Рис. 3.31. Существует множество упражнений разной степени сложности, направленных на растяжку различных участков ПЗЛ
• Уберите мяч и попросите клиента снова наклониться вперед, обращая внимание на разницу в ощущениях между двумя сторонами ПЗЛ. Чаще всего такое сравнение бывает достаточно наглядным. Попросите клиента проделать все то же самое другой стопой и проверить, стал ли наклон вперед более выровненным и при этом более легким и глубоким. Подготовленные гибкие клиенты могут для сравнения повторить упражнение, используя более жесткий мяч.
• Любое движение, требующее тыльного сгибания и переразгибания пальцев стопы, приведет к растяжению подошвенно-икроножной части ПЗЛ вокруг пятки. Простой, но эффективный способ растянуть подошвенную фасцию и ее соединения вокруг ахиллова сухожилия – это встать на колени, вывести стопы в тыльное сгибание, разогнуть пальцы стоп на себя, а затем сесть тазом на пятки (или двигаться по направлению к ним, если сесть на пятки не получается). Для большего растяжения «пройдитесь» коленями к неподвижным пальцам стоп, чтобы почувствовать, как при этом растягивается подошвенная поверхность.
• Икры. Наклонившись вперед и опираясь предплечьями о стену, можно растянуть нижнюю порцию ПЗЛ – ноги. Отставьте одну стопу назад и тянитесь пяткой к полу. Если пятка легко опускается на пол, согните колено позади стоящей ноги и направьте его вперед к стене, тем самым увеличивая растяжение камбаловидной мышцы. Еще один эффективный и проверенный временем способ растяжки икроножных мышц – тянуть пятку вниз, стоя на краю лестничной ступеньки.
• Мышцы задней поверхности бедра. Любой из описанных выше наклонов вперед поможет удлинить группу мышц задней поверхности бедра. Выполняя наклон, раскачивайте верхнюю часть тела влево и вправо, чтобы активировать и растянуть всю группу мышц и воздействовать на плоскость, а не на одну Линию.
• Позвоночник. Для расслабления и пробуждения нервных окончаний ПЗЛ можно выполнить волнообразные движения в плоскости мышцы, выпрямляющей позвоночник, и окружающих тканей. Попросите клиента лечь на живот или принять любое удобное положении лежа и напрячь мышцы живота, чтобы волна сгибания прошла через поясницу и таз. Пусть эта волна постепенно распространяется по всей спине и даже по ногам. Наблюдайте за движением и отмечайте, есть ли где-то «мертвые» зоны – зоны, где движение подавляется и не проходит. Положите руку на такую «мертвую» зону, тем самым помогая клиенту добавить движение в эту область. Чаще всего клиенты прилагают еще больше усилий и делают рывок, пытаясь вызвать движение в «мертвой» зоне. Однако более эффективными будут небольшие движения с паузами для усвоения. Несмотря на то что чаще всего ограничения возникают в паттернах сгибания-разгибания, для работы с позвоночником также могут помочь волнообразные движения, включающие боковое сгибание или ротацию[5].
• Шея. Подзатылочная область в верхней части шеи часто бывает излишне напряженной и малоподвижной. Функциональность прямых и косых мышц головы, которые являются посредниками между движениями глаз и движениями позвоночника, имеет большое значение для общей подвижности ПЗЛ. Эти мышцы включаются первыми при разгибании и ротации, а также протракции затылка (смещении головы на шее кпереди). Они растягиваются при сгибании, ротации верхнего шейного отдела и скольжении затылка кзади по мыщелкам атланта.
• Чтобы вернуть подвижность этой области, необходимо сосредоточить внимание на движении в верхней части шеи, поскольку аналогичные движения могут производиться в нижней части шейного отдела «экспрессами», которые покрывают эти важные древние крошечные «электрички». Лягте на спину. Удерживайте внимание на верхней части шейного отдела и проскользите затылком вверх, не поднимая его от поверхности стола, на котором вы лежите. Сохраняя положение верхнего шейного отдела в удлиненном сгибании, начните медленно поворачивать голову, снова сосредотачиваясь на подзатылочной области.
Здесь снова следует упомянуть уроки Моше Фельденкрайза «Осознавание через движение». В них используются упражнения, которые помогают отделить движения глаз от движений шеи и тела и не имеют себе равных по развитию навыка различать и дифференцировать эти мышцы и осознавать эту область6.
Руководство по пальпации ПЗЛ
Начиная пальпацию с дистального конца ПЗЛ, мы встречаем первую «станцию» на подошвенной стороне кончиков пальцев стопы. Хотя почувствовать ее через подушечки пальцев непросто, мы можем найти сухожилия коротких сгибателей пальцев стопы под тонкой кожей проксимальной части пальцев стопы. На самом деле, подошвенная фасция начинается на «станции», расположенной на подушечках стоп, сужаясь по мере своего прохождения назад к передней части пятки, где ее толщина составляет менее 2 см. Разгибание пальцев ноги придает подошвенной фасции четкий контур, что позволяет легко почувствовать ее края. Прощупать сам латеральный тяж стопы сквозь плотный слой поверхностных тканей достаточно сложно. Это можно сделать, если провести пальцем или костяшкой пальца по линии, проходящей от наружного края пятки к основанию пятой плюсневой кости. Это легко пальпируемый костный выступ на полпути от пятки к мизинцу ноги (см. рис. 3.6 и 3.7). Латеральный тяж, который является продолжением мышцы, отводящей мизинец стопы, можно обнаружить между основанием пятой плюсневой кости и наружным краем пяточной кости.
«Путь» проходит через пятку, огибая ее. Его сложно прощупать через плотную подушку кожи на подошве, но можно почувствовать на задней части пяточной кости. Расположите пальцы на пяточной кости. Сгибайте и разгибайте пальцы стопы, и вы почувствуете, какое воздействие это оказывает на фасцию вокруг пятки (см. рис. 3.12).
Обнаружить известное всем ахиллово сухожилие легко, но попробуйте проследовать по нему вверх по икре, ощущая, как оно расширяется и утончается. Если клиент стоит на подушечках стопы, можно легко пальпировать нижние края головок икроножных мышц в местах их прикрепления к апоневрозу. При расслабленном голеностопе вы сможете легко почувствовать большую камбаловидную мышцу в глубине фасциального пласта.
Следующая «станция» – головки икроножных мышц – лежит между мощными сухожилиями мышц задней поверхности бедра позади и выше колена на дорсальной стороне мыщелков бедренной кости (см. рис. 3.17). Мышцы задней поверхности бедра спускаются сухожилиями ниже колена: полуперепончатая и полусухожильная мышцы прикрепляются к медиальной части большеберцовой кости, а двуглавая мышца бедра – к головке малоберцовой кости на латеральной части голени. Проследуйте по мышцам задней поверхности бедра вверх до задней поверхности седалищного бугра (см. рис. 3.20). Попросите клиента согнуть колено или разогнуть ногу в тазобедренном суставе, преодолевая сопротивление вашей руки, и убедитесь, насколько далеко вверх по седалищным буграм пролегает фасция мышц задней поверхности бедра.
Если вы пройдете под медиальным краем большой ягодичной мышцы чуть выше седалищного бугра, вы обнаружите прочную, как кость, крестцово-бугорную связку – самый короткий и самый плотный «путь» этой Линии. Следуйте вдоль медиального края связки вверх к нижнему внешнему краю крестца (см. рис. 3.21).
От «станции» на крестце, между двумя задними верхними подвздошными остями, через весь позвоночный столб к затылочному гребню проходит мышца, выпрямляющая позвоночник, и нижележащие поперечно-остистые мышцы. Остистая мышца залегает в самом глубоком слое мышцы, выпрямляющей позвоночник. Эту мышцу, ширина которой обычно не превышает 12 мм, можно прощупать прямо над остистыми отростками, причем легче всего это сделать в середине грудного отдела позвоночника, на уровне «линии бюстгальтера» (см. рис. 3.22).
