о познании мира посредством своих чувственных ощущений. Все прочие источники знания эмпиристы игнорируют, что не совсем верно, поскольку логика тоже играет важную роль в познании. Однако в XVII веке эмпиризм был не просто направлением философии, а способом борьбы со схоластичностью тогдашней науки, с логическими рассуждениями, не имеющими под собой материальной основы. Если маятник на многие века завис в одном положении, то нужно с силой толкнуть его в обратную сторону. Эмпиризм Бэкона был как раз именно таким толчком и послужил основой для научного подхода во всех областях знания. Бэкон предлагал делать выводы, опираясь на ощущения, то есть на опыт, а не на «очевидные» логические умозаключения. Он стал теоретиком новой, настоящей науки и дал всем ученым, независимо от их специальности, универсальный инструмент – свое антисхоластическое и антидогматическое учение.
Разумеется, эмпиризм нельзя идеализировать и возводить в абсолют. На основании собственных ощущений можно приходить и к неверным выводам. Достаточно вспомнить эффект плацебо, когда улучшение самочувствия наступает на фоне приема неэффективной пустышки. Вера в бесполезные способы лечения и вызванные этой верой «положительные» эффекты позволили ненаучной медицине сохранять свои позиции вплоть до второй половины XIX века. Да и в наши дни можно встретить много ненаучного-бесполезного, которое якобы помогает. Но повторим еще раз, что ценность эмпиризма в XVII веке заключалась в его противопоставлении схоластике, а также в том, что эмпиристы понимали значение опыта в процессе познания. «Все медицинское искусство заключается в наблюдениях», – говорил Бэкон. Он был настолько рьяным эмпиристом, что даже обвинял в схоластичности Гарвея, у которого одно время наблюдался.
По иронии судьбы причиной смерти Бэкона стала присущая ему склонность к наблюдениям. В шестидесятипятилетнем возрасте Бэкон простудился во время постановки опытов по изучению влияния холода на сохранность мясных припасов (он набивал снегом тушки кур и гусей и наблюдал, как долго они могут храниться). Простуда осложнилась тяжелым воспалением легкого, с которым организм Бэкона не смог справиться.
ПОСТСКРИПТУМ. Парацельс, Андреас Везалий, Амбруаз Паре, Уильям Гарвей и Фрэнсис Бэкон своей научной деятельностью произвели революцию, благодаря которой европейская медицина свернула со схоластически-догматической стези на научный путь и начала развиваться после застоя, длившегося целых два тысячелетия.
Глава четвертая
Пионер Линд
На всем постсоветском пространстве слово «пионер» ассоциируется с членами детской коммунистической организации. Но изначальное значение этого слова – первопроходец. В США так называли людей, которые переселялись на запад, осваивая новые территории.
Британец Джеймс Линд никаких территорий не осваивал. Он сделал несравнимо большее – основал метод клинического исследования и спас жизнь сотням тысяч людей. Да, сотням тысяч. Исследования Линда помогли найти средство против цинги, от которой, по самым сдержанным оценкам, в XVII и XVIII веках умерло около миллиона моряков из европейских стран. Выше уже было сказано о том, что недостаток витамина С, или аскорбиновой кислоты, вызывает нарушение синтеза коллагена, белка, составляющего основу соединительной ткани организма. Соединительная ткань называется так, потому что она соединяет клетки в органы, а органы – друг с другом. Эта ткань образует опорный каркас и наружные покровы всех органов. При недостатке коллагена соединительная ткань становится рыхлой, и организм начинает «рассыпаться». Развивается болезнь, которую называют цингой. На латыни цинга называется «скорбу?тус», и от этого слова было образовано название «аскорбиновая кислота» (приставка «а-» означает отрицание).
