3-й уровень: стандартные беседы. Они предполагают искреннюю, но ограниченную личностную включенность. Консультант спрашивает клиента про его образование, профессию и место работы, про состав семьи и характеристики ее членов, про опыт консультирования.
Четвертый уровень: критические обстоятельства. Клиент выражает свои внутренние переживания. В его речи возникают запинки, он использует больше прилагательных и наречий, пытаясь передать качество и оттенки переживания. Часто используются восклицания, сленг и ругательства. Поза отражает эмоции. Иногда клиент вздрагивает, как от окрика внутреннего голоса.
Рис. 1. Формальное общение
Рис. 2. Психотерапия
Рис. 3. Уровни консультативных отношений
Пятый уровень: интимность. Клиент говорит от первого лица и в настоящем времени, очень конкретно, почти без вводных слов и определений. Он открыто выражает свои чувства и мысли, с готовностью воспринимает слова консультанта. Последний позволяет своей человеческой отзывчивости попасть под влияние переживаний клиента и допускает, чтобы клиент заметил это. Интуиция консультанта настолько обострена, что иногда он кажется экстрасенсом. Консультант функционирует на том же уровне интимности, что и клиент, т. е. является искренним и адекватно экспрессивным (рис. 4). Напротив, рис. 5 показывает ситуацию, которая бывает при краткосрочных и манипулятивных подходах.
Рис. 4. Уровень интимности клиента и консультанта
Рис. 5. Контакт при краткосрочных и манипулятивных подходах
В. Ю. Меновщиков (2019) приводит варианты «конфронтационных» (лат. сonfrontatio – напротив друг друга, противопоставление) стратегий по отношению к клиентам с тремя основными ориентациями, наблюдающимися в консультировании.
Рентная ориентация отмечается у требовательных клиентов, которые переоценивают себя и возлагают на консультанта ответственность за решение проблемы. Консультант сталкивает таких клиентов с внутренней и внешней реальностью.
Игровая ориентация встречается у демонстративных клиентов, которые используют ситуацию консультирования для доказательства неразрешимости своей проблемы, некомпетентности консультанта и т. п.
Деловая ориентация наблюдается обычно у педантичных клиентов, которые в ситуации выбора проявляют нерешительность и навязчивые сомнения.
Таблица 1
Примеры конфронтирующих фраз
Консультант ободряет таких клиентов, внушает им уверенность в себе в свои силы. К успеху может привести только эта ориентация.
Характер консультативного контакта во многом зависит от теоретической ориентации консультанта. В современном консультировании можно выделить несколько основных подходов. Личностно-центрированная терапия К. Роджерса рассматривает клиента как изначального положительного. Чтобы вернуть клиента к его истинной сущности, необходимо и достаточно установить с ним отношения, в которых консультант соблюдает минимальные «помогающие» условия, такие как уважение, искренность и сочувственное понимание.
Для поведенческого консультирования Дж. Вольпе характерны: 1) фокус на явном и определенном поведении, 2) точное формулирование терапевтических целей, 3) подбор определенной терапевтической процедуры, соответствующей конкретной проблеме и 4) объективная оценка результата терапии. Отношения с клиентом рассматриваются как средство для лучшего понимания его взгляда на проблемы, что позволяет консультанту составить более успешный поведенческий план для достижения требуемых изменений.
В когнитивном подходе А. Бека и рационально-эмотивной терапии А. Эллиса эмоциональные нарушения понимаются как результат нелогичных идей о конкретной ситуации. Пересмотр этих идей обеспечивает клиенту адекватное поведение.
В центре психоаналитического подхода З. Фрейда (2015) – взаимодействие трех систем психики: инстинктивного Ид (Оно), рассудительного Эго (Я) и совестливого Суперэго. Задача аналитика – своими интерпретациями помочь Эго клиента стать решающим, благодаря чему клиент осознает и разрешит свои внутренние конфликты.