Длиннейшая мышца проходит в среднем слое мышцы, выпрямляющей позвоночник. Она легко поддается пальпации и ощущается как серия прочных тросов, расположенных латеральнее остистой мышцы. Подвздошно-реберную мышцу, являющуюся самой латеральной мышцей этой группы, можно обнаружить между тросами длиннейшей мышцы и реберным углом. Если на этом уровне провести по ней рукой горизонтально, как по гитарным струнам, то ее полоски будут напоминать на ощупь выпуклые рубчики вельвета. Обнаружив любую из этих мышц, можно проследить ее «путь» вверх или вниз.
В верхней части шеи, под трапециевидной мышцей, легко пальпируется полуостистая мышца (особенно если клиент надавит головой назад, преодолевая сопротивление вашей руки). Она ощущается, как два вертикальных троса, сужающихся от затылка вниз. Пальпация глубоких подзатылочных мышц уже описывалась в разделе, посвященном этой важной группе мышц.
От «станции» на затылочном гребне эпикраниальная фасция или сухожильный шлем идет вверх по затылочной кости (у большинства людей включая затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы) поверх головы вниз по лбу (обволакивая лобное брюшко затылочно-лобной мышцы) и прикрепляется к конечной «станции» – надбровной дуге (см. рис. 3.29).
Дискуссия 3.1
ПЗЛ и изгибы позвоночника
ПЗЛ – функциональная связующая структура, создающая первичные и вторичные изгибы позвоночника и ног. Вертикальная осанка человека поддерживается изгибами. Эти изгибы чередуются и балансируют друг друга. В традиционной анатомии выделяют грудной и крестцово-копчиковый изгибы позвоночника, которые вогнуты к передней части тела и являются первичными изгибами, то есть изгибами, отражающими согнутое положение эмбриона.
На поздних сроках беременности и на первом году жизни ребенка в составе его первичных изгибов формируются так называемые вторичные изгибы. Активация мышц шеи (поднимающих голову), а затем мышц нижней части спины (необходимых для того, чтобы сидеть и ползать) изменяет форму межпозвонковых дисков, выгибая выпуклые шейный и поясничный изгибы в обратную сторону (см. рис. 10.38–10.44). Говоря о вертикальной осанке, мы имеем в виду волнообразную форму всего позвоночника, рассматривая краниальный изгиб как первичный, шейный – как вторичный, грудной – как первичный, поясничный – как вторичный, а крестцово-копчиковый – как первичный.
Если рассмотреть с этой же точки зрения нижние конечности, то небольшое сгибание коленей можно рассматривать как вторичный изгиб, пятку – как первичный, свод стопы – как вторичный, а подушечку стопы – как первичный. «Изгиб» колена формируется в процессе обучения стоянию. А последний вторичный изгиб – арка стопы – принимает свою окончательную форму, когда ребенок начинает ходить, укрепляя тем самым глубокие мышцы икр.
С точки зрения развития эти изгибы нельзя считать равноценными. В практике данная концепция активно используется в области мануальной и двигательной терапии. Все первичные изгибы в той или иной степени поддерживаются формой окружающих костей. Краниальный изгиб – костями черепа, грудной изгиб поддерживается грудной клеткой, крестцово-копчиковый изгиб – тазовыми костями и связками таза, а изгиб пятки – формой костей стопы (рис. 3.32).
Вторичные изгибы в большей степени зависят от сбалансированности миофасции, которая сначала влияет на их формирование, а затем поддерживает их форму. Таким образом, стабильность и форма шейного и поясничного отделов позвоночника, которые не имеют структурной поддержки, в большей степени зависят от «растяжек» окружающей миофасции. Кости и связки позволяют колену свободно двигаться из полного сгибания в полное разгибание; при этом место, где колено находится в положении покоя, определяется степенью сбалансированности мышц. Арки стопы также принимают свою окончательную форму, когда ребенок встает и начинает ходить. Дальнейшее поддержание формы арок зависит как от сбалансированности мягких тканей в ноге и стопе, так и от формы самих костей. (Мышцы голени, которые идут вниз, подтягивая различные арки стопы, являются нижней частью других основных Линий. О них мы поговорим позже – см. Главы 5, 6 и 9 о Латеральной, Спиральной и Глубинной Фронтальной Линиях.)
Все вторичные изгибы взаимосвязаны и влияют как на осанку, так и на движение. Несбалансированность одного изгиба нередко приводит к появлению компенсирующего паттерна в других близлежащих вторичных изгибах. В повседневной практике часто встречаются клиенты с нарушенным взаимным расположением коленей и поясницей (рис. 3.33).
Баланс между первичными и вторичными изгибами в сочетании с равномерным тонусом в тканях ПЗЛ можно рассматривать как сбалансированное «развертывание» эмбриона в процессе его «созревания». Паттерны постурального сгибания или переразгибания нередко возникают в тех частях тела, где процесс созревания не завершился. Хроническое сгибание в тазобедренных суставах часто связано с недостаточным разгибанием бедра в процессе роста ребенка. Этот недостаток разгибания ведет к формированию «читаемых» компенсаций ПЗЛ. Полноценно развитый человек (в буквальном смысле слова «развернувшийся») обладает сбалансированной тенсегрити тела, поддерживаемой чередой сагиттальных изгибов.
ПЗЛ соединяет все изгибы тела, с головы до ног, по их задней стороне. Основной принцип концепции миофасциальных меридианов гласит, что сила и напряжение передаются вверх и вниз по телу именно по этим Линиям. Поэтому проблемы с любым из этих изгибов могут создать чрезмерное напряжение на любом участке этой Линии. Верно и обратное: при устойчивом болевом синдроме лучшим решением может стать оценка и лечение других, нередко достаточно удаленных от места боли участков в этой Линии. Данная книга предлагает рассматривать взаимодействие вдоль всего миофасциального меридиана и даже между меридианами как целостную систему, вместо того чтобы искать «виновника» среди отдельных мышц или фасциальных структур. Не стоит наказывать жертв за то, что вытворяют преступники.
Рис. 3.32. Чередование первичных и вторичных изгибов позвоночника можно наблюдать по всей задней части тела. ПЗЛ проходит по задней стороне этих изгибов; тонус ее тканей способствует поддержанию баланса между ними
Рис. 3.33. В терминологии Анатомических поездов переразогнутые колени можно рассматривать как проблему вторичного изгиба. (А) До лечения: вторичный изгиб изменил свою направленность и превратился в первичный, что привело к дополнительной нагрузке на остальные вторичные изгибы – в данном случае, на поясничный и шейный отделы позвоночника. (В) После проведения Структурной Интеграции изгиб коленей нормализовался, а вслед за ним – и остальные вторичные изгибы (Из Toporek (1981), воспроизведено с любезного разрешения Robert Toporek (www.newbabymassage.com)).7
Дискуссия 3.2
Существует ли Глубинная Задняя Линия?
Современная анатомия предполагает, что, если существует Поверхностная Задняя Линия, то должна быть и Глубинная Задняя Линия. К тому же, раз существует Глубинная Фронтальная Линия, а также Поверхностная Фронтальная Линия, разве симметрия не требует наличия Глубинной Задней Линии? На самом деле, независимо от того, должна ли быть симметрия, с анатомической точки зрения Глубинной Задней Линии не существует. Хотя вдоль ПЗЛ есть отдельные области, где отчетливо видны более глубокие слои миофасции, непрерывного глубокого слоя там нет (Тем не менее прочитайте описание Глубинной Задней Линии у лошадей в Приложении 5).
