С тех пор МКБ пересматривалась примерно каждые десять лет с учетом новых медицинских знаний и в настоящее время находится в ведении ВОЗ. Сейчас используется МКБ-11, утвержденная в 2019 году[29 - World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 05/2021), 2021. URL: https://icd.who.int/browse11/l-m/en.]. Двадцать наиболее распространенных причин смерти на сегодняшний день приведены в разделе 4. Нам известны эти цифры, так как ВОЗ ведет учет смертей, собирая информацию по каждой стране[30 - World Health Organization.international Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), 2021. URL: https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases.]. 55 миллионов смертей разделены на тысячи категорий. Преобладание неинфекционных заболеваний, таких как болезни сердца, инсульт, рак, деменция и диабет, очевидно, хотя инфекционные заболевания никуда не исчезли.
Коды МКБ составлены таким образом, чтобы врач в любой точке мира мог ассоциировать их с одними и теми же заболеваниями. Например, категория 2 означает злокачественный рак, а 2E65 – рак молочной железы; категория 8 – заболевания нервной системы, а 8A40 – рассеянный склероз[31 - World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 05/2021), 2021. URL: https://icd.who.int/browse11/ l-m/en.].
В Великобритании большинство людей обычно умирают в больнице, хосписе или дома. В таких случаях врач, лечивший пациента во время последней болезни, выдает медицинское свидетельство о причине смерти (MCCD). Многие из нас знакомы со свидетельством о смерти, в котором также упоминается причина смерти, но MCCD немного сложнее. Оно включает в себя следующие разделы:
ПРИЧИНА СМЕРТИ
I (a) Заболевание или состояние, непосредственно приводящее к смерти
_________________
(b) Другое заболевание или состояние, если имеется, приводящее к I (a)
_________________
(c) Другое заболевание или состояние, если имеется, приводящее к I (b)
_________________
II Другие существенные состояния, способствующие смерти, но не связанные с заболеванием или состоянием, вызывающим ее.
_________________
Предположим, у врача есть ВИЧ-положительный пациент, у которого развивается терминальная стадия болезни, резко ослабляющей его иммунную систему. Затем этот же человек подхватывает криптококкоз, отвратительную инфекцию, вызываемую дрожжевыми грибами криптококками, которая в данном случае приводит к летальному исходу. Пациент заядлый курильщик, что привело к эмфиземе легких, а это повышает вероятность заражения криптококками[32 - R. Rajasingham and D. R. Boulware. Cryptococcosis, 2019. URL: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/917.]. Врач отмечает эту информацию в MCCD следующим образом:
МЕЖДУНАРОДНАЯ ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ
Пример заполнения MCCD для пациента, умершего от СПИДа
Таблица 4. 20 основных причин смерти в мире, 2019 г.[33 - World Health Organization. The top 10 causes of death, 2020. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.]
Хотя эта процедура может показаться достаточно простой, она может осложняться многими факторами. Не всегда смерть происходит от естественных причин, очевидных для врача. Когда смерть квалифицируется как неестественная, в дело вступает представитель власти – в Великобритании это коронер. Неестественные смерти обычно вызваны насилием, отравлением, самоповреждением, потерей бдительности или халатным отношением, медицинской процедурой или производственной травмой. Коронеры также расследуют, является ли причина смерти неизвестной или подозрительной, находился ли покойный в тюрьме или его личность не может быть установлена. Коронер может назначить патологоанатомическое исследование (вскрытие). Разрешение на патологоанатомическое исследование иногда может испрашивать врач с согласия родственников. Например, врач хочет выяснить, почему смерть от болезни была внезапной, и, возможно, обнаружить другое состояние, о котором никто не знал.
Вмешательство закона может оказаться необходимо, если коронер требует проведения дознания. Цель его состоит в том, чтобы определить причину смерти человека, а не предать кого-либо суду. Однако вся процедура представляет собой судебный процесс, с коронером вместо судьи, свидетелями, а иногда и присяжными. Заключением может быть естественная смерть, смерть от несчастного случая, смерть по неосторожности, самоубийство или убийство. В случае убийства или смерти по неосторожности может наступить уголовное преследование.
