Фасциальный пласт ПФЛ идет вверх к переднему отделу голени и проходит под удерживателем разгибателей пальцев стопы. Удерживатель, по сути, является уплотнением поверхностного фасциального пласта глубокой фасции голени, которая окружает голень. Это уплотнение необходимо для удержания сухожилий близко к кости (иначе ваша кожа между стопой и серединой голени будет выскакивать каждый раз при сокращении мышц – рис. 4.9). Сухожилия образуют угол (в данном случае это разрешено правилами, так как сохраняется фасциальная и механическая целостность структур). Они заключены в увлажненные ткани, которые облегчают их скольжение под «ремешком» удерживателя.
Рис. 4.4. Между ПЗЛ и ПФЛ происходит реципрокное взаимодействие, подобное такелажу парусной лодки. ПЗЛ предназначена для того, чтобы создавать натяжение по задней стороне тела вниз, а ПФЛ – чтобы создавать натяжение по передней стороне тела вверх (согласно Mollier
)
Однако это не просто «ремешок», а сложное сплетение фасции голени, сухожилий и слоев удерживателя. Эти ткани снабжены большим количеством проприоцептивных сенсоров. Поэтому работа с данной зоной будет эффективна для создания функциональных изменений посредством мануальной или двигательной терапии.
Выше удерживателя ПФЛ проходит по передней части голени вверх. С латеральной стороны в ПФЛ входят мышцы переднего отдела голени – передняя большеберцовая мышца и длинные разгибатели пальцев стопы и большого пальца стопы. Они пролегают в ложбинке спереди от межкостной мембраны. Что касается медиальной стороны, мы обнаружили, что для наилучшего эффекта следует также включить в ПФЛ часть фасции голени, которая покрывает большеберцовую кость и ее надкостницу (сравните рис. 4.10 с рис. 2.1С).
Передний отдел голени
Передняя большеберцовая мышца является самой сильной мышцей переднего отдела голени. Она отвечает за тыльное сгибание и контролирует подошвенное сгибание. Здесь мы встречаемся с двумя наиболее частыми проблемными паттернами, возникающими в этом отделе.
Несколько сухожилий, расположенных в этом отделе, проходят под придерживающим их «ремешком» удерживателя и могут «застревать» (их свободное движение может быть ограничено). Есть предположение, что смазывающие поверхности синовиальных влагалищ сухожилий склеиваются с глубокой фасцией голени выше и ниже слоев удерживателя. Чаще всего это происходит из-за того, что человек не использует весь доступный диапазон движения, в результате чего ткани находятся в постоянном натяжении. Вне зависимости от причины возникновения, решение этой проблемы довольно простое и понятное. А результат вызывает приятное удивление у клиента: уже после нескольких проходов появляется легкость в движении.
Попросите клиента лечь на спину так, чтобы пятки слегка свисали с края стола. Попросите его выполнить тыльное и подошвенное сгибание, а сами следите за тем, чтобы голеностопный сустав двигался ровно. Стопа двигается по направлению к колену, а не вверх и внутрь или вверх и наружу. Можно добиться большей дифференциации мышц, если попросить клиента одновременно с движением голеностопного сустава выполнять сгибание и разгибание пальцев стопы.