Беглый обзор этих участков может многое прояснить. Например, на подошвенной поверхности стопы есть слои, пролегающие выше (глубже) подошвенной фасции. В этих слоях находятся короткие сгибатели, отводящие и приводящие мышцы пальцев стопы и связанные с ними фасции, а также длинные подошвенная и пяточно-ладьевидная связки, которые пролегают под арками предплюсны. Подошвенная фасция описывалась выше, как тетива лука. Учитывая, что в повседневной и спортивной жизни стопа совершает разнообразные движения, этот «лук» не может оставаться статичным. В движении более глубокие слои миофасции и связок активно поддерживают арки стопы (рис. 3.34 и 3.9).
Рис. 3.34. Подошвенная фасция (А), по сути, является лишь самым поверхностным из нескольких слоев миофасции стопы. Другие слои включают в себя длинную подошвенную связку (В) и пяточно-ладьевидную связку (С), которые обеспечивают поддержку аркам (сравните с Рис. 3.9)
Эти слои лежат глубже ПЗЛ, но когда мы подходим к их проксимальным или дистальным концам, то не обнаруживаем никакого конкретного фасциального соединения с другими участками тела.
В голени находятся более глубокие локальные мышцы (камбаловидная мышца и подколенная мышца). Они пролегают под икроножной мышцей, но при этом являются частью ПЗЛ и прикрепляются к нижней стороне фасции ахиллова сухожилия (к этой группе мышц мы также относим маленькую подошвенную мышцу).
Под камбаловидной мышцей, между ней и задней поверхностью межкостной мембраны, располагается еще одна группа мышц. Это глубокий задний отдел голени, состоящий из длинных сгибателей пальцев стопы и задней большеберцовой мышцы (рис. 3.35). Эти мышцы являются частью Глубинной Фронтальной Линии (см. Гл. 9), несмотря на то что находятся позади костей. Поэтому их нельзя отнести к Глубинной Задней Линии. А малоберцовые мышцы, пролегающие в латеральной части голени, являются частью Латеральной Линии (см. Гл. 5).
Рис. 3.35. ПЗЛ занимает весь поверхностный задний отдел голени. Как это ни парадоксально, глубокий задний отдел голени относится не к Глубинной Задней Линии, а к Глубинной Фронтальной Линии
Мышцы задней поверхности бедра пролегают над короткой головкой двуглавой мышцы бедра и большой приводящей мышцей. Эти мышцы являются «электричками» под «экспрессом» длинной головки двуглавой мышцы бедра (см. раздел о четвертой мышце задней поверхности бедра в Главе 6). Поэтому всю группу мышц задней поверхности бедра можно рассматривать как часть ПЗЛ, а не Глубинной Задней Линии.
Следует добавить еще несколько слов о задней поверхности бедра. Хотя глубокие латеральные ротаторы не лежат непосредственно под структурами ПЗЛ, тем не менее они действуют как Глубинная Задняя Линия. Совместно с мышцами задней поверхности бедра они контролируют сгибание бедра и помогают поддерживать сбалансированное вертикальное положении позвоночника. Поэтому данную группу мышц правильнее было бы назвать extensor coxae brevis – короткие разгибатели бедра8. Эти мышцы, начиная от грушевидной мышцы и вниз через запирательные и близнецовые мышцы до квадратной мышцы бедра, функционально связаны друг с другом, но при этом не образуют направленную непрерывность волокон с другими локальными миофасциальными структурами. В рамках теории миофасциальных меридианов эти глубокие латеральные ротаторы лучше всего рассматривать как ответвление Глубинной Фронтальной Линии (см. Гл. 9), хотя отсутствие линейных связей затрудняет их включение в концепцию «Анатомических поездов». Лучше всего их рассматривать в свете другой концепции – концепции вееров тазобедренного сустава9.
Можно утверждать, что мышцы спины, которые мы включили в ПЗЛ, располагаются в двух фасциальных плоскостях. Остистая, длиннейшая и подвздошно-реберная мышцы проходят в поверхностном слое мышцы, выпрямляющей позвоночник, а группа поперечно-остистых мышц (полуостистые, многораздельные мышцы, мышцы-ротаторы позвоночника, межостистые и межпоперечные мышцы) – в более глубоком. Хотя эти слои мышц действительно разделены фасциальным пластом, можно с уверенностью сказать, что, по сути, это просто очень сложный комплекс «электричек» и «экспрессов». При этом его самые мелкие односуставные «электрички» образуют три разных паттерна движения между 26 позвонками, расположенными между крестцом и затылком (см. рис. 3.22 и 3.23). Эти паттерны – от остистого отростка к остистому отростку, от поперечного отростка к поперечному отростку и от остистого отростка к поперечному отростку – повторяются в функции более поверхностных широких многосуставных мышц: полуостистой мышце и других разгибателях.
Последний участок ПЗЛ, волосистая часть головы, включает в себя только один толстый пласт фасции, проходящий между надкостницей черепа и дермальным слоем кожи. Несколько других линий и уровней миофасции, которые мы упоминали ранее, сливаются с этим слоем.
Таким образом, вне зависимости от требований законов симметрии, ответ на заданный в начале этого раздела вопрос заключается в том, что миофасциальной Глубинной Задней Линии не существует. Аргумент в пользу симметрии сразу отпадает, если мы вспомним процесс эволюции. Очевидно, что Глубинная Фронтальная Линия изначально представляла собой «панцирь» из мягких тканей, являющийся оболочкой нашего «пищевого канала» (рис. 3.36). (См. также общее описание Глубинной Фронтальной Линии в главе 9.)
Рис. 3.36. Расположение кардинальных линий на обобщенной схеме тела позвоночных. Обратите внимание, что ПЗЛ проходит позади позвоночника, в то время как Глубинная Фронтальная Линия проходит прямо перед позвоночником, а Поверхностная Фронтальная Линия – перед внутренними органами. С самого начала эволюции позвоночных симметрия между левой и правой сторонами опорно-двигательного аппарата не сопровождалась симметрией между передней и задней частями
Можно было бы предположить, что Глубинная Задняя Линия могла бы состоять из соединительной ткани, окружающей центральную нервную систему, твердую мозговую оболочку и нервные и нервно-сосудистые пучки, которые проходят в верхние и нижние конечности. Уверенность в этой идее подпитывается тем фактом, что Глубинная Фронтальная Линия окружает вентральные органы, а ее продолжения в руки (через Глубокую Фронтальную Линию Руки) и ноги можно рассматривать как продолжение этих органов в конечности. Аналогичным образом твердая мозговая оболочка окружает спинной мозг. Поэтому ее продолжение в конечности можно было бы назвать Глубинной Задней Линией, особенно если посмотреть на седалищный нерв. В анатомии связи твердой мозговой оболочки и нервной оболочки хорошо изучены. И можно признать, что подобный довод не лишен привлекательности, но тогда, во-первых, эта фасциальная конфигурация не связана ни с какими мышцами, кроме, возможно, грушевидной мышцы, и во-вторых, фасциальные продолжения твердой мозговой оболочки сопровождают нервы, расположенные в теле повсюду (спереди, сзади и по бокам, а не только по внутренней задней части ноги). Поэтому мы придерживаемся идеи, что последовательной миофасциальной непрерывности, которую можно было бы назвать Глубинной Задней Линией, просто не существует.
Как мы уже видели, в ПЗЛ есть несколько мест, где важные «электрички» пролегают под многосуставными «экспрессами». Поскольку располагающийся под ПЗЛ скелет имеет первичные и вторичные изгибы, можно отметить, что эти «электрички» имеют тенденцию собираться вокруг вторичных, выпуклых кзади изгибов: под арками стопы, вокруг колена, а также в поясничном и шейном отделах. Исключением является область грудного отдела, где вокруг первичного изгиба собралось столько же «электричек», сколько и «экспрессов». Это является причиной возникновения локального напряжения и, как результат, образования множества триггерных точек. С этими точками, как ни парадоксально, лучше работать спереди (постурально) (см. раздел о взаимодействии между ПЗЛ и Поверхностной Фронтальной Линией в Главе 4).