З. Фрейд разделил психическое пространство на сознательную и бессознательную область, между которыми поместил предсознание. Заблокированный цензурой материал, находящийся в предсознании, связан с речью и поэтому может проявиться во время свободных ассоциаций. Диалогу предсознаний между консультантом и клиентом З. Фрейд придавал важнейшее значение.
Основатель гештальт-терапии Ф. Перлз (2019) выделил три зоны осознавания: внешний мир, внутренний мир тела, мир мыслей и фантазий. Последний служит посредником между внешним и телесным миром, однако при неврозе он искажен травматическим опытом и зачастую мешает саморегуляции.
Ф. Перлз подчеркивает, что клиенту нужно достичь непосредственного осознавания своих ощущений, эмоций и мыслей, связанных с жизненным тупиком, в котором он оказался. Консультант помогает клиенту пройти через этот тупик так, чтобы он признал, что обладает достаточной силой, и научился использовать эту силу в повседневной жизни, не манипулируя другими людьми.
Современные представления о консультативном контакте
Таблица 2
Подходы к консультативному контакту
Те или иные терапевтические модальности подходят далеко не каждому. Эффективные консультанты хорошо знают, какие стратегии вмешательства и в каких случаях целесообразно применять, и способны отбирать именно тех клиентов, при работе с которыми вероятность неудачи сводится к минимуму.
Психотерапевт-экзистенциалист отберет кандидатов на терапию среди тех, кто обладает достаточной мотивацией и способностями, чтобы искать личностный смысл жизни, а также готов переносить страдания и состояние неопределенности.
Гештальт-терапевт заинтересован в не слишком педантичных клиентах, способных на спонтанное взаимодействие.
Когнитивный психотерапевт отдаст предпочтение тем, кто хочет научиться рационально мыслить.
Психотерапевт стратегической ориентации наиболее эффективно работает с клиентами, цель которых – быстрое избавление от симптомов, а не личностный рост.
Психоаналитик не станет работать с клиентом, основная цель которого – избавление от симптомов и который не стремится лучше понять себя.
В медицине главным лекарством считается сам врач.
А. Кемпиньский
Обобщая результаты исследований эффективности различных терапевтических подходов, Дж. Мармор (1998) приходит к выводу, что эффективность помощи зависит не столько от метода, сколько от личности и опыта психотерапевта. Автор выделяет семь важнейших факторов, действующих, хотя и в разных пропорциях, во всех видах терапии:
1) хорошие отношения и сотрудничество между терапевтом и пациентом;
2) ослабление напряжения, связанное с надеждой на помощь терапевта;
3) когнитивная перестройка в процессе обучения терапевтом;
4) изменение поведения за счет одобрения или неодобрения терапевта и коррективного эмоционального опыта в терапевтических взаимоотношениях;
5) приобретение социальных навыков на модели терапевта;
6) убеждение и внушение терапевта, в том числе скрытое;
7) повторение и тщательная проработка адаптивных паттернов мышления и поведения при эмоциональной поддержке со стороны терапевта.
Шесть шагов контакта
1. Накопление согласий. Добивайтесь сходства в выводах и суждениях – пусть не в самых важных вопросах. Задавайте вопросы, на которые клиенту придется давать только утвердительные ответы («да»). Об удачном прохождении первого шага можно судить по сокращению пауз, появлению высказываний клиента по его собственной инициативе, снижению напряженности его позы и самоконтроля в целом.
2. Поиск совпадающих интересов. Проявляйте искренний интерес к увлечениям клиента, показывайте свою компетентность в значимых для него проблемах или желание глубже познакомиться с соответствующими вопросами. Свидетельством успешного прохождения этой стадии является создание у клиента положительного эмоционального настроя на взаимодействие, его рассказ о своих увлечениях.
3. Взаимное принятие. Проявите свою готовность взаимодействовать внимательно, некритично, безоценочно. Покажите, что независимо от фактического состояния дел вы уверены в наличии положительных качеств клиента и хотите опираться на них. Не упрекайте клиента в несоответствии его мнения о себе и реального поведения. Постепенно подведите его к заключению, что у вас есть не только общие интересы, но и единые взгляды на ряд жизненных проблем, определенное сходство характеров.