Рис. 4.5. Очень распространенный паттерн – ПФЛ стянута вниз по передней стороне тела, а ПЗЛ поднята вверх по задней стороне тела (обозначено вертикальными линиями). Это создает перекос между фасциальными пластами в передней и задней частях тела, который обозначен горизонтальными линиями. Работа с таким смещением фасциальных пластов является относительно новой концепцией в тренировках и в работе с телом, которая отличается от привычной концепции сильных и слабых мышц или идеи об укороченной и удлиненной миофасции. Все перечисленные проблемы также будут сопровождать данный паттерн, но если ничего не предпринять для выравнивания самого «игрового поля», то есть не работать со смещением пластов, мышечный дисбаланс будет возникать снова и снова
Рис. 4.6. Сокращаясь, ПФЛ разгибает пальцы стопы, создает тыльное сгибание голеностопного сустава, разгибает колени и сгибает тазобедренные суставы и туловище – то есть «складывает» тело в обычный наклон вперед. Исключением является разгибание верхнего отдела шеи, как это показано на данном рисунке
Рис. 4.7. В этих двух положениях тела можно наблюдать реципрокное взаимодействие между ПЗЛ и ПФЛ. На рисунке (А) ПЗЛ сокращена, а ПФЛ растянута; на рисунке (В) – наоборот
Рис. 4.8. Начальный «путь» ПФЛ состоит из семи сухожилий, проходящих под более поверхностно лежащими удерживателями. В переднем отделе голени все сухожилия соединяются
Одну руку расположите широкой поверхностью открытого мягкого кулака на тыльной стороне стопы клиента, дистальнее удерживателя, а другой рукой направляйте движение его стопы в тыльное и подошвенное сгибание. Пока клиент медленно выполняет эти движения, медленно перемещайтесь вверх по передней части стопы и голеностопа, осторожно раскрывая удерживатель. Продолжайте прорабатывать поверхностные ткани голени, лежащие выше удерживателя. Если удерживатели слишком зажаты или сухожилия «застряли», вы почувствуете «замедление» в продвижении вверх по передней части голени. Используя движение клиента, повторите проход (возможно, увеличив силу надавливания). Выполняйте манипуляции до тех пор, пока не пропадет чувство ограничения – как у вас под рукой, так и в ощущениях клиента при движении.
То, где именно над удерживателями вы остановитесь, будет зависеть от клиента. При работе с некоторыми из них ваше «скольжение» закончится чуть выше лодыжки; с другими будет ощущение, будто вы «катаетесь на коньках» по передней поверхности голени. Если это так, остановитесь на этом этапе. Некоторые клиенты чувствуют освобождение тканей вплоть до колена. Вы можете продвигаться вверх до тех пор, пока чувствуете, что это эффективно.
Прорабатывая ткани выше щиколотки, обратите внимание на то, какая сторона голени более зажата – медиальная или латеральная. Поскольку вы начали с сухожилий, логично продвигаться далее вверх к мышцам переднего отдела ноги, по латеральной стороне передней части голени. ПФЛ также включает в себя фасцию голени и поверхностные фасциальные слои, которые проходят над большеберцовой костью с медиальной стороны передней поверхности голени (см. рис. 2.1С, 4.10 и 4.11).
Рис. 4.9. Удерживатели – это уплотнения в глубокой фасции голени. Они удерживают сухожилия ПФЛ и направляют усилие, проходящее от мышц передней части голени к пальцам стопы. Эта область насыщена проприоцепторами
Мы подошли ко второму типичному проблемному паттерну в этой области. Давайте сначала опишем его, а затем перейдем к рассмотрению техники работы с ним. При любом наклоне ног вперед, когда колено расположено спереди от голеностопа, происходит напряжение мышц задней поверхности голени (эксцентрическая работа мышц и застрявшая в удлинении фасция). При этом мышцы передней части голени и связанные с ними фасции опускаются вниз (концентрическая работа мышц, фиксирует фасцию в укороченном состоянии). Одно из лучших средств для решения этой проблемы – работать над смещением тканей передней поверхности голени вверх (одновременно расслабляя соответствующие ткани ПЗЛ).
Итак, выше голеностопного сустава, над удерживателем, вы можете работать и с мышцами, и с поверхностью большеберцовой кости. Поскольку они расположены под углом друг к другу, проработать их можно последовательно или одновременно, используя сразу две руки. Техника с использованием двух рук заключается в следующем: разместите открытые кулаки обеих рук проксимальными фалангами на рабочей поверхности, при этом одна рука располагается на мягких тканях переднего отдела голени, а другая – чуть выше, на передней поверхности большеберцовой кости. В этом положении костяшки пальцев вашей правой и левой руки лежат рядом или напротив друг друга. Погрузитесь в ткань достаточно глубоко, чтобы обеспечить воздействие на нее, и двигайтесь параллельно кости, но не совершайте «копательные» движения, которые могут вызвать боль в надкостнице большеберцовой кости.
