Таким образом, даже несмотря на отсутствие миофасциального соединения, существует механическое соединение через тазовую кость. Этот Анатомический поезд едет по одному-единственному «пути» при условии, что мы ограничиваем наше внимание движением в сагиттальной плоскости или ее «окрестностях». ПФЛ не работает как непрерывная линия в движениях, предполагающих сильную ротацию таза или туловища, но действует как непрерывность в поддержании осанки, в беге, а также в движениях и растяжках, выполняемых в сагиттальной плоскости (рис. 4.17).
Рис. 4.17. (А) Движения, которые происходят исключительно в сагиттальной плоскости (сгибание-разгибание), задействуют всю ПФЛ целиком. (В) Ротационные движения в области таза и туловища отделяют верхнюю часть ПФЛ от нижней
Абдоминальная область
Теперь, когда мы переместились на верхнюю часть лобковой кости, мы можем продолжить «путь» дальше вверх по абдоминальной фасции, включая мышечные элементы пирамидальной и прямой мышцы живота, а также фасциальные слои косой и поперечной мышц живота, которые окружают прямую мышцу живота (рис. 4.18).
Прямая мышца живота
Бедная прямая мышца живота! Желающие похудеть все время перенапрягают ее всяческими упражнениями на сжигание жира, а мануальные терапевты уделяют ей так мало внимания…
Важно понимать, что на этом уровне ПФЛ включает в себя по меньшей мере три слоя: фасциальный апоневроз, который проходит спереди от прямой мышцы живота, саму мышцу и фасциальный слой, проходящий за этой мышцей (см. рис. 4.18). Эти апоневрозы являются общими с другими мышцами живота и будут рассмотрены в составе других Линий (см. Гл. 5, 6, 8 и 9). А пока мы займемся той частью прямой мышцы живота, которая проходит от лобковой кости до реберного края грудной клетки.
Рис. 4.18. Прямая мышца живота – самая поверхностная мышца живота, проходящая от груди до лобковой кости. С точки зрения фасциальных слоев, в области пятого ребра прямая мышца начинается как поверхностная, но через несколько дюймов ниже погружается под фасцию наружной косой мышцы живота. На два дюйма (5 см) ниже фасция внутренней косой мышцы живота разделяется и окружает прямую мышцу живота. Ниже пупка прямая мышца живота проходит в карман дугообразной линии через поперечную фасцию, расположенную позади поперечной мышцы живота, и, достигнув лобковой кости, становится самой глубокой мышцей живота. Понимание анатомии с фасциальной, а не только с мышечной точки зрения дает возможность разрабатывать различные стратегии «пространственной медицины»
Таким образом, рассматривая прямую мышцу живота, мы должны оценить три ее отдельных параметра: тонус самой мышцы и тонус двух обволакивающих ее влагалищ, проходящих спереди и сзади мышцы. Если прямая мышца живота плоская (шесть накаченных кубиков пресса), мы можем предположить, что тонус в поверхностном слое и в самой мышце будет высокий. Если прямая мышца выпячивается наружу, нам следует оценить тонус мышцы, но мы можем заранее заподозрить укорочение поперечной фасции – более глубокого слоя, расположенного позади мышцы.
Для того чтобы высвободить передний пласт и мышцу, попросите клиента лечь на спину так, чтобы его стопы стояли на столе, а колени были направлены вверх. Встаньте у стола со стороны головы клиента. Кончиками согнутых пальцев подцепите нижнюю часть мышцы и смещайте ткани вверх, в сторону ребер, подхватывая новую порцию каждый раз, когда вы натыкаетесь на одно из сухожильных включений прямой мышцы живота. Повторите это действие необходимое количество раз, чтобы освободить поверхностную порцию прямой мышцы живота вплоть до пятого ребра.