4. Выявление качеств, мешающих взаимодействию. Клиент по собственной инициативе начинает делиться своими проблемами, критикует себя, интересуется вашим мнением о нем. Теперь можно начать говорить ему о тех чертах характера, поведения, которые вызывают у вас негативное отношение. Здесь очень важно проявить такт и понимание, не ужасаться при неожиданных откровениях, а выразить сочувствие и веру в то, что клиент сможет справиться с данной проблемой.
Как только вы встанете на нашу точку зрения, мы с вами полностью согласимся.
Моше Даян
(во время арабо-израильских переговоров)
5. Переход к сотрудничеству. Вы можете изложить клиенту, чего вы хотите от него, какой позиции придерживаетесь, каких встречных уступок и шагов навстречу ожидаете. Задачу этой стадии можно считать решенной, когда клиент не игнорирует вашей озабоченности, не защищается от поставленной перед ним проблемы, а включается в ее обсуждение, излагает свою точку зрения на нее.
6. Конструктивное взаимодействие. Теперь у вас есть реальная возможность разговаривать без опасения быть непонятым, без необходимости скрываться за психологическими защитами. Можно наконец начать принципиальный разговор по изначальной проблеме, комментировать аргументы клиента и в корректной форме выражать свое несогласие с ним.
Площадка для игр
Психотерапия происходит на пересечении двух игровых полей – пациента и терапевта. Если терапевт не может играть, он не подходит для этой работы. Если пациент не может играть, что-то должно быть сделано, чтобы пациент стал способным играть, после чего терапия может начаться.
Д. Винникотт
В волейбол играют через сетку. Такой сеткой, разграничивающей и одновременно объединяющей консультанта и клиента, является сеттинг (англ. setting – установка, обстановка).
Под сеттингом понимают правила, устанавливаемые в каждом конкретном случае применительно к организации работы.
К этим правилам относятся: частота и продолжительность встреч, размер и условия оплаты, положение клиента (на кушетке или «глаза в глаза»), отыгрывание эмоций действиями во время и вне сессий, контакты с консультантом вне сессии, возможность изменения текущих договоренностей и т. п.
Одна из основных задач сеттинга – обеспечить безопасность участников.
В работе с клиентами я соблюдаю следующие принципы в отношении межличностных границ:
• договариваюсь о границах с самого начала;
• четко оговариваю допустимые условия общения;
• границы должны обеспечивать наши потребности в безопасности;
• они должны быть минимальными и допускать разумную гибкость;
• сокращаю эмоциональную дистанцию и соблюдаю социальную;
• не наказываю за нарушение границ клиентом, а выясняю мотивы нарушения и работаю с ними.
Если клиент выискивает информацию обо мне и моих близких за моей спиной, я говорю ему, что он сможет лучше всего узнать меня при общении со мной. В противном случае нам придется прекратить совместную работу. Если мой коллега говорит, что клиент критиковал меня, я предупреждаю его, что должен буду сказать клиенту, что и от кого услышал. Это дает мне возможность откровенно поговорить с клиентом о его отношении ко мне, а также понять, что помешало ему выразить свое недовольство непосредственно мне.
Тайна исповеди
Поскольку клиентура набирается в основном за счет «сарафанного радио», клиенты могут состоять в определенных отношениях. Я соблюдаю личностную безопасность клиента, не рассказывая о нем другим. Раскрыть информацию меня могут обязать только органы суда и следствия.
Мать направила ко мне сына-подростка и после консультации звонит мне: «Скажите ваше мнение». Так же может вести себя жена алкоголика. Прошу этих обеспокоенных женщин получить согласие клиента на такой разговор. Обычно клиент возражает, и у матери появляется мотивация поработать с гиперопекой, а у жены – с созависимостью.