Литература
1. HuijingPA,BaanGC,RebelGT.Non-myotendinousforcetrans- mission in rat extensor digitorum longus muscle. J Exp Biol. 1998;201:682–691.
2. Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997.
3. Gorman D. The Body Moveable. Guelph, Ontario: Ampersand; 1978.
4. Kapandji I. The Physiology of the Joints. Vol. 3. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1974.
5. Peck D, Buxton D, Nitz A. A comparison of spindle concentra- tions of large and small muscles. J Morphol. 1984;180:245–252.
6. FeldenkraisM.AwarenessThroughMovement.NewYork: Penguin; 1977.
7. Toporek R. The promise of Rolfing children. Transformation News Network. 1981.
8. Myers T. Extensor coxae brevis. J Bodyw Mov Ther. 2009;12(3): 62–68.
9. Myers T. Fans of the hip joint. Massage Magazine. 1998;No. 75.
4. Поверхностная Фронтальная Линия
Описание
Поверхностная Фронтальная Линия (ПФЛ) (рис. 4.1) соединяет всю переднюю поверхность тела от тыльной части стоп до боковой поверхности черепа двумя частями – от пальцев стоп до таза и от таза до головы (рис. 4.2; таблица 4.1). Эти части при выпрямленных тазобедренных суставах в положении стоя функционируют как одна непрерывная миофасциальная линия.
Рис. 4.1. Поверхностная Фронтальная Линия
Постуральная функция
Основная постуральная функция ПФЛ заключается в том, чтобы уравновешивать Поверхностную Заднюю Линию (ПЗЛ). Она поддерживает сверху те части скелета, которые располагаются спереди от линии центра тяжести, а именно: лобковую кость, грудную клетку и лицо. Также миофасция ПФЛ обеспечивает постуральное выпрямление колена. Кроме того, мышцы ПФЛ защищают внутренние органы брюшной полости и мягкие чувствительные участки, расположенные на передней поверхности тела человека (рис. 4.3).
ПФЛ начинается с тыльной стороны пальцев стоп. Согласно принципу действия фасции, который гласит, что «все связано со всем», технически ПФЛ соединяется с ПЗЛ через надкостницу вокруг кончиков фаланг пальцев стопы, но эта связь не оказывает никакого специфического влияния на тело. С функциональной точки зрения, эти две линии Анатомических поездов противостоят друг другу: ПЗЛ отвечает за сгибание пальцев ног, а ПФЛ – за их разгибание, и аналогичным образом происходит во всем остальном теле. Рассматривая функцию этих мышц в поддержании осанки, можно сказать, что тыльные сгибатели удерживают комплекс большеберцовой и малоберцовой костей от слишком большого движения назад в подошвенное сгибание, а подошвенные сгибатели предотвращают их чрезмерный наклон вперед в тыльное сгибание.
Постуральный баланс в сагиттальной плоскости (передне-задний баланс) в основном поддерживается за счет взаимодействия между этими Линиями (рис. 4.4). Однако, чтобы данное уравнение было полным (и более сложным), в него следует включить Глубинную Фронтальную Линию, ту ее часть, которая проходит в области туловища и шеи (см. рис. 3.36 и Гл. 9).
Если рассматривать эти линии как части фасциальных пластов, а не как мышечные цепи, то в большинстве случаев ПФЛ имеет тенденцию смещаться каудально вниз, а ПЗЛ в ответ на это смещается вверх (рис. 4.5).
Двигательная функция
Общая двигательная функция ПФЛ заключается в сгибании туловища и тазобедренных суставов, разгибании коленей и тыльном сгибании стопы (рис. 4.6) или в контроле движений, обратных этим движениям. На уровне шеи ПФЛ выполняет сложный набор движений, о котором мы поговорим ниже. Из-за необходимости создавать резкое и мощное сгибание в различных суставах мышцы ПФЛ содержат большое количество быстро сокращающихся мышечных волокон. Взаимодействие между ПЗЛ, ориентированной на выносливость, и мгновенно реагирующей ПФЛ можно наблюдать в необходимости растяжения первой Линии и быстрого сокращения второй (рис. 4.7).
Общие рекомендации по мануальной терапии
На самом деле, как и в случае с ПЗЛ, существует две ПФЛ: одна справа и одна слева от средней линии. Осмотр клиента спереди поможет оценить разницу между правой и левой сторонами этой Линии. Однако на начальном этапе лечения в большинстве случаев хорошо будет поработать над устранением любого общего укорочения ПФЛ. Осмотр клиента сбоку показывает, насколько сбалансированы ПФЛ и ПЗЛ, и дает хорошее представление о том, где необходимо раскрыть и удлинить Линию в целом (см. рис. 1.2).
ПФЛ вместе с ПЗЛ обеспечивают движение в сагиттальной плоскости. Когда в работе ПФЛ возникают «сбои», она создает движение вперед (сгибание) или ограничивает движение назад (разгибание). Проблемы возникают, когда миофасция ПФЛ начинает тянуть скелет вниз к нижней стабильной «станции» вместо того, чтобы тянуть вверх к верхней стабильной «станции». Например, когда мышцы живота начинают подтягивать ребра вниз к лобковой кости, вместо того чтобы тянуть лобковую кость вверх к ребрам.
Типичные паттерны постуральных компенсаций, связанные с ПФЛ: ограничение подошвенного сгибания голеностопного сустава, переразгибание коленей, передний наклон таза, смещение таза вперед, ограничение дыхания в передние ребра и смещение головы вперед.
ТАБЛИЦА 4.1.
Рис. 4.1. Поверхностная Фронтальная Линия: миофасциальные «пути» и костные «станции» (рис. 4.2)
Рис. 4.2. «Пути» и «станции» Поверхностной Фронтальной Линии. Затемненные области показывают, на что распространяется ее влияние
Рис. 4.3. Положение стоя на двух ногах, присущее человеку, привело к тому, что все наиболее чувствительные и уязвимые части тела обращены к миру и расположены вдоль ПФЛ. Сравните положение тела человека с положением тела четвероногих, у которых все слабые места защищены (см. рис. 4.31)
Поверхностная Фронтальная Линия в деталях
Пять сухожилий, берущих начало на тыльной стороне пальцев стопы, образуют начало ПФЛ. Двигаясь вверх по стопе, ПФЛ захватывает два дополнительных сухожилия (рис. 4.8). С латеральной стороны это третья малоберцовая мышца (если она есть), исходящая от основания пятой плюсневой кости. С медиальной стороны это сухожилие передней большеберцовой мышцы, начинающееся от первой плюсневой кости на медиальной стороне стопы. ПФЛ включает как короткие мышцы-разгибатели на тыльной стороне стопы, так и длинные сухожилия голени.
Голень
Фасциальный пласт ПФЛ идет вверх к переднему отделу голени и проходит под удерживателем разгибателей пальцев стопы. Удерживатель, по сути, является уплотнением поверхностного фасциального пласта глубокой фасции голени, которая окружает голень. Это уплотнение необходимо для удержания сухожилий близко к кости (иначе ваша кожа между стопой и серединой голени будет выскакивать каждый раз при сокращении мышц – рис. 4.9). Сухожилия образуют угол (в данном случае это разрешено правилами, так как сохраняется фасциальная и механическая целостность структур). Они заключены в увлажненные ткани, которые облегчают их скольжение под «ремешком» удерживателя.
Рис. 4.4. Между ПЗЛ и ПФЛ происходит реципрокное взаимодействие, подобное такелажу парусной лодки. ПЗЛ предназначена для того, чтобы создавать натяжение по задней стороне тела вниз, а ПФЛ – чтобы создавать натяжение по передней стороне тела вверх (согласно Mollier1)
Однако это не просто «ремешок», а сложное сплетение фасции голени, сухожилий и слоев удерживателя. Эти ткани снабжены большим количеством проприоцептивных сенсоров. Поэтому работа с данной зоной будет эффективна для создания функциональных изменений посредством мануальной или двигательной терапии.