С подозрениями о суициде всегда разбирается коронер. Но сделать вывод о самоубийстве он может только в том случае, если причина смерти определяется при отсутствии разумных оснований для сомнения, как в уголовном процессе. Необходимость большого количества доказательств и социальная стигматизация самоубийства дают основание предположить, что многие смерти, зарегистрированные как несчастные случаи, могли в действительности быть самоубийствами – например отравления или автомобильные аварии. Так что число зарегистрированных самоубийств явно занижено.
Врачи также могут по-разному классифицировать смерти. Больше всего споров и сомнений вызывает часть II в MCCD о существенных состояниях, способствующих смерти. Если курильщик с избыточным весом умирает от сердечной недостаточности, одни врачи зафиксируют ожирение или курение в качестве сопутствующего фактора, а другие не станут этого делать, возможно желая пощадить чувства его семьи. Родственники могут расстроиться, подумав, что умерший сам навлек на себя преждевременную смерть.
В Великобритании после выдачи MCCD родственник должен зарегистрировать смерть в отделе регистрации актов гражданского состояния, чтобы получить свидетельство о смерти. Затем эти данные передаются в Национальное бюро статистики, где объединяются и передаются в ВОЗ. Благодаря этой работе тысячи современных Джонов Граунтов могут сравнивать причины смерти в разных местах, опираясь на достоверные данные общественного здравоохранения, основанные на общем понимании причин смерти, для поиска способов профилактики и лечения болезней.
3
Жить долго и счастливо
Ожидаемая продолжительность жизни – самый важный показатель общего благополучия. Она драматически менялась на протяжении всей истории человечества: примерно от тридцати лет в древности и Средневековье до более чем восьмидесяти лет в самых здоровых и богатых странах сегодня. Требуется значительная перемена в образе жизни людей, чтобы продолжительность жизни существенно изменилась, например индустриализация, большая война, голод, эпидемия или излечение тяжелой болезни вроде оспы. То есть исторические события могут вызвать как краткосрочные, так и долгосрочные изменения в ожидаемой продолжительности жизни. Посмотрим, как она менялась на протяжении тысячелетий во всем мире, отражая самые масштабные изменения в здоровье человека.
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении определяется как средняя продолжительность жизни новорожденного, если текущие показатели смертности не изменятся. В Великобритании в 2015 году ожидаемая продолжительность жизни при рождении была 79,2 года у мужчин и 82,9 года у женщин. Это типичные показатели для западноевропейской страны, благодаря которым Великобритания занимает 20-е место в мировом рейтинге[34 - World Health Organization. World health statistics 2016: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals, Annex B: Tables of health statistics by country, WHO region and globally, 2016.]. Возглавляет список Япония – 80,5 года для мужчин и 86,8 года для женщин, за ней следуют Швейцария, Сингапур, Австралия и Испания. Все 25 верхних строчек рейтинга занимают богатые страны Восточной Азии и Европы, а также Канада, Австралия и Новая Зеландия. По общей средней продолжительности жизни мужчин и женщин США занимают 31-е место между Коста-Рикой и Кубой (79,3 года). Китай находится на 53-м месте (76,1 года), Россия – на 110-м месте (70,5 года), а Индия – на 125-м месте (68,3). Все, кроме одной из 37 стран на нижних строчках списка, – это африканские страны к югу от Сахары, а единственной неафриканской страной является Афганистан. На последнем месте находится Сьерра-Леоне – 49,3 года для мужчин и 50,8 года для женщин.
Ожидаемая продолжительность жизни – это, конечно, всего лишь одна цифра. Гораздо больше информации можно получить, рассмотрев вероятность смерти в разном возрасте. На графике ниже показано количество смертей в разном возрасте для мужчин и женщин. Ясно видно, что мужчины чаще умирают в более молодом возрасте, чем женщины, и что у новорожденных такой же риск умереть, как и у людей в возрасте шестидесяти лет. Полные данные приведены в Приложении 1 (см. с. 427), где также показано, как эти цифры можно использовать для расчета ожидаемой продолжительности жизни в любом возрасте, а не только при рождении.