Манипуляции с задней частью прямой мышцы живота потребуют применения более инвазивной, но очень эффективной техники. Во-первых, мы должны оценить причину укорочения. При чрезмерном поясничном лордозе или при переднем наклоне таза поясничный отдел может просто выталкивать содержимое брюшной полости вперед в ограничивающую ее прямую мышцу живота. В этом случае необходимо освободить ПЗЛ в поясничном отделе, чтобы дать содержимому брюшной полости больше пространства для возвращения назад (см. Гл. 3).
Если проблема не в этом, то выпирание живота также может быть связано с увеличением содержимого брюшной полости, вызванным перееданием или вздутием живота, и эти проблемы необходимо решать с помощью диеты. Также причиной может быть избыток жировой ткани в подкожном слое, или, как это часть бывает у мужчин, в висцеральном сальнике, расположенном под брюшиной.
В любом случае, даже при выпирающем животе и кажущемся низким мышечном тонусе вполне возможно, что ограничение дыхания и натяжение в спине вызвано высоким тонусом и напряжением задней стенки прямой мышцы живота. Как мы можем изолированно поработать с влагалищем, проходящим позади прямой мышцы живота, но перед брюшиной, когда поблизости нет костей? Поскольку задняя часть влагалища прямой мышцы живота является частью Глубинной Фронтальной Линии, см. ответ в Главе 9.
Различные «пути», пересекающие абдоминальную область, будут обсуждаться в Главах 6 и 8; на данный момент мы движемся строго на «север» по прямой мышце живота и сопровождающей ее фасции. Конечно, все линии живота взаимодействуют друг с другом, но ПФЛ проходит по прямому (пусть и расширяющемуся) пути к своей следующей костной «станции» – пятому ребру. Крепление прямой мышцы живота к «истинному» пятому ребру обеспечивает ей достаточную стабилизацию для выполнения всех своих функций. Нижние «абдоминальные» ребра с их длинными хрящевыми прикреплениями к грудине слишком подвижны и не могут обеспечить стабильное прикрепление ПФЛ. Это становится очевидным, если учесть их значительное расхождение во время дыхания и то усилие, которое создает прямая мышца живота при выполнении удара в большом теннисе.
Мобилизация и освобождение дополнительных спаек в местах прикрепления прямой мышцы живота и в местах слияния брюшной фасции с грудной фасцией нередко приводит к увеличению экскурсии грудной клетки при дыхании.
Грудь
От пятого ребра мы можем продолжить движение в том же направлении по грудинной мышце (если она есть) или связанной с ней фасции (которая присутствует почти всегда). Этот участок «пути» включает в себя грудинную фасцию, идущую по грудине вверх, а также фасцию, пролегающую под большой грудной мышцей вдоль грудинно-реберных суставов на латеральном краю грудины (рис. 4.19). (Мы еще поговорим о прикреплении прямой мышцы живота к пятому ребру, когда в Главе 7 будем рассматривать передние Линии Руки. Обе эти линии начинаются с места прикрепления большой и малой грудных мышц к пятому ребру. Таким образом, фасция прямой мышцы живота образует «стрелку», точку выбора «пути», от которой напряжение или натяжение могут передаваться по любой из Линий, в зависимости от движения, осанки и физических данных).
Рис. 4.19. Прямая мышца живота прочно прикрепляется к пятому ребру, но ее фасция продолжается вверх, переходя в миофасцию грудинной мышцы и фасцию, проходящую вдоль грудинно-хрящевых суставов. Кроме того, прямая мышца живота связана фасциально с большой и малой грудными мышцами, соединяя ПФЛ с обеими Фронтальными Линиями руки (см. Гл. 7)
Своенравная поверхностная грудинная мышца часто представлена не мышечно, а фасциально. Независимо от того, как она представлена, ПФЛ поднимается вверх от прямой мышцы живота по легко пальпируемым фасциальным слоям. Она проходит над грудиной, грудинно-хрящевыми суставами и реберными хрящами, вплоть до начала грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мы подозреваем, что большие напряжения передаются через грудину механически, а также фасциально, через эти фасциальные слои и грудинную фасцию.