Выше удерживателя ПФЛ проходит по передней части голени вверх. С латеральной стороны в ПФЛ входят мышцы переднего отдела голени – передняя большеберцовая мышца и длинные разгибатели пальцев стопы и большого пальца стопы. Они пролегают в ложбинке спереди от межкостной мембраны. Что касается медиальной стороны, мы обнаружили, что для наилучшего эффекта следует также включить в ПФЛ часть фасции голени, которая покрывает большеберцовую кость и ее надкостницу (сравните рис. 4.10 с рис. 2.1С).
Передний отдел голени
Передняя большеберцовая мышца является самой сильной мышцей переднего отдела голени. Она отвечает за тыльное сгибание и контролирует подошвенное сгибание. Здесь мы встречаемся с двумя наиболее частыми проблемными паттернами, возникающими в этом отделе.
Несколько сухожилий, расположенных в этом отделе, проходят под придерживающим их «ремешком» удерживателя и могут «застревать» (их свободное движение может быть ограничено). Есть предположение, что смазывающие поверхности синовиальных влагалищ сухожилий склеиваются с глубокой фасцией голени выше и ниже слоев удерживателя. Чаще всего это происходит из-за того, что человек не использует весь доступный диапазон движения, в результате чего ткани находятся в постоянном натяжении. Вне зависимости от причины возникновения, решение этой проблемы довольно простое и понятное. А результат вызывает приятное удивление у клиента: уже после нескольких проходов появляется легкость в движении.
Попросите клиента лечь на спину так, чтобы пятки слегка свисали с края стола. Попросите его выполнить тыльное и подошвенное сгибание, а сами следите за тем, чтобы голеностопный сустав двигался ровно. Стопа двигается по направлению к колену, а не вверх и внутрь или вверх и наружу. Можно добиться большей дифференциации мышц, если попросить клиента одновременно с движением голеностопного сустава выполнять сгибание и разгибание пальцев стопы.
Рис. 4.5. Очень распространенный паттерн – ПФЛ стянута вниз по передней стороне тела, а ПЗЛ поднята вверх по задней стороне тела (обозначено вертикальными линиями). Это создает перекос между фасциальными пластами в передней и задней частях тела, который обозначен горизонтальными линиями. Работа с таким смещением фасциальных пластов является относительно новой концепцией в тренировках и в работе с телом, которая отличается от привычной концепции сильных и слабых мышц или идеи об укороченной и удлиненной миофасции. Все перечисленные проблемы также будут сопровождать данный паттерн, но если ничего не предпринять для выравнивания самого «игрового поля», то есть не работать со смещением пластов, мышечный дисбаланс будет возникать снова и снова
Рис. 4.6. Сокращаясь, ПФЛ разгибает пальцы стопы, создает тыльное сгибание голеностопного сустава, разгибает колени и сгибает тазобедренные суставы и туловище – то есть «складывает» тело в обычный наклон вперед. Исключением является разгибание верхнего отдела шеи, как это показано на данном рисунке
Рис. 4.7. В этих двух положениях тела можно наблюдать реципрокное взаимодействие между ПЗЛ и ПФЛ. На рисунке (А) ПЗЛ сокращена, а ПФЛ растянута; на рисунке (В) – наоборот
Рис. 4.8. Начальный «путь» ПФЛ состоит из семи сухожилий, проходящих под более поверхностно лежащими удерживателями. В переднем отделе голени все сухожилия соединяются
Одну руку расположите широкой поверхностью открытого мягкого кулака на тыльной стороне стопы клиента, дистальнее удерживателя, а другой рукой направляйте движение его стопы в тыльное и подошвенное сгибание. Пока клиент медленно выполняет эти движения, медленно перемещайтесь вверх по передней части стопы и голеностопа, осторожно раскрывая удерживатель. Продолжайте прорабатывать поверхностные ткани голени, лежащие выше удерживателя. Если удерживатели слишком зажаты или сухожилия «застряли», вы почувствуете «замедление» в продвижении вверх по передней части голени. Используя движение клиента, повторите проход (возможно, увеличив силу надавливания). Выполняйте манипуляции до тех пор, пока не пропадет чувство ограничения – как у вас под рукой, так и в ощущениях клиента при движении.
То, где именно над удерживателями вы остановитесь, будет зависеть от клиента. При работе с некоторыми из них ваше «скольжение» закончится чуть выше лодыжки; с другими будет ощущение, будто вы «катаетесь на коньках» по передней поверхности голени. Если это так, остановитесь на этом этапе. Некоторые клиенты чувствуют освобождение тканей вплоть до колена. Вы можете продвигаться вверх до тех пор, пока чувствуете, что это эффективно.
Прорабатывая ткани выше щиколотки, обратите внимание на то, какая сторона голени более зажата – медиальная или латеральная. Поскольку вы начали с сухожилий, логично продвигаться далее вверх к мышцам переднего отдела ноги, по латеральной стороне передней части голени. ПФЛ также включает в себя фасцию голени и поверхностные фасциальные слои, которые проходят над большеберцовой костью с медиальной стороны передней поверхности голени (см. рис. 2.1С, 4.10 и 4.11).
Рис. 4.9. Удерживатели – это уплотнения в глубокой фасции голени. Они удерживают сухожилия ПФЛ и направляют усилие, проходящее от мышц передней части голени к пальцам стопы. Эта область насыщена проприоцепторами
Мы подошли ко второму типичному проблемному паттерну в этой области. Давайте сначала опишем его, а затем перейдем к рассмотрению техники работы с ним. При любом наклоне ног вперед, когда колено расположено спереди от голеностопа, происходит напряжение мышц задней поверхности голени (эксцентрическая работа мышц и застрявшая в удлинении фасция). При этом мышцы передней части голени и связанные с ними фасции опускаются вниз (концентрическая работа мышц, фиксирует фасцию в укороченном состоянии). Одно из лучших средств для решения этой проблемы – работать над смещением тканей передней поверхности голени вверх (одновременно расслабляя соответствующие ткани ПЗЛ).
Итак, выше голеностопного сустава, над удерживателем, вы можете работать и с мышцами, и с поверхностью большеберцовой кости. Поскольку они расположены под углом друг к другу, проработать их можно последовательно или одновременно, используя сразу две руки. Техника с использованием двух рук заключается в следующем: разместите открытые кулаки обеих рук проксимальными фалангами на рабочей поверхности, при этом одна рука располагается на мягких тканях переднего отдела голени, а другая – чуть выше, на передней поверхности большеберцовой кости. В этом положении костяшки пальцев вашей правой и левой руки лежат рядом или напротив друг друга. Погрузитесь в ткань достаточно глубоко, чтобы обеспечить воздействие на нее, и двигайтесь параллельно кости, но не совершайте «копательные» движения, которые могут вызвать боль в надкостнице большеберцовой кости.
Скользите руками вверх по голени вместе с движением клиента. Делайте паузу, когда стопа клиента вытягивается в подошвенном сгибании, и сдвигайте ткани в направлении головы во время тыльного сгибания. Продолжайте выполнять технику до тех пор, пока она дает эффект или пока вы не дойдете до верхней части мышцы (в зависимости от того, какое из этих событий произойдет раньше).
Не забудьте попросить клиента выполнить тыльное и подошвенное сгибание после процедуры. Чаще всего вы будете вознаграждены возгласом радости по поводу большей свободы движения.