Скользите руками вверх по голени вместе с движением клиента. Делайте паузу, когда стопа клиента вытягивается в подошвенном сгибании, и сдвигайте ткани в направлении головы во время тыльного сгибания. Продолжайте выполнять технику до тех пор, пока она дает эффект или пока вы не дойдете до верхней части мышцы (в зависимости от того, какое из этих событий произойдет раньше).
Не забудьте попросить клиента выполнить тыльное и подошвенное сгибание после процедуры. Чаще всего вы будете вознаграждены возгласом радости по поводу большей свободы движения.
Рис. 4.10. ПФЛ включает в себя передний отдел голени, а также ткани передней части большеберцовой кости. На рисунке (В) мы видим, как мало тканей ноги остается, если удалить все структуры ПФЛ. Мы можем увидеть межкостную мембрану под тем местом, где был передний отдел голени; бедренная кость также будет почти полностью обнажена, если убрать четырехглавую мышцу бедра. На рис. 2.1С представлена диссекция обеих частей фасции голени – передний отдел и поверхностная фасция, покрывающая большеберцовую кость. Отверстия в фасции, вероятнее всего, образовались вследствие полученной человеком травмы голени (например, при игре в футбол или падении со ступенек), в результате чего фасция голени прилипла к пролегающей под ней надкостнице
Бедро
Несмотря на то что сами мышцы переднего отдела голени прикрепляются к большеберцовой и малоберцовой костям и межкостной мембране, следующая «станция» ПФЛ – бугристость большеберцовой кости – находится на вершине как медиальной, так и латеральной стороны этого «пути» (рис. 4.11).
Рис. 4.11. Часть переднего отдела голени ведет нас вверх мимо бугристости большеберцовой кости к сухожилию надколенника и далее к четырехглавой мышце бедра. Сухожилие надколенника сформировано из тканей удерживателя и похоже на «уздечку» вокруг колена
Продолжить движение вверх по прямой не составляет никакого труда: отсюда, с сухожилия надколенника, поднимается вверх четырехглавая мышца бедра. Частью ПФЛ является надколенник – большая сесамовидная кость, которая удерживает ткани ПФЛ на некотором расстоянии от точки опоры коленного сустава, чем увеличивает рычаг четырехглавой мышцы бедра для разгибания колена. Надколенник располагается в углублении бедренной кости, что позволяет четырехглавой мышце двигаться непосредственно перед шарниром коленного сустава, даже несмотря на то, что она создает натяжение в нескольких направлениях.
Три широкие мышцы в составе четырехглавой мышцы бедра прикрепляются к разным частям тела бедренной кости, а четвертая головка – прямая мышца бедра – уверенно продолжает свой «путь» вверх и приводит ПФЛ к тазу (рис. 4.12). Хотя прямая мышца бедра – самая поверхностная из мышц, расположенных на передней поверхности бедра, ее проксимальное прикрепление находится достаточно глубоко. Верхний конец этой мышцы ныряет под напрягатель широкой фасции бедра и под портняжную мышцу и прикрепляется к передней нижней подвздошной ости (ПНПО), немного ниже и медиальнее передней верхней подвздошной ости (ПВПО). Есть небольшая, но важная головка прямой мышцы бедра, которая огибает верхнюю часть тазобедренного сустава. Пальпация и опыт диссекции показывают, что у некоторых людей есть дополнительное фасциальное прикрепление этой мышцы к ПВПО.