Любопытно, что Везалий показывает фасцию прямой мышцы живота, проходящую под большой грудной мышцей почти до ключицы (рис. 4.20). Современные анатомы думают, что, возможно, он намеренно ссылался на анатомию собак, или, вполне возможно, он просто отразил представления своих современников о фасции. Может ли быть такое, что преобладающие в тот период виды деятельности – рубка леса и сельскохозяйственные работы, другими словами, активные сгибательные движения – привели к усилению сагиттально ориентированной фасции, пересекающей переднюю часть туловища?
Рис. 4.20. Везалий, которого можно считать одним из первых предшественников теории миофасциальных меридианов, показывает, что фасция прямой мышцы живота поднимается вверх почти до ключицы. Почему? (Воспроизведено с разрешения Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973 г.)
Область грудины
Над реберной дугой можно кончиками пальцев или пяткой ладони приподнять прямую мышцу живота спереди в направлении головы. Хотя с формальной точки зрения прямая мышца живота заканчивается на пятом ребре, ПФЛ здесь не останавливается. Она продолжает свой «путь» вверх по области грудины и включает в себя ткани, расположенные над самой грудиной, особенно те, что лежат над грудинно-хрящевыми суставами между грудиной и медиальным краем большой грудной мышцы. Как правило, эту ткань следует смещать в направлении головы, но иногда, как в случае защемленной или узкой грудной клетки, может потребоваться и латеральный вектор воздействия.
Следуя по ПФЛ вверх между медиальными краями больших грудных мышц и под ними, мы попадем на верхний край передней части грудины. Может показаться, что отсюда логично продолжить движение прямо, по передней части горла к нижней части челюсти, через подподъязычные мышцы (см. рис. 2.5A). По этим мышцам можно было бы проследовать через подъязычную кость к нижней челюсти, а от нижней челюсти через мышцы челюсти – к нижней части черепа и, таким образом, оказаться так заманчиво близко к верхнему концу ПЗЛ на надбровной дуге.
Но эту прекрасную теорию разрушает досадный факт: нижние прикрепления подъязычных мышц не крепятся к передней части грудины, а заходят за заднюю часть рукоятки грудины. Таким образом, они находятся в другом фасциальном слое относительно миофасции ПФЛ (см. рис. 2.5Б). Фактически, группа подъязычных мышц является частью висцерального цилиндра шеи, который соединяется с внутренними органами грудного отдела через верхнюю апертуру грудной клетки. Мы снова встретимся с этими мышцами, когда будем рассматривать Глубинную Фронтальную Линию (см. Гл. 9).
Наши первые попытки подобной диссекции не соответствовали изображению Везалия (рис. 4.21). После нескольких попыток диссекции мы смогли проследить фасциальный путь вверх по грудине, но он был не шире хрящевого «нагрудника», и ткани в этой области больше всего напоминали «кружево». Совсем недавно мы обнаружили вертикальные волокна, расположенные на внутренней стороне эпимизия большой грудной мышцы. Эти волокна действительно проходят от места прикрепления прямой мышцы живота к нижней части поверхностной фасции шеи (и грудино-ключично-сосцевидной мышце). В поисках ПФЛ мы иссекли у кадавра большую грудную мышцу, тем самым случайно удалив эти волокна, а вместе с ними и большую часть мягких тканей «пути», проходящего вдоль передней части грудной клетки. При исследовании фасции как системы нам сложно менять свои старые привычки и представления о мышцах.