На начальной стадии, пока дело не зашло очень далеко, цинга лечится просто. Достаточно дать организму необходимое количество аскорбиновой кислоты, как синтез коллагена нормализуется, и симптомы быстро исчезают. Профилактика цинги тоже весьма проста. С растительной пищей взрослому человеку нужно получать 90–100 миллиграмм аскорбиновой кислоты в сутки. 50 грамм черной смородины или один крупный апельсин дадут такое количество витамина.
Но самое важное – знать причину. Или хотя бы установить, что эта болезнь лечится этим средством. Древние египтяне применяли плесень, соскобленную с хлеба, для лечения воспалившихся ран, не имея понятия о микробах и стадиях воспалительного процесса. Они просто знали, что плесень помогает при воспалении. Очень интересно – каким путем они пришли к такому выводу? Что побудило человека приложить к ране кусок заплесневелого хлеба? Мы этого никогда не узнаем, можем только строить предположения.
Первая «эпидемия»[20 - Слово «эпидемия» взято в кавычки, потому что употребляется в данном контексте в переносном смысле, ведь цинга не является инфекционным заболеванием.] цинги разразилась во время крестовых походов, участники которых подолгу питались вяленым или засоленным мясом с сухарями, то есть продуктами, в которых витамина С практически не было. Тогда, в XI–XIII веках, исследованием причин возникновения цинги никто не занимался. Да и некому, по сути, было этим заниматься, поскольку армии крестоносцев обычно сопровождали только хирурги, которые проводили симптоматическое лечение – накладывали повязки с мазями на язвы, отрезали отмершие ткани и т. п. Кто-то считал цингу наказанием за грехи, кто-то – порчей, насланной врагами, кто-то связывал ее с плохой водой… С окончанием крестовых походов цинга исчезла, чтобы вернуться во второй половине XV века с началом первых кругосветных мореплаваний. Крестоносцам было легче. Они шли по земле, а не плыли по воде, и потому не были полностью оторваны от растительной пищи. На кораблях же такой пищи не было совсем. Моряки во время плаваний питались галетами и солониной. Свежая пища, в том числе и растительная, оказывалась на столах только во время стоянок, ну немного еще можно было взять с собой и есть, скажем, в течение недели после отплытия, но не более того.
Португальский мореплаватель Васко да Гама, доплывший в конце XV века вокруг Африки до Индии, потерял из-за цинги более 60 % своего экипажа. Британец Джордж Ансон за время кругосветного плавания, растянувшегося на 4 года, потерял три четверти своего двухтысячного экипажа в основном из-за цинги. Сказать, что цинга была бичом мореплавателей, означает не сказать ничего – она была и бичом, и проклятьем, и ужасом. Состояние собственных зубов беспокоило моряков больше, чем погода и направление ветра. Если зубы начинали шататься, то это означало, что пришла цинга.
Моряки, в отличие от крестоносцев, не только страдали от цинги, но и пытались установить причину этого страшного заболевания. Было ясно, что цинга связана с длительным плаванием, но что именно ее вызывает? Сначала грешили на «плохой» морской воздух, затем стали подозревать, что цингу вызывает тяжелая матросская работа, была даже версия, связывающая цингу с вынужденным половым воздержанием… Наконец-то врачи задумались о том, а не виновата ли во всем пища, но свернули не туда – вместо того, чтобы подумать о рационе, решили, что причина в плохом переваривании пищи, вызванном не то морем, не то морской службой. Пища плохо переваривается и начинает гнить в кишечнике, это гниение постепенно распространяется по всему организму. У гниющей пищи реакция щелочная, поэтому для лечения цинги надо принимать внутрь что-то кислое.
На этом этапе врачи снова подошли к правильному решению вплотную. Кислый лимонный сок или, скажем, кислая капуста могут дать организму нужное количество витамина С, но вместо них стали использовать витриоловый эликсир – ароматизированный раствор серной кислоты. Алхимики называли его «поглотителем металлов и уничтожителем металлических душ», поскольку серная кислота активно растворяет металлы. Разумеется, для приема внутрь кислоту разбавляли так, чтобы она не вызывала ожогов. Вместо витриолового эликсира могли использовать уксус. В натуральном уксусе витамин С содержится, но в малых количествах. Для того чтобы дать организму суточное количество витамина, уксус пришлось бы пить стаканами, что неизбежно привело бы уже не к надуманному, а к истинному расстройству пищеварения. В придачу к кислоте могли использоваться слабительные средства, способствующие изгнанию «гниющей» пищи.