Рис. 4.12. Можно сказать, что функционально ПФЛ включает в себя все головки четырехглавой мышцы бедра. Но при более строгом рассмотрении мы будем говорить лишь о части этой группы, прямой мышце бедра, проходящей вверх к передней нижней подвздошной ости
Четырехглавая мышца бедра
Строго говоря, ПФЛ включает в себя только прямую мышцу бедра, а не всю четырехглавую мышцу бедра. Для свободного функционирования этой Линии необходимо, чтобы прямая мышца бедра, являющаяся двусуставной мышцей, могла свободно выполнять свою работу как в области бедра, так и в области колена. Повторяющиеся движения, особенно при занятиях спортом, могут привести к склеиванию прямой мышцы бедра с нижележащими широкими мышцами. Это может ограничить скольжение прямой мышцы бедра относительно широких мышц и создать ограничения в области наднаколенниковой сумки.
Описываемая ниже техника требует тщательной организации движения клиента. Наша цель – чтобы клиент использовал движение голеностопного сустава для сгибания колена и бедра. Клиент лежит на спине так, чтобы пятки лежали на столе. Положите палец или руку на подошвенную часть пятки клиента, чтобы препятствовать ее движению вниз. Попросите клиента выполнить тыльное сгибание стопы; пятка будет надавливать на вашу руку, и бедренная кость клиента будет вдавливаться в тазобедренный сустав. В следующий раз клиент снова сгибает стопу на себя, добавляя минимальное поднятие/сгибание колена. На этот раз ваша рука действует, как якорь (вы можете сказать клиенту: «Представьте, что задняя часть пятки приклеена к столу»). При движении, голеностоп толкает колено вверх, и от этого колено и бедро клиента уходят вверх.
Следите за тазобедренным суставом. Если при подъеме колена ПВПО клиента смещается к колену (вызывая переразгибание поясничного отдела), попросите его минимизировать движение в тазобедренном суставе. При тыльном сгибании стопы и сгибании колена таз должен оставаться нейтральным или даже уходить назад (в задний наклон таза или разгибание бедра). Если в тазобедренном суставе происходит активное сгибание, работайте с движением клиента до тех пор, пока он не начнет минимально вовлекать в движение колено и бедро, и большая часть работы будет происходить в голеностопном суставе.
Расположите любой аппликатор чуть выше надколенника (используйте все – от кончиков пальцев до локтей, в зависимости от типа телосложения и мышечного статуса клиента). Медленно двигайтесь вверх по прямой мышце бедра по направлению к голове, в то время как клиент продолжает выполнять тыльное сгибание, удерживая пятку «приклеенной» к столу. Обратите особое внимание на насыщенную рецепторами область между надколенником и брюшком мышцы. Вы можете продвигаться по нему вверх вплоть до ПНПО (не забудьте пройти по мышце до места ее прикрепления, расположенного более глубоко и ниже ПВПО). Эта манипуляция будет особенно эффективна в работе с людьми с выраженным передним наклоном таза. Ваша цель – освободить двусуставную прямую мышцу бедра от лежащих ниже односуставных разгибателей колена; здесь движение клиента играет важную роль.
Ответвления
Возвращаясь к верхнему отделу передней части голени, отметим, что здесь есть альтернативные «пути» или «стрелки» (рис. 4.13). Вместо того чтобы идти прямо вверх по прямой мышце бедра, мы могли бы выбрать движение от передней большеберцовой мышцы к переднему краю подвздошно-большеберцового тракта (ПБТ) (как мы и сделаем это со Спиральной Линией в Главе 6), который привел бы нас по латеральной стороне бедра к ПВПО. По этому «пути» можно проследовать до внутренней косой мышцы живота.