Рис. 4.21. В результате нашей попытки воспроизвести на свежем кадавре то, что Везалий изображал как соединение, ведущее от прямой мышцы живота к груди, мы получили вызывающий разочарование образец тканей, похожий на «кружево», по крайней мере с латеральной стороны грудины над хрящевой частью ребер. Учитывая тот факт, что в этой области легко пальпируется весьма ощутимый слой тканей, последующие диссекции были направлены на исследование внутреннего фасциального слоя большой грудной мышцы, являющегося компонентом этой линии
Механическое соединение грудной клетки с этими мышцами можно почувствовать, выполняя разгибание в шейном отделе позвоночника и поднимая подбородок вверх. Однако если вы будете более внимательны, то заметите, что большая часть этого натяжения передается вниз по внутренней стороне грудной клетки через Глубинную Фронтальную Линию, а не по поверхностным тканям ПФЛ.
Чтобы продолжить движение вверх по ПФЛ, нам необходимо выяснить, какие мышцы прикрепляются к наружной стороне верхней части грудины. Здесь находится уже знакомая нам грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСм), являющаяся частью поверхностного цилиндра шеи (fascia colli superficialis, поверхностная фасция шеи). Грудинная головка миофасции ГКСм прочно прикрепляется к верхней и передней частям грудины, взаимодействуя с грудинным фасциальным слоем, проходящим под фасцией грудной мышцы. Этот важный «путь» идет латерально вверх и назад к сосцевидному отростку височной кости и к заднелатеральной части сухожильного шлема (рис. 4.22).
Рис. 4.22. Четвертой и самой верхней порцией ПФЛ является грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСм), которая проходит по шее назад и прикрепляется к задней части височной кости и астериону – шовному соединению между височной, теменной и затылочной костями. К этому же месту, но только изнутри черепа, крепится намет мозжечка
Из-за того, что миофасциальное натяжение, проходящее вверх по чувствительной передней части тела, внезапно совершает прыжок к задней части черепа через ГКСм, возникает весьма интересная и нелогичная ситуация: чрезмерное натяжение ПФЛ вызывает сгибание бедер и туловища, но также создает разгибание верхней части шеи (рис. 4.23). Мы можем это наблюдать как в осанке, так и при движении.
Рис. 4.23. ГКСм обладает уникальным расположением, позволяющим ей при вертикальном положении тела создавать сгибание нижней части шейного отдела и разгибание верхней части шейного отдела. Конкретный уровень шейного отдела, в котором происходит такое переключение, зависит от осанки, но чаще всего это позвонки С2-С3 или С3-С4
ГКСм участвует в чистом сгибании шеи в положении лежа на спине и при переходе в положение сидя (sit-up), где она поднимает голову против силы тяжести. Даже в положении стоя вы почувствуете сокращение ГКСм, если приложите руку ко лбу и будете толкать голову вперед и вниз. Так как ГКСм прикрепляется к сосцевидному отростку, то в положении стоя она уходит за шарнир атланто-затылочного и атланто-осевого суставов. Таким образом, при вертикальном положении тела она работает под действием силы тяжести, что приводит к сгибанию нижней части шеи и (что несколько неожиданно) к разгибанию верхней части шеи.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу (ГКСм) сложно растянуть. Так как проходящие под ней лестничные и подзатылочные мышцы нередко бывают укорочены, то они достигают своего предела растяжения прежде, чем растянется поверхностная ГКСм (см. Гл. 9, где обсуждаются эти нижележащие мышцы).
Чтобы растянуть и открыть поверхностный фасциальный цилиндр в целом и ГКСм в частности, встаньте сбоку от лежащего на спине клиента и расположите мягкий кулак на ГКСм с одной стороны шеи таким образом, чтобы ваши пальцы были направлены назад. Здесь решающее значение имеет направление оказываемого давления: не следует давить на шею. Идея состоит в том, чтобы отделить поверхностный слой от нижележащих слоев, а не продавливать силой ГКСм. Следуйте пальцами назад и вокруг шеи вдоль ее «экватора», без значительного давления на внутренние органы. Задача – подтянуть поверхностную фасцию (и ГКСм) к спине, а не пережать сонную артерию или яремную вену. Если у клиента есть нарушения внутричерепного давления и в случае любого значительного изменения цвета его лица вам следует воздержаться от данной процедуры.