Подобный подход к лечению цинги просуществовал добрую сотню лет, несмотря на то, что толку от него не было никакого. Моряки принимали внутрь кислоту, регулярно очищали кишечник и продолжали болеть цингой. Но считалось, что такие меры уменьшают количество заболевших. Как бы не так! Эскадра упомянутого выше Джорджа Ансона имела витриоловый эликсир, но при этом потеряла 75 % личного состава (да, разумеется, кто-то утонул или погиб как-то иначе, а кто-то умер не от цинги, а от другой болезни, но на долю всех иных причин приходится не более 5 % смертных случаев).
Возможно, если бы поиском причины возникновения цинги занялись все лучшие умы того времени, то цингу удалось бы победить еще в XVII веке. Но по понятным причинам цинга интересовала только корабельных врачей, всем остальным до нее не было ровным счетом никакого дела.
В середине XVIII века появилось новое средство от цинги, точнее, от внутрикишечного гниения пищи. Придворный врач короля Георга Второго Джон Прингл, ранее служивший главным врачом английской армии в Нидерландах, предложил использовать для борьбы с гниением ячменный солод, иначе говоря, пророщенные семена ячменя. При смешивании дробленого солода с водой получается сусло. Прингл писал, что опытным путем ему удалось установить факт замедления гниения куска мяса в присутствии бродящего сусла. Примечательно, что все, кто пытался повторять опыты Прингла, такого факта установить не смогли. Но так или иначе, авторитет придворного врача и большого знатока военной медицины[21 - Прингл написал работу под названием «Наблюдения над болезнями солдат в лагерях и гарнизонах», которая принесла ему титул отца военной медицины.] помог Принглу «раскручивать» солод в качестве противоцинготного средства.
В 1747 году судовой хирург британского военного корабля «Солсбери» Джон Линд решил провести эксперимент, который стал первым клиническим исследованием в истории медицины. Клиническим исследованием называется научное медицинское исследование с участием людей…
Внимательные читатели сейчас скажут: «Стоп! Это уже было до Линда! Амбруаз Паре исследовал свойства безоара на приговоренном к смерти воре».
Тут нужно сделать уточнение. Эксперимент с участием человека, который был поставлен Амбруазом Паре, нельзя считать клиническим исследованием, потому что он был поставлен не по правилам.
Да, Паре добился успеха: он доказал, что безоар не обезвреживает яды. Но давайте подумаем о том, что было бы, если человек, принявший сначала яд, а затем безоар, остался бы жив?
Тогда бы безоар сочли противоядием?
– Одну минуточку! – сказал бы на это великий сыщик Шерлок Холмс[22 - Литературный персонаж, созданный Артуром Конаном Дойлом.], прекрасно сочетавший логическое мышление с вниманием к фактам. – Месье Паре может быть уверен в том, что он дал испытуемому смертельную дозу яда? А что, если яд потерял свои свойства от неправильного хранения? Чем месье Паре может доказать, что яд был качественным и количество его было достаточным для того, чтобы вызвать смерть у здорового взрослого мужчины?
Действительно – чем?
А ничем.
Для того чтобы подстраховаться на тот случай, если яд не подействует, Паре был нужен еще один участник эксперимента, по возрасту и телосложению схожий с первым. Второму участнику нужно было дать тот же яд в той же дозе, что и первому, но не давать безоар.
Оцениваем результаты.
Умерли оба – безоар не смог обезвредить яд.
Умер второй, а первый остался жив – безоар смог обезвредить яд.
Никто не умер – с ядом что-то не так: или доза мала, или он потерял свою силу. Нужно повторить эксперимент.