Рис. 4.10. ПФЛ включает в себя передний отдел голени, а также ткани передней части большеберцовой кости. На рисунке (В) мы видим, как мало тканей ноги остается, если удалить все структуры ПФЛ. Мы можем увидеть межкостную мембрану под тем местом, где был передний отдел голени; бедренная кость также будет почти полностью обнажена, если убрать четырехглавую мышцу бедра. На рис. 2.1С представлена диссекция обеих частей фасции голени – передний отдел и поверхностная фасция, покрывающая большеберцовую кость. Отверстия в фасции, вероятнее всего, образовались вследствие полученной человеком травмы голени (например, при игре в футбол или падении со ступенек), в результате чего фасция голени прилипла к пролегающей под ней надкостнице
Бедро
Несмотря на то что сами мышцы переднего отдела голени прикрепляются к большеберцовой и малоберцовой костям и межкостной мембране, следующая «станция» ПФЛ – бугристость большеберцовой кости – находится на вершине как медиальной, так и латеральной стороны этого «пути» (рис. 4.11).
Рис. 4.11. Часть переднего отдела голени ведет нас вверх мимо бугристости большеберцовой кости к сухожилию надколенника и далее к четырехглавой мышце бедра. Сухожилие надколенника сформировано из тканей удерживателя и похоже на «уздечку» вокруг колена
Продолжить движение вверх по прямой не составляет никакого труда: отсюда, с сухожилия надколенника, поднимается вверх четырехглавая мышца бедра. Частью ПФЛ является надколенник – большая сесамовидная кость, которая удерживает ткани ПФЛ на некотором расстоянии от точки опоры коленного сустава, чем увеличивает рычаг четырехглавой мышцы бедра для разгибания колена. Надколенник располагается в углублении бедренной кости, что позволяет четырехглавой мышце двигаться непосредственно перед шарниром коленного сустава, даже несмотря на то, что она создает натяжение в нескольких направлениях.
Три широкие мышцы в составе четырехглавой мышцы бедра прикрепляются к разным частям тела бедренной кости, а четвертая головка – прямая мышца бедра – уверенно продолжает свой «путь» вверх и приводит ПФЛ к тазу (рис. 4.12). Хотя прямая мышца бедра – самая поверхностная из мышц, расположенных на передней поверхности бедра, ее проксимальное прикрепление находится достаточно глубоко. Верхний конец этой мышцы ныряет под напрягатель широкой фасции бедра и под портняжную мышцу и прикрепляется к передней нижней подвздошной ости (ПНПО), немного ниже и медиальнее передней верхней подвздошной ости (ПВПО). Есть небольшая, но важная головка прямой мышцы бедра, которая огибает верхнюю часть тазобедренного сустава. Пальпация и опыт диссекции показывают, что у некоторых людей есть дополнительное фасциальное прикрепление этой мышцы к ПВПО.
Рис. 4.12. Можно сказать, что функционально ПФЛ включает в себя все головки четырехглавой мышцы бедра. Но при более строгом рассмотрении мы будем говорить лишь о части этой группы, прямой мышце бедра, проходящей вверх к передней нижней подвздошной ости
Четырехглавая мышца бедра
Строго говоря, ПФЛ включает в себя только прямую мышцу бедра, а не всю четырехглавую мышцу бедра. Для свободного функционирования этой Линии необходимо, чтобы прямая мышца бедра, являющаяся двусуставной мышцей, могла свободно выполнять свою работу как в области бедра, так и в области колена. Повторяющиеся движения, особенно при занятиях спортом, могут привести к склеиванию прямой мышцы бедра с нижележащими широкими мышцами. Это может ограничить скольжение прямой мышцы бедра относительно широких мышц и создать ограничения в области наднаколенниковой сумки.
Описываемая ниже техника требует тщательной организации движения клиента. Наша цель – чтобы клиент использовал движение голеностопного сустава для сгибания колена и бедра. Клиент лежит на спине так, чтобы пятки лежали на столе. Положите палец или руку на подошвенную часть пятки клиента, чтобы препятствовать ее движению вниз. Попросите клиента выполнить тыльное сгибание стопы; пятка будет надавливать на вашу руку, и бедренная кость клиента будет вдавливаться в тазобедренный сустав. В следующий раз клиент снова сгибает стопу на себя, добавляя минимальное поднятие/сгибание колена. На этот раз ваша рука действует, как якорь (вы можете сказать клиенту: «Представьте, что задняя часть пятки приклеена к столу»). При движении, голеностоп толкает колено вверх, и от этого колено и бедро клиента уходят вверх.
Следите за тазобедренным суставом. Если при подъеме колена ПВПО клиента смещается к колену (вызывая переразгибание поясничного отдела), попросите его минимизировать движение в тазобедренном суставе. При тыльном сгибании стопы и сгибании колена таз должен оставаться нейтральным или даже уходить назад (в задний наклон таза или разгибание бедра). Если в тазобедренном суставе происходит активное сгибание, работайте с движением клиента до тех пор, пока он не начнет минимально вовлекать в движение колено и бедро, и большая часть работы будет происходить в голеностопном суставе.
Расположите любой аппликатор чуть выше надколенника (используйте все – от кончиков пальцев до локтей, в зависимости от типа телосложения и мышечного статуса клиента). Медленно двигайтесь вверх по прямой мышце бедра по направлению к голове, в то время как клиент продолжает выполнять тыльное сгибание, удерживая пятку «приклеенной» к столу. Обратите особое внимание на насыщенную рецепторами область между надколенником и брюшком мышцы. Вы можете продвигаться по нему вверх вплоть до ПНПО (не забудьте пройти по мышце до места ее прикрепления, расположенного более глубоко и ниже ПВПО). Эта манипуляция будет особенно эффективна в работе с людьми с выраженным передним наклоном таза. Ваша цель – освободить двусуставную прямую мышцу бедра от лежащих ниже односуставных разгибателей колена; здесь движение клиента играет важную роль.
Ответвления
Возвращаясь к верхнему отделу передней части голени, отметим, что здесь есть альтернативные «пути» или «стрелки» (рис. 4.13). Вместо того чтобы идти прямо вверх по прямой мышце бедра, мы могли бы выбрать движение от передней большеберцовой мышцы к переднему краю подвздошно-большеберцового тракта (ПБТ) (как мы и сделаем это со Спиральной Линией в Главе 6), который привел бы нас по латеральной стороне бедра к ПВПО. По этому «пути» можно проследовать до внутренней косой мышцы живота.
Рис. 4.13. Помимо прямой мышцы бедра, существуют два ответвления, или два альтернативных «пути», которые ведут от колена к тазу. Портняжная мышца изгибом проходит вверх по внутренней стороне ноги к передней верхней подвздошной ости, а передний край подвздошно-большеберцового тракта делает то же самое на внешней стороне ноги
От медиальной стороны колена мы могли бы двигаться вверх по портняжной мышце от ее дистального прикрепления вдоль медиальной части бедра к надкостнице большеберцовой кости, вновь достигая ПВПО, но на этот раз движение на «север» от ПВПО привело бы нас к наружной косой мышце живота (см. Ипсилатеральную Функциональную Линию в Главе 8). Разные линии натяжения, исходящие из «депо» ПВПО, позволяют нам следовать вверх через абдоминальные мышцы к ребрам различными маршрутами (рис. 4.14). Хотя очевидно, что эти «поезда» используются в повседневной деятельности и в ротационных движениях при ходьбе, в этой главе мы хотели бы остановиться на прямой вертикальной взаимосвязи по передней части тела.
«Сход с рельсов»
На верхней «станции» прямой мышцы бедра наш Анатомический поезд, похоже, делает остановку. Здесь нет ни мышечных, ни фасциальных структур, которые бы проходили от ПНПО или хотя бы от ПВПО в заданном направлении вверх. Косые мышцы живота проходят под углом (см. рис. 4.14A). Подвздошная мышца, лежащая медиально, проходит в одном направлении с прямой мышцей бедра, поэтому можно было бы привести аргумент в пользу некоторого рода связи между этими двумя структурами, однако подвздошная мышца является частью более глубокого пласта, Глубинной Фронтальной Линии (рис. 4.15). Для ПФЛ мы ищем поверхностную непрерывность спереди. Соединение между прямой мышцей бедра и подвздошной мышцей – это особый случай, который мы разберем, когда будем рассматривать взаимодействия между ПФЛ и Глубинной Фронтальной Линией в Главе 9.