Однако трудно сказать, как долго люди жили раньше, поскольку точная информация редко сохранялась. Зачастую вообще не велось никаких записей. Надгробия справедливо считаются источником точных дат рождения и смерти, но только тех, кто мог их себе позволить, и даже в богатых семьях младенческие смерти не всегда отмечались таким образом. Погодные условия также бывают разрушительны для надписей на надгробиях. В отсутствие каких-либо письменных (или высеченных на камне) записей нам в качестве основного источника информации могут остаться лишь скелеты. Но в целом кладбища вполне можно использовать для реконструкции картины населения всего города, поскольку они дают информацию о количестве умерших, с указанием возраста и пола, на основе чего можно вывести коэффициенты рождаемости и смертности, размеры семей, численность населения, а также влияние питания, болезней и физических нагрузок. По скелетам можно легко определить некоторые физические данные и состояния, связанные со здоровьем (например, рост, наличие артрита и переломов). Проверить, были ли у женщины дети, можно по изменениям тазовых костей, возникшим в результате родов. Если предположить, что у нас есть скелеты каждого человека, жившего в округе, то мы можем получить точную картину всего сообщества[35 - J. L. Angel. The Bases of Paleodemography // American Journal of Physical Anthropology, 30, 1969. P. 427–438.].
Количество смертей для каждого возраста в популяции из 100 000 мужчин и 100 000 женщин, Великобритания, 2014–2016 гг.[36 - Office for National Statistics. National life Tables, UK: 2014 to 2016, 2017. URL: https://www.ons.gov.uk/releases/nationallifeTablesuk2014to2016.]
Мы рассмотрим четыре примера ожидаемой продолжительности жизни в прошлом, выбранные отчасти потому, что их данные более точны по сравнению с другими местами того времени. Это Древняя Греция, Римская империя, английская знать в Средние века и Франция с 1816 года.
Двумя крупнейшими городами классической Греции были Афины и Коринф. Проведенные в ХХ веке раскопки могил этих городов, датируемых 650–350 годами до н. э., дают следующую картину:
Озадачивает значительное превышение количества лиц мужского пола над женщинами[37 - J. Whitley. Gender and hierarchy in early Athens: The strange case of the disappearance of the rich female grave // M?tis. Anthropologie des mondes grecs anciens, 1996. P. 209–232.]. Возможно, данные неточны из-за того, что кости взрослых женщин обычно разлагаются немного быстрее, чем кости мужчин. Другой причиной преобладания лиц мужского пола у детей может быть практикуемое в Древней Греции детоубийство, причем девочек убивали чаще, чем мальчиков. Более вероятно, что прах мужчин, как правило, хоронили на исследованных кладбищах в урнах, тогда как прах женщин хоронили без урн, если только они не имели высокого статуса. Около трети захоронений принадлежали детям младше пятнадцати лет, поэтому высокая рождаемость и ранние браки были необходимы для поддержания численности населения.
Оценить структуру населения Римской империи сложно, так как отсутствуют качественные данные. Тем не менее мы попытаемся это сделать. На рисунке ниже показаны кривые дожития римских мужчин и женщин в I и II веках н. э. с использованием таблицы дожития[38 - B. W. Frier. Demography // The Cambridge Ancient History XI: The High Empire, A. D. 70–192, ed. Peter Garnsey, Alan K. Bowman and Dominic Rathbone. Cambridge University Press: Cambridge, 2000. P. 787–816.] профессора классических наук Мичиганского университета Брюса Фрайера, составленной на основе различных источников данных, таких как письменные записи и надгробные плиты. Лучшие из всех сохранившихся данных об обычных гражданах Римской империи можно найти в 300 отчетах о переписи населения, содержащих записи о 1100 гражданах в Египте, находящемся под властью Рима, в период с I по III век н. э. В Египте ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляла 22–25 лет[39 - R. S. Bagnall and B. W. Frier. The Demography of Roman Egypt. Cambridge University Press: Cambridge, 2006.]. Данные по Великобритании в 2016 году включены для сравнения ниже. Из 100 000 человек мы выводим число доживших до каждого возраста. Получается, что 50 % римских женщин доживали до двенадцати лет, а 50 % римских мужчин – только до семи лет. В современном мире большинство людей проживет более восьмидесяти лет; во времена Рима только единицы доживали до такого возраста.
Данные, представленные на этом графике, показывают ужасающе низкую ожидаемую продолжительность жизни в Древнем Риме: двадцать пять лет для женщин и двадцать три года для мужчин, что значительно хуже, чем в древних Афинах и Коринфе. Чрезвычайно высокой была детская смертность. Если ребенку исполнялось пять лет, то ожидаемая продолжительность его жизни сразу поднималась до сорока лет для женщин и до тридцати девяти для мужчин. Эти кривые могут дать только приблизительные оценки, поскольку в разных частях империи и в разное время предполагались существенные различия.