Паре элементарно повезло – его эксперимент с безоаром привел к результату, не нуждающемуся в уточнениях. Но сам эксперимент был поставлен неверно.
Джон Линд поступил иначе. Когда у членов команды «Солсбери» появились первые признаки цинги, он отобрал двенадцать моряков со схожими симптомами, разбил их на шесть пар и назначил им одинаковое питание. А вот лечение у каждой пары было своим. Первой ежедневно давали по кварте (1,14 литра) сидра, второй – витриоловый эликсир для полоскания рта и приема внутрь, третья вместо витриолового эликсира получала уксус, четвертой давали по полпинты (0,25 литра) морской воды, пятой – по два апельсина и одному лимону; шестой – смесь тертых чеснока, хрена, горчичных зерен, перуанского бальзама[23 - Перуанский бальзам – смола, получаемая из коры бальзамного дерева и других деревьев рода Мироксилон, произрастающих в тропических лесах Америки.] и мирры[24 - Мирра – камедистая смола, получаемая от одноименного дерева.].
Была у Линда и контрольная группа, члены которой не получали никакого лечения, за исключением слабительного.
Если вас удивило то, что в эксперименте участвовала морская вода, то на самом деле в этом нет ничего удивительного. Морской водой, которой за бортом всегда было вдоволь, моряки пытались лечить любые болезни, начиная с несварения желудка и заканчивая сифилисом.
Обратите внимание на то, что в каждой группе было по два человека. По идее, можно было бы ограничиться и одним, но Линд понимал, что в таком случае результаты будут вызывать меньше доверия. Два участника в каждой группе – это minimum minimorum[25 - Самое меньшее (лат.).].
За неделю стало ясно, что лучше всего от цинги помогают апельсины и лимоны. Один из членов пятой группы на седьмой день вернулся на службу, а другой чувствовал себя настолько хорошо, что стал помогать Линду в лазарете. Первая группа, получавшая сидр, в котором витамина С значительно меньше, чем в цитрусовых, выглядела не так хорошо, как пятая, но лучше прочих групп.
Цитрусовые попали в эксперимент не случайно. О том, что эти плоды помогают при цинге, писал еще в первой половине XVII англичанин Джон Вудалл, главный хирург Английской Ост-Индской компании[26 - Английская Ост-Индская компания (с 1707 года – Британская Ост-Индская компания) – акционерное общество, созданное 31 декабря 1601 года указом королевы Елизаветы Первой и получившее обширные привилегии для торговых операций в Индии. С помощью Ост-Индской компании была осуществлена британская колонизация Индии и ряда стран Востока.]. В трактате «Помощник хирурга», опубликованном в 1617 году, Вудалл писал о таких противоцинготных средствах, как ложечница[27 - Ложечница, или ложечная трава, – род растений семейства Капустные.], корень хрена, полынь, настурция, щавель, лаймы, лимоны, апельсины и тамаринд[28 - Тамаринд индийский, он же Индийский финик, – растение семейства бобовых.].
Вудалл перечисляет продукты, богатые витамином С. Его рекомендация использовать их для лечения цинги была абсолютно верной, но на протяжении 130 лет никто на нее внимания не обращал. «Помощник хирурга» вообще не пользовался известностью.
Точно так же не стал популярным и «Трактат о цинге» Джеймса Линда, опубликованный в 1753 году. Научная общественность его проигнорировала. «Героем дня» в то время являлся солод. Именно с его помощью надеялись победить цингу.
Показательный факт – когда Джеймс Кук (надо ли объяснять, кто это такой?) отправился в свое первое кругосветное плавание, он взял с собой такие противоцинготные средства, как сгущенный сок апельсинов и лимонов, квашеная капуста и ячменное сусло. Предполагалось испытать каждое из этих средств и выяснить, какое из них наилучшее. Однако были опубликованы только результаты испытаний сусла[29 - Содержание витамина С в ячменном сусле примерно в 500 раз меньше, чем в лимонах или апельсинах, и в 100 раз меньше, чем в квашеной капусте.]. Имели значение и экономические соображения. Солод был во много раз дешевле цитрусов, которые приходилось возить из колоний, и хранился он не в пример лучше.