Начиная манипуляции, попросите клиента помогать вам посредством выполнения ротации головы в противоположную от вас сторону, тем самым убирая ткани из-под вашей руки, пока вы продвигаетесь по шее к спине. Убедитесь, что ваш клиент выполняет ротацию именно вокруг оси шеи, а не просто перекатывает голову по столу в противоположную от вас сторону. Вы можете направлять движение головы клиента другой рукой, а также можете дать ему подсказку: если он действительно выполняет ротацию головы, то будет слышать шелест своих волос на столе. При обычном перекате головы такого звука не возникнет. Попросите клиента выполнять движение, оставаясь в том диапазоне, где оно происходит легко, или выполнять полный поворот головы на 90 градусов, если такой диапазон доступен.
Кожный покров головы
Линия натяжения ПФЛ поднимается к черепу и проходит поверх астериона. Она особым образом влияет на напряжение, создаваемое в этой области. Астерион – место соединения затылочной, теменной и височной костей (которое на внутренней стороне черепа является основной точкой прикрепления намёта мозжечка). Следует обращать внимание на состояние обеих ПФЛ, особенно если они зажатые (как бывает при чрезмерно выдвинутой вперед голове), так как они могут образовать функциональную петлю в области ламбдоидного шва, который находится на затылке (рис. 4.24). Эту петлю можно пропальпировать и освободить. В противном случае фасция ПФЛ склеивается с фасцией ПЗЛ в задней части фасции скальпа.
Рис. 4.24. ГКСм заканчивается на сосцевидном отростке, но линия натяжения продолжается по поверхности головы, примерно вдоль линии ламбдовидного шва. Правая и левая ГКСм соединяются и образуют петлю, напоминающую шарф
Для работы с областью ПФЛ, где фасция ГКСм и поверхностный цилиндр шеи соединяются с сухожильным шлемом, можно использовать техники, которые уже обсуждались применительно к ПЗЛ (Гл. 3): ищите веретено-подобные узелки сверхплотной фасции, ориентированные в направлении ГКС и проходящие поверх и позади сосцевидного отростка, над астерионом или вблизи от него.
Общие рекомендации по двигательной терапии
Мышцы, входящие в состав ПФЛ, создают тыльное сгибание в голеностопном суставе, разгибание в колене, сгибание туловища и тазобедренного сустава. В области шеи действие ПФЛ зависит от расположения тела в пространстве относительно действия силы тяжести: в положении лежа она сгибает шею и поднимает голову; в положении стоя ГКСм создает сгибание в нижнем шейном отделе и разгибание в верхнем шейном отделе (см. Обсуждение 4.2 ниже). В то же время ПФЛ удлиняется, обеспечивая полное выпрямление и разгибание туловища и сгибание коленей. Таким образом, для мобилизации ПФЛ можно использовать различного рода наклоны назад и растяжки передней части ног, например, выпады. Постуральное сгибание туловища, выдвинутая вперед голова или заблокированные колени являются признаками чрезмерного сокращения ПФЛ.
ПРИМЕЧАНИЕ. Так же, как и в случае с упражнениями на растяжку, предложенными в Главе 3, следует соблюдать осторожность при выполнении следующих упражнений (см. Примечание).
• Простой способ проверить способность к растяжению самой нижней части ПФЛ (от тыльной стороны пальцев стоп через удерживатели до коленного сустава) – это встать на колени, расположить стопы в подошвенном сгибании и сесть на пятки.
• Растяжка «кобра» – это простой способ растянуть участок ПФЛ от пальцев ног до живота (рис. 4.25A). Помните о голове: при переразгибании шеи растяжению области живота будет противодействовать укорочение ГКСм. Удерживайте голову высоко поднятой, а взгляд направьте вперед.