Кривые дожития в Римской империи по сравнению с британским настоящим
Таблица 5. «Таблица дожития» Ульпиана
От Древнего мира сохранилась единственная таблица дожития, так называемая «таблица Ульпиана»[40 - B. W. Frier. Roman Life expectancy: Ulpian’s Evidence // Harvard Studies in Classical Philology, 86, 1982. P. 213–251.],[41 - P. Pflaumer. A Demometric Analysis of Ulpian’s Table // JSM Proceedings, 2014. P. 405–419.]. Таблица 5 содержит данные Ульпиана, используемые для построения кривых дожития. Эти цифры любопытны, но неясно, что именно они означают. Ожидаемая продолжительность жизни может быть средним количеством лет, оставшихся для жизни, или средним числом лет (возрастом, до которого доживет половина людей). Неясно также, для чего использовалась эта таблица. Возможно, к ней прибегали для расчета налогов на наследуемое имущество[42 - R. Duncan-Jones. Structure and Scale in the Roman Economy. Cambridge University Press: Cambridge, 1990. P. 100–101.]. Рабы считались собственностью, и стоимость раба зависела от того, сколько лет он еще сможет проработать. Таким образом, цифры, вероятно, означают ожидаемую продолжительность жизни рабов. Следовательно, налог, подлежащий уплате за двадцатисемилетнего раба, будет в пять раз больше, чем за шестидесятипятилетнего раба, поскольку двадцатисемилетний может прожить еще двадцать пять лет, а шестидесятипятилетний – всего пять лет. Обычные свободные люди в Римской империи, вероятно, жили дольше рабов. Но совсем не обязательно. Богатый рабовладелец обычно хотел сохранить рабов как собственность, а вот больной или голодающий свободный человек мог быть предоставлен самому себе. Качество жизни самих рабов могло сильно различаться. К образованному писцу в богатой семье могли хорошо относиться, так что у него были хорошие шансы дожить до старости, а вот рабочий в испанских серебряных рудниках таких шансов не имел.
Такая высокая смертность римлян объяснялась несколькими причинами:
• римская медицина не умела бороться с инфекционными заболеваниями, от которых погибало большинство людей;
• большинство населения питалось плохо, что снижало их шансы побороть инфекцию;
• несмотря на то что римские инженеры отлично строили акведуки, канализацию и прочие коммуникации, они все же были не способны полностью остановить распространение болезней, передающихся через воду. Не отличалась чистотой и общая вода в общественных банях, которые были чрезвычайно популярными;
• знаменитые римские дороги, соединявшие крупные города, а также торговые корабли в Средиземном море способствовали быстрому распространению любых новых болезней;
• римские правители очень мало делали для внедрения таких мер по ограничению вспышек болезней, как введение карантина и уничтожение паразитов[43 - B. W. Frier. Demography // The Cambridge Ancient History XI: The High Empire, A. D. 70–192, ed. Peter Garnsey, Alan K. Bowman and Dominic Rathbone. Cambridge University Press: Cambridge, 2000. P. 787–816.].
Следующую тысячу лет в Европе не предпринималось серьезных попыток решить эти вопросы.
У нас есть письменные свидетельства о некоторых, в основном знатных, средневековых семьях. Вот один пример: Эдуард Плантагенет женился на Элеоноре Кастильской в 1254 году; ему было пятнадцать, а ей тринадцать лет. В следующем году Элеонора родила мертвую дочь. Хотя их брак был заключен по политическим мотивам и пара была очень молода, они любили друг друга, о чем, вероятно, свидетельствуют двенадцать крестов Элеоноры, которые отмечают маршрут ее похоронной процессии от Линкольна до Чаринг-Кросс в Лондоне[44 - M. Morris. A Great and Terrible King: Edward I and the Forging of Britain. Windmill Books: London, 2008.]. Всего у Элеоноры и Эдуарда было не менее шестнадцати детей. У знатных женщин, таких как Элеонора, были кормилицы, чтобы кормить их детей грудью. Поскольку грудное вскармливание действует как противозачаточное средство, это означало, что Элеонора могла иметь детей с более близкими возрастными интервалами, чем большинство женщин того времени. После смерти Элеоноры в 1290 году в возрасте сорока девяти лет, Эдуард женился на Маргарите Французской, от которой у него родились еще трое детей. Дети Эдуарда перечислены в таблице 6 (см. с. 59). Неясно, сколько у них было мертворожденных или умерших в младенчестве детей. У Элеоноры также, вероятно, были выкидыши, которые не отмечались записями.