Рис. 4.13. Помимо прямой мышцы бедра, существуют два ответвления, или два альтернативных «пути», которые ведут от колена к тазу. Портняжная мышца изгибом проходит вверх по внутренней стороне ноги к передней верхней подвздошной ости, а передний край подвздошно-большеберцового тракта делает то же самое на внешней стороне ноги
От медиальной стороны колена мы могли бы двигаться вверх по портняжной мышце от ее дистального прикрепления вдоль медиальной части бедра к надкостнице большеберцовой кости, вновь достигая ПВПО, но на этот раз движение на «север» от ПВПО привело бы нас к наружной косой мышце живота (см. Ипсилатеральную Функциональную Линию в Главе 8). Разные линии натяжения, исходящие из «депо» ПВПО, позволяют нам следовать вверх через абдоминальные мышцы к ребрам различными маршрутами (рис. 4.14). Хотя очевидно, что эти «поезда» используются в повседневной деятельности и в ротационных движениях при ходьбе, в этой главе мы хотели бы остановиться на прямой вертикальной взаимосвязи по передней части тела.
«Сход с рельсов»
На верхней «станции» прямой мышцы бедра наш Анатомический поезд, похоже, делает остановку. Здесь нет ни мышечных, ни фасциальных структур, которые бы проходили от ПНПО или хотя бы от ПВПО в заданном направлении вверх. Косые мышцы живота проходят под углом (см. рис. 4.14A). Подвздошная мышца, лежащая медиально, проходит в одном направлении с прямой мышцей бедра, поэтому можно было бы привести аргумент в пользу некоторого рода связи между этими двумя структурами, однако подвздошная мышца является частью более глубокого пласта, Глубинной Фронтальной Линии (рис. 4.15). Для ПФЛ мы ищем поверхностную непрерывность спереди. Соединение между прямой мышцей бедра и подвздошной мышцей – это особый случай, который мы разберем, когда будем рассматривать взаимодействия между ПФЛ и Глубинной Фронтальной Линией в Главе 9.
Рис. 4.14. (А) Продолжение линий, изображенных на рис. 4.13, образовало бы спирали вокруг туловища, которые мы еще рассмотрим в следующих главах. (В) Каждая из мышц вносит свой вклад в «депо» прикреплений к ПВПО (A, воспроизведено с любезного разрешения Hoepke и др., 1936 г.)
Рис. 4.15. Путешествуя вверх по прямой мышце бедра, на какой «поезд» вы можете «сесть»? Нет мышц, которые бы шли прямо по направлению к черепу (см. также рис. 4.14В). Подвздошная мышца продолжает это направление, но с этим «путем» есть две проблемы: (1) хотя прямая мышца бедра и подвздошная мышца почти соприкасаются, между ними нет фасциального соединения, и (2) эта порция подвздошной мышцы является частью более глубокого «пути», Глубинной Фронтальной Линии (см. Гл. 9)
Прямая мышца живота является тем выраженным слоем миофасции, который продолжает линию вверх по передней части тела, поэтому здесь нам просто придется нарушить правила Анатомических поездов, чтобы совершить логичный прыжок на лобковую кость. Обоснование этого скачка заключается в следующем: ПНПО и лобковая кость являются частью одной и той же кости (по крайней мере, у людей старше одного года) (рис. 4.16A). Таким образом, каждый миллиметр, на который прямая мышца живота подтягивает лобковую кость вверх, должен компенсироваться соответствующим удлинением прямой мышцы бедра, чтобы позволить этому движению произойти. При сокращении обеих мышц происходит сближение передней части грудной клетки с коленом (рис. 4.16В). Если тело находится в переразгибании, обе мышцы должны взаимно растянуться. Если одна мышца не может удлиниться, другая должна компенсировать это или передать нагрузку вверх или вниз по поезду (рис. 4.16 С, D).
Рис. 4.16. (А) Прямая мышца бедра и прямая мышца живота механически связаны через каждую из тазовых костей. (В) Если обе мышцы сокращаются, происходит сгибание туловища и сгибание в тазобедренном суставе, сближающие грудную клетку и колено. (С) В положении стоя относительный тонус мышц поможет определить наклон таза. (D) При разгибании обе мышцы растягиваются в направлении друг от друга – если одна из них не эластична, то другая должна это компенсировать или передать напряжение вверх или вниз по ПФЛ. Хотя такое разделение делит ПФЛ на два участка, они механически связаны во всех движениях сгибания и разгибания туловища и тазобедренного сустава