Рис. 4.14. (А) Продолжение линий, изображенных на рис. 4.13, образовало бы спирали вокруг туловища, которые мы еще рассмотрим в следующих главах. (В) Каждая из мышц вносит свой вклад в «депо» прикреплений к ПВПО (A, воспроизведено с любезного разрешения Hoepke и др., 1936 г.)
Рис. 4.15. Путешествуя вверх по прямой мышце бедра, на какой «поезд» вы можете «сесть»? Нет мышц, которые бы шли прямо по направлению к черепу (см. также рис. 4.14В). Подвздошная мышца продолжает это направление, но с этим «путем» есть две проблемы: (1) хотя прямая мышца бедра и подвздошная мышца почти соприкасаются, между ними нет фасциального соединения, и (2) эта порция подвздошной мышцы является частью более глубокого «пути», Глубинной Фронтальной Линии (см. Гл. 9)
Прямая мышца живота является тем выраженным слоем миофасции, который продолжает линию вверх по передней части тела, поэтому здесь нам просто придется нарушить правила Анатомических поездов, чтобы совершить логичный прыжок на лобковую кость. Обоснование этого скачка заключается в следующем: ПНПО и лобковая кость являются частью одной и той же кости (по крайней мере, у людей старше одного года) (рис. 4.16A). Таким образом, каждый миллиметр, на который прямая мышца живота подтягивает лобковую кость вверх, должен компенсироваться соответствующим удлинением прямой мышцы бедра, чтобы позволить этому движению произойти. При сокращении обеих мышц происходит сближение передней части грудной клетки с коленом (рис. 4.16В). Если тело находится в переразгибании, обе мышцы должны взаимно растянуться. Если одна мышца не может удлиниться, другая должна компенсировать это или передать нагрузку вверх или вниз по поезду (рис. 4.16 С, D).
Рис. 4.16. (А) Прямая мышца бедра и прямая мышца живота механически связаны через каждую из тазовых костей. (В) Если обе мышцы сокращаются, происходит сгибание туловища и сгибание в тазобедренном суставе, сближающие грудную клетку и колено. (С) В положении стоя относительный тонус мышц поможет определить наклон таза. (D) При разгибании обе мышцы растягиваются в направлении друг от друга – если одна из них не эластична, то другая должна это компенсировать или передать напряжение вверх или вниз по ПФЛ. Хотя такое разделение делит ПФЛ на два участка, они механически связаны во всех движениях сгибания и разгибания туловища и тазобедренного сустава
Таким образом, даже несмотря на отсутствие миофасциального соединения, существует механическое соединение через тазовую кость. Этот Анатомический поезд едет по одному-единственному «пути» при условии, что мы ограничиваем наше внимание движением в сагиттальной плоскости или ее «окрестностях». ПФЛ не работает как непрерывная линия в движениях, предполагающих сильную ротацию таза или туловища, но действует как непрерывность в поддержании осанки, в беге, а также в движениях и растяжках, выполняемых в сагиттальной плоскости (рис. 4.17).
Рис. 4.17. (А) Движения, которые происходят исключительно в сагиттальной плоскости (сгибание-разгибание), задействуют всю ПФЛ целиком. (В) Ротационные движения в области таза и туловища отделяют верхнюю часть ПФЛ от нижней
Абдоминальная область
Теперь, когда мы переместились на верхнюю часть лобковой кости, мы можем продолжить «путь» дальше вверх по абдоминальной фасции, включая мышечные элементы пирамидальной и прямой мышцы живота, а также фасциальные слои косой и поперечной мышц живота, которые окружают прямую мышцу живота (рис. 4.18).
Прямая мышца живота
Бедная прямая мышца живота! Желающие похудеть все время перенапрягают ее всяческими упражнениями на сжигание жира, а мануальные терапевты уделяют ей так мало внимания…
Важно понимать, что на этом уровне ПФЛ включает в себя по меньшей мере три слоя: фасциальный апоневроз, который проходит спереди от прямой мышцы живота, саму мышцу и фасциальный слой, проходящий за этой мышцей (см. рис. 4.18). Эти апоневрозы являются общими с другими мышцами живота и будут рассмотрены в составе других Линий (см. Гл. 5, 6, 8 и 9). А пока мы займемся той частью прямой мышцы живота, которая проходит от лобковой кости до реберного края грудной клетки.
Рис. 4.18. Прямая мышца живота – самая поверхностная мышца живота, проходящая от груди до лобковой кости. С точки зрения фасциальных слоев, в области пятого ребра прямая мышца начинается как поверхностная, но через несколько дюймов ниже погружается под фасцию наружной косой мышцы живота. На два дюйма (5 см) ниже фасция внутренней косой мышцы живота разделяется и окружает прямую мышцу живота. Ниже пупка прямая мышца живота проходит в карман дугообразной линии через поперечную фасцию, расположенную позади поперечной мышцы живота, и, достигнув лобковой кости, становится самой глубокой мышцей живота. Понимание анатомии с фасциальной, а не только с мышечной точки зрения дает возможность разрабатывать различные стратегии «пространственной медицины»
Таким образом, рассматривая прямую мышцу живота, мы должны оценить три ее отдельных параметра: тонус самой мышцы и тонус двух обволакивающих ее влагалищ, проходящих спереди и сзади мышцы. Если прямая мышца живота плоская (шесть накаченных кубиков пресса), мы можем предположить, что тонус в поверхностном слое и в самой мышце будет высокий. Если прямая мышца выпячивается наружу, нам следует оценить тонус мышцы, но мы можем заранее заподозрить укорочение поперечной фасции – более глубокого слоя, расположенного позади мышцы.
Для того чтобы высвободить передний пласт и мышцу, попросите клиента лечь на спину так, чтобы его стопы стояли на столе, а колени были направлены вверх. Встаньте у стола со стороны головы клиента. Кончиками согнутых пальцев подцепите нижнюю часть мышцы и смещайте ткани вверх, в сторону ребер, подхватывая новую порцию каждый раз, когда вы натыкаетесь на одно из сухожильных включений прямой мышцы живота. Повторите это действие необходимое количество раз, чтобы освободить поверхностную порцию прямой мышцы живота вплоть до пятого ребра.
Манипуляции с задней частью прямой мышцы живота потребуют применения более инвазивной, но очень эффективной техники. Во-первых, мы должны оценить причину укорочения. При чрезмерном поясничном лордозе или при переднем наклоне таза поясничный отдел может просто выталкивать содержимое брюшной полости вперед в ограничивающую ее прямую мышцу живота. В этом случае необходимо освободить ПЗЛ в поясничном отделе, чтобы дать содержимому брюшной полости больше пространства для возвращения назад (см. Гл. 3).
Если проблема не в этом, то выпирание живота также может быть связано с увеличением содержимого брюшной полости, вызванным перееданием или вздутием живота, и эти проблемы необходимо решать с помощью диеты. Также причиной может быть избыток жировой ткани в подкожном слое, или, как это часть бывает у мужчин, в висцеральном сальнике, расположенном под брюшиной.
В любом случае, даже при выпирающем животе и кажущемся низким мышечном тонусе вполне возможно, что ограничение дыхания и натяжение в спине вызвано высоким тонусом и напряжением задней стенки прямой мышцы живота. Как мы можем изолированно поработать с влагалищем, проходящим позади прямой мышцы живота, но перед брюшиной, когда поблизости нет костей? Поскольку задняя часть влагалища прямой мышцы живота является частью Глубинной Фронтальной Линии, см. ответ в Главе 9.