Эдуард Плантагенет был королем Англии с 1272 по 1307 год и правил как Эдуард I. Помимо побед над шотландцами и французами на поле боя, жизненная обязанность короля состояла в том, чтобы родить сына и наследника, который унаследовал бы королевство, что предотвратило бы возможные беспорядки, безвластие или гражданскую войну вследствие неясной преемственности или восшествия на трон маленького ребенка.
Таблица 6. Потомство Эдуарда I, короля Англии
У Эдуарда и Элеоноры было пять сыновей и одиннадцать дочерей. Только Эдуард, их пятый сын и шестнадцатый ребенок, дожил до совершеннолетия и стал королем Эдуардом II. Поэтому Элеоноре пришлось забеременеть и родить не менее шестнадцати раз, прежде чем она смогла родить сына, которому посчастливилось дожить до взрослых лет. Десять, а то и больше ее детей умерли раньше ее, включая первых пятерых. Средняя продолжительность жизни всех девятнадцати детей Эдуарда составляет всего восемнадцать лет, и только половина из них дожила до шести лет. При этом у Эдуарда и Элеоноры были наилучшие условия жизни, возможные в то время. Например, у них не было основной проблемы для большинства людей в то время – отсутствия достаточного количества еды. Но несмотря на все их деньги и власть, они никак не могли предотвратить смерти своих детей. Глубокое горе должно было быть их обычным состоянием, ведь родители жили в страхе всякий раз, когда ребенок подхватывал новую инфекцию.
Историки, собрав воедино все эти данные, сходятся во мнении, что ожидаемая продолжительность жизни в Средние века составляла от тридцати до сорока лет[45 - S. N. DeWitte. Setting the Stage for Medieval Plague: Pre-Black DeathTrends in Survival and Mortality // American Journal of Physical Anthropology 158, 2015. P. 441–451.]. Но это было до прихода Черной смерти, которая, как мы увидим, натворила дел гораздо, гораздо хуже.
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, Франция, 1816–2016 гг.[46 - The Human Mortality Database, 2018.]
Данные о населении по каждому гражданину отдельной страны, включая продолжительность жизни, начали тщательно собираться только в XIX веке. На рисунке выше показано, как изменялась продолжительность жизни с 1816 по 2016 год во Франции. Франция, которая хранит данные о населении в течение 200 лет, – типичная развитая страна. За это время ожидаемая продолжительность жизни более чем удвоилась, с 41,1 до 85,3 года у женщин и с 39,1 до 79,3 года у мужчин.
Таблица 7. Исторические события, повлиявшие на ожидаемую продолжительность жизни во Франции с 1816 г.
Можно взглянуть на это по-другому: ожидаемая продолжительность жизни во Франции увеличивалась в среднем на пять часов в день с 1816 года. То есть каждый день дата смерти француза приближалась на двадцать четыре часа согласно течению времени, но при этом отдалялась на пять часов благодаря медицине, питанию, санитарии, хорошему управлению, торговле, сохранению мира и так далее. Поистине начало XXI века – самое здоровое время для жизни. Позже мы более подробно рассмотрим, как эти успехи были достигнуты, но можно выделить ряд исторических событий, повлиявших на ожидаемую продолжительность жизни во Франции (таблица 7, с. 61–62). Плохие события, например войны, тут же отзываются резким падением продолжительности жизни, в то время как хорошие, например антибиотики, способствуют ее постоянному росту.
Мы можем сравнить ожидаемую продолжительность жизни во Франции в прошлом с ожидаемой продолжительностью жизни в настоящее время в разных странах. Ожидаемая продолжительность жизни во Франции достигла 50,1 года, то есть стала такой же, как сейчас в Сьерра-Леоне, еще в 1910 году. Следовательно, страна с самой низкой продолжительностью жизни сегодня имеет такой же уровень здоровья, как и одна из самых богатых стран чуть более ста лет назад. В 1946 году Франция достигла уровня продолжительности жизни современного Афганистана (60,5 года). Афганистан в настоящее время обычно рассматривается как несостоявшееся государство с недееспособным правительством, гражданскими войнами и терроризмом. Тем не менее ожидаемая продолжительность жизни в Афганистане до сих пор выше, чем во Франции в 1930-х годах. Франция достигла уровня продолжительности жизни современного Ирака в 1958 году (68,9 года), Северной Кореи в 1961 году (70,6 года) и Ирана в 1986 году (75,5 года). Даже в беднейших странах мира ожидаемая продолжительность жизни в настоящее время выше, чем в богатых странах в недавнем прошлом. Можно сказать, что все беднейшие страны сейчас здоровее, чем любая страна в XIX веке.