Если бы автор солодовой теории Джон Прингл был французом, то он мог бы написать памфлет или просто статью, с разоблачением «безумного выскочки» Линда, вздумавшего (о, силы небесные!) лечить цингу апельсинами и лимонами. Этим самым Прингл привлек бы всеобщее внимание к работе Линда со всеми вытекающими отсюда последствиями… Но Прингл был англичанином, а у англичан главным оружием является игнорирование.
Вот не известно, что хуже – то, что не обратили внимание на научно подтвержденный способ лечения цинги, или же то, что был проигнорирован новорожденный метод клинических исследований?
Справедливости ради надо сказать, что Линд сам подпортил репутацию цитрусов как противоцинготного средства. Стараясь получить удобное в использовании и хранении лекарственное средство, он выдавливал из лимонов сок, а затем выпаривал из него значительную часть воды посредством кипячения. Воистину, лучшее – враг хорошего. Аскорбиновая кислота – вещество не очень стойкое. Она легко вступает в реакцию с содержащимся в воздухе кислородом и разлагается под воздействием солнечного света или высоких температур. По мере хранения содержание витамина С в соке уменьшается, но это еще не так страшно, как длительное кипячение, которое сводит количество витамина к нулю. Но Линд-то всего этого не знал и потому не мог разобраться с парадоксом. По логике концентрированный сок лимона должен помогать при цинге лучше, чем свежий плод, ведь содержание всех веществ в нем гораздо выше. Но на деле концентрированный лимонный сок был таким же бесполезным, как и морская вода.
Линд не подумал о том, что действующее вещество может разлагаться в процессе получения концентрированного сока. Он усомнился в противоцинготных свойствах цитрусовых и начал экспериментировать с другими веществами. В последнем прижизненном издании своего «Трактата» Линд писал о таких средствах против цинги, как молоко и эль (то есть, по сути, тот же солод). К таким «метаниям» Линда подтолкнула его гипотеза относительно того, что цинга вызывается сочетанием нескольких причин, а не одной. Для устранения нескольких причин требовалось несколько лекарств.
Среди британских морских офицеров идея о пользе цитрусовых, в отличие от научного сообщества, пользовалась популярностью. Некоторые убедились в этом на собственном опыте. В 1794 году по инициативе контр-адмирала Алана Гарднера, поддержанной всеми старшими офицерами на борту корабля «Саффолк» во время двадцатитрехнедельного безостановочного плавания в Индию команде ежедневно выдавалось по 2/3 унции (19 миллилитров) лимонного сока. Эта мера оказалась действенной – выраженных случаев цинги не наблюдалось. В 1795 году Адмиралтейство[30 - Британское адмиралтейство – военно-морское ведомство Великобритании с 1628 по 1964 год.] приказало выдавать лимонный сок на всех британских кораблях. Джеймс Линд не дожил до своего триумфа совсем немного – он умер в июле 1794 года.
Аскорбиновая кислота была выделена и изучена лишь в тридцатых годах ХХ века.
Метод Линда был гораздо более значимым с научной точки зрения событием, нежели находка средства от цинги, но на метод тогда, в XVIII, веке вообще никто не обратил внимания. А ведь создание этого метода стало одним из двух наиболее важных научно-медицинских событий того столетия (вторым событием была прививка от натуральной оспы коровьей вакциной).
Давайте попробуем создать лекарство от цинги на базе гиппократовской теории четырех телесных соков при помощи аристотелевской логики.
Поскольку при цинге наблюдаются кровотечения (из десен, из пищеварительного тракта и др.), а также подкожные кровоизлияния, то ясно, что эта болезнь вызывается излишком крови в организме.