Различные «пути», пересекающие абдоминальную область, будут обсуждаться в Главах 6 и 8; на данный момент мы движемся строго на «север» по прямой мышце живота и сопровождающей ее фасции. Конечно, все линии живота взаимодействуют друг с другом, но ПФЛ проходит по прямому (пусть и расширяющемуся) пути к своей следующей костной «станции» – пятому ребру. Крепление прямой мышцы живота к «истинному» пятому ребру обеспечивает ей достаточную стабилизацию для выполнения всех своих функций. Нижние «абдоминальные» ребра с их длинными хрящевыми прикреплениями к грудине слишком подвижны и не могут обеспечить стабильное прикрепление ПФЛ. Это становится очевидным, если учесть их значительное расхождение во время дыхания и то усилие, которое создает прямая мышца живота при выполнении удара в большом теннисе.
Мобилизация и освобождение дополнительных спаек в местах прикрепления прямой мышцы живота и в местах слияния брюшной фасции с грудной фасцией нередко приводит к увеличению экскурсии грудной клетки при дыхании.
Грудь
От пятого ребра мы можем продолжить движение в том же направлении по грудинной мышце (если она есть) или связанной с ней фасции (которая присутствует почти всегда). Этот участок «пути» включает в себя грудинную фасцию, идущую по грудине вверх, а также фасцию, пролегающую под большой грудной мышцей вдоль грудинно-реберных суставов на латеральном краю грудины (рис. 4.19). (Мы еще поговорим о прикреплении прямой мышцы живота к пятому ребру, когда в Главе 7 будем рассматривать передние Линии Руки. Обе эти линии начинаются с места прикрепления большой и малой грудных мышц к пятому ребру. Таким образом, фасция прямой мышцы живота образует «стрелку», точку выбора «пути», от которой напряжение или натяжение могут передаваться по любой из Линий, в зависимости от движения, осанки и физических данных).
Рис. 4.19. Прямая мышца живота прочно прикрепляется к пятому ребру, но ее фасция продолжается вверх, переходя в миофасцию грудинной мышцы и фасцию, проходящую вдоль грудинно-хрящевых суставов. Кроме того, прямая мышца живота связана фасциально с большой и малой грудными мышцами, соединяя ПФЛ с обеими Фронтальными Линиями руки (см. Гл. 7)
Своенравная поверхностная грудинная мышца часто представлена не мышечно, а фасциально. Независимо от того, как она представлена, ПФЛ поднимается вверх от прямой мышцы живота по легко пальпируемым фасциальным слоям. Она проходит над грудиной, грудинно-хрящевыми суставами и реберными хрящами, вплоть до начала грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мы подозреваем, что большие напряжения передаются через грудину механически, а также фасциально, через эти фасциальные слои и грудинную фасцию.
Любопытно, что Везалий показывает фасцию прямой мышцы живота, проходящую под большой грудной мышцей почти до ключицы (рис. 4.20). Современные анатомы думают, что, возможно, он намеренно ссылался на анатомию собак, или, вполне возможно, он просто отразил представления своих современников о фасции. Может ли быть такое, что преобладающие в тот период виды деятельности – рубка леса и сельскохозяйственные работы, другими словами, активные сгибательные движения – привели к усилению сагиттально ориентированной фасции, пересекающей переднюю часть туловища?
Рис. 4.20. Везалий, которого можно считать одним из первых предшественников теории миофасциальных меридианов, показывает, что фасция прямой мышцы живота поднимается вверх почти до ключицы. Почему? (Воспроизведено с разрешения Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973 г.)
Область грудины
Над реберной дугой можно кончиками пальцев или пяткой ладони приподнять прямую мышцу живота спереди в направлении головы. Хотя с формальной точки зрения прямая мышца живота заканчивается на пятом ребре, ПФЛ здесь не останавливается. Она продолжает свой «путь» вверх по области грудины и включает в себя ткани, расположенные над самой грудиной, особенно те, что лежат над грудинно-хрящевыми суставами между грудиной и медиальным краем большой грудной мышцы. Как правило, эту ткань следует смещать в направлении головы, но иногда, как в случае защемленной или узкой грудной клетки, может потребоваться и латеральный вектор воздействия.
Следуя по ПФЛ вверх между медиальными краями больших грудных мышц и под ними, мы попадем на верхний край передней части грудины. Может показаться, что отсюда логично продолжить движение прямо, по передней части горла к нижней части челюсти, через подподъязычные мышцы (см. рис. 2.5A). По этим мышцам можно было бы проследовать через подъязычную кость к нижней челюсти, а от нижней челюсти через мышцы челюсти – к нижней части черепа и, таким образом, оказаться так заманчиво близко к верхнему концу ПЗЛ на надбровной дуге.
Но эту прекрасную теорию разрушает досадный факт: нижние прикрепления подъязычных мышц не крепятся к передней части грудины, а заходят за заднюю часть рукоятки грудины. Таким образом, они находятся в другом фасциальном слое относительно миофасции ПФЛ (см. рис. 2.5Б). Фактически, группа подъязычных мышц является частью висцерального цилиндра шеи, который соединяется с внутренними органами грудного отдела через верхнюю апертуру грудной клетки. Мы снова встретимся с этими мышцами, когда будем рассматривать Глубинную Фронтальную Линию (см. Гл. 9).
Наши первые попытки подобной диссекции не соответствовали изображению Везалия (рис. 4.21). После нескольких попыток диссекции мы смогли проследить фасциальный путь вверх по грудине, но он был не шире хрящевого «нагрудника», и ткани в этой области больше всего напоминали «кружево». Совсем недавно мы обнаружили вертикальные волокна, расположенные на внутренней стороне эпимизия большой грудной мышцы. Эти волокна действительно проходят от места прикрепления прямой мышцы живота к нижней части поверхностной фасции шеи (и грудино-ключично-сосцевидной мышце). В поисках ПФЛ мы иссекли у кадавра большую грудную мышцу, тем самым случайно удалив эти волокна, а вместе с ними и большую часть мягких тканей «пути», проходящего вдоль передней части грудной клетки. При исследовании фасции как системы нам сложно менять свои старые привычки и представления о мышцах.
Рис. 4.21. В результате нашей попытки воспроизвести на свежем кадавре то, что Везалий изображал как соединение, ведущее от прямой мышцы живота к груди, мы получили вызывающий разочарование образец тканей, похожий на «кружево», по крайней мере с латеральной стороны грудины над хрящевой частью ребер. Учитывая тот факт, что в этой области легко пальпируется весьма ощутимый слой тканей, последующие диссекции были направлены на исследование внутреннего фасциального слоя большой грудной мышцы, являющегося компонентом этой линии
Механическое соединение грудной клетки с этими мышцами можно почувствовать, выполняя разгибание в шейном отделе позвоночника и поднимая подбородок вверх. Однако если вы будете более внимательны, то заметите, что большая часть этого натяжения передается вниз по внутренней стороне грудной клетки через Глубинную Фронтальную Линию, а не по поверхностным тканям ПФЛ.
Чтобы продолжить движение вверх по ПФЛ, нам необходимо выяснить, какие мышцы прикрепляются к наружной стороне верхней части грудины. Здесь находится уже знакомая нам грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСм), являющаяся частью поверхностного цилиндра шеи (fascia colli superficialis, поверхностная фасция шеи). Грудинная головка миофасции ГКСм прочно прикрепляется к верхней и передней частям грудины, взаимодействуя с грудинным фасциальным слоем, проходящим под фасцией грудной мышцы. Этот важный «путь» идет латерально вверх и назад к сосцевидному отростку височной кости и к заднелатеральной части сухожильного шлема (рис. 4.22).
Рис. 4.22. Четвертой и самой верхней порцией ПФЛ является грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСм), которая проходит по шее назад и прикрепляется к задней части височной кости и астериону – шовному соединению между височной, теменной и затылочной костями. К этому же месту, но только изнутри черепа, крепится намет мозжечка