Эти недавние огромные изменения в ожидаемой продолжительности жизни становятся частью явления, называемого демографическим переходом. Женщины, жившие в доиндустриальных обществах, рано выходили замуж и имели много детей. Двадцать беременностей за всю жизнь не были чем-то необычным, каждый год или два рождался новый ребенок. Несмотря на такой высокий уровень рождаемости, население росло очень медленно вследствие хронических заболеваний и недоедания, а также постоянно случавшихся вспышек голода и эпидемий. Ожидаемая продолжительность жизни составляла около тридцати лет. При этом была высокая младенческая смертность, было много детей и мало стариков. В Корее, например, так много детей умирало в первые недели жизни, что празднование рождения нового ребенка проводилось только после того, как он благополучно проживал первые сто дней после рождения. Затем ребенка можно было первый раз вынести на улицу. Высокий уровень рождаемости и смертности обеспечивал более-менее стабильную численность населения.
Несколько сотен лет назад в Северной Америке и Европе мы наконец начали одерживать верх над нашими самыми грозными убийцами. Торговля, богатство, новые продукты и новые методы ведения сельского хозяйства позволили нам увеличить население, не вызывая голода. Улучшение жилищных условий, питания и санитарии снижают заболеваемость и смертность от инфекционных болезней. Результатом стал стремительный рост населения Европы и эмиграция миллионов европейцев.
Люди заводят много детей, когда они знают, что многие из них умрут в раннем возрасте. Как только люди обретают уверенность в том, что их дети выживут и будут заботиться о них в старости, большинство предпочитает иметь только двоих. Снижение деторождения также связано с повышением уровня образования женщин и свободным доступом к противозачаточным средствам. Таким образом, мы наблюдаем переход от общества с высокой рождаемостью и высокой смертностью к обществу с низкой рождаемостью и смертностью. Однако снижение смертности происходит задолго до снижения рождаемости. Как правило, это происходит так. Есть поколение, в котором женщины имеют много детей, как и их матери, но почти все они доживают до зрелости. Следующее поколение уже предпочитает иметь гораздо меньше детей. В период между падением уровня смертности и снижением рождаемости происходит взрывное увеличение населения[47 - L. Alkema et al. Probabilistic projections of the total fertility rate for all countries // Demography, 48, 2011. P. 815–839.].
Такой сдвиг в воспроизводстве населения и означает демографический переход[48 - S. Harper. How Population Change Will Transform Our World. Oxford University Press: Oxford, 2016.]. Он практически не зависит от того, где вы живете, – во всех странах наблюдается одинаковое изменение. Разница только в том, когда этот переход начинается и сколько времени он занимает.
В большинстве стран в настоящее время демографический переход уже произошел. У них ожидаемая продолжительность жизни выше семидесяти четырех лет, очень низкая младенческая смертность (смерть ребенка до года), растущее число пожилых людей и коэффициент рождаемости менее двух детей на одну женщину. Таким образом, как это ни парадоксально, высокая продолжительность жизни в конечном итоге приводит к сокращению численности населения. Данные из трех стран – Японии, Бразилии и Эфиопии – дают нам примеры различных стадий демографического перехода в таблице 8 (см. с. 66).
Япония пережила демографический переход более пятидесяти лет назад. Превосходное здравоохранение обеспечивает японцам одну из самых высоких продолжительностей жизни в мире и очень низкий уровень младенческой смертности. Основными причинами смерти становятся ишемическая болезнь сердца, рак, инсульт, заболевания легких и самоубийства. Коэффициент рождаемости в Японии составляет всего 1,4, а иммиграция в нее незначительна, поэтому ее население в настоящее время сокращается на 0,2 % в год и к тому же стареет. Ситуация в большинстве европейских стран такая же: коэффициент рождаемости в них меньше двух, и избежать сокращения населения возможно только при значительной иммиграции.
