Судьба
Каждый тяжелый пациент – это большая отдельная история жизни. Смотришь на больных в реанимации и пытаешься понять, что их привело сюда? Какие обстоятельства? Если травмы, то можно ли было их избежать, если тяжелое заболевание, то можно ли было предотвратить их на ранней стадии. Эти вопросы возникают где-то в подсознании. Просто видимо из желания понять глубинные причины происшедшего, а не то, что лежит на поверхности в диагнозе или анамнезе.
Когда начал работать в институте, познакомился со многочисленными реанимациями, причинами травм, мое отношение к собственной жизни поменялось. Я перестал переходить улицу вне пешеходных переходов, проезжать перекрестки на желтый свет светофора, снизил скорость движения. Алкоголь перестал употреблять практически совсем. Такое впечатление произвели на меня реанимационные больные. Конечно со временем я к этому привык и осторожности стало меньше, но тем не менее стараюсь избегать очевидных опасностей.
С мотоциклистами и парашютистами все понятно. Риск – это их личный выбор. С остальными все не так однозначно. Вот лежит мужчина, 52 года. Обращает на себя внимание своей красотой даже сейчас, в молодости наверняка был неотразим.
Белокурый, крепкого сложения рост 180, на плече наколка ВМФ Северный флот. На каждой койке карточка с фамилией и основным диагнозом. У него падение с высоты собственного роста. ЗЧМТ. перелом ключицы. Перелом ребер. Алкогольное опьянение. Пневмония. Алкогольный делирий. Разговариваю с реаниматологом:
– Повод для проведения санации бронхиального дерева через бронхоскоп*?
– Ателектаз* на фоне посттравматической субтотальной двусторонней пневмонии. Ничем не можем купировать пневмонию, совершенно не реагирует на антибиотикотерапию. Родственники говорят, что злостный курильщик до 3-х пачек в день. Да вот еще и алкогольный делирий у него уже здесь развился.
Значит не только курильщик, но и алкоголик. Вот так человек сам сделал свою жизнь. От природы ему было дано все. И этим богатством он так распорядился.
Ателектаз* мы конечно разрешили. Совсем не редкость, когда мы стараемся вернуть человеку жизнь и здоровье, которые он сознательно разрушил.
ПРОТОКОЛ
В присутствии реаниматолога. Через интубационную трубку. Дистальный* конец интубационной трубки установлен на 2см выше бифуркации трахеи. Бронхиальное дерево содержит значительное количество гнойной мокроты. В просвете правого нижнедолевого бронха гнойная пробка, полностью блокирующая просвет.
Произведена санация физраствором 60мл. Пробка удалена. Слизистая отечна, очагово-эрозирована. Структура бронхиального дерева не изменена.
Заключение: Гнойный эндобронхит. Санация.
Лицемерие
Это было в 2001 году. После провала обеспечения медикаментами стационаров в конце девяностых лекарства стали появляется, но в основном известного тогда отечественного производителя Б и новые, неизвестных названий из Юго-Восточной Азии, так называемые «дженерики».
Ни те, ни другие, как правило, не соответствовали заявленной эффективности по дозировкам и способам применения. Мы, конечно старались приспособить к ним привычные протоколы лечения, но далеко не всегда успешно.
Только пришел на дежурство, и сразу вызов в реанимацию ЖКК. Молодой парень 25 лет, все типичные признаки желудочного кровотечения. Падение гемоглобина, низкое давление, слабость, ортостатический коллапс, чёрный стул. Давление 70/40, гемоглобин 65 доставлен СМП* сразу в реанимацию, минуя приемное отделение. В сознании.
Пока разворачиваем приборы, короткая беседа.
– Раньше подобное было?
– Нет.
– Боли в животе были
– Нет
– Что случилось?
– Утром почувствовал слабость, захотел в туалет, встал и потерял сознание, пришёл в себя на полу, добрался до туалета, там жидкий чёрный стул. Мать вызвала СМП. Анамнез типичный для так называемой, «немой язвы». Из-за особенностей иннервации двенадцатиперстной кишки у некоторых больных отсутствуют боли при постепенном формировании дефекта слизистой, и это самый опасный вариант заболевания, так как оно проявляется только при развитии тяжелых осложнений, кровотечения или перфорации.
В данном случае картина была типична для массивного кровотечения из язвы 12п кишки, причём сброс крови большой, сосуд скорее всего крупный. Кровопотеря не меньше литра.
Приборы тем временем готовы, выполняю ЭГДС*. Все так и есть. По передней стенке 12п кишки большой и глубокий язвенный дефект с крупным сосудом в центре. Из сосуда пульсирующее кровотечение.
В то время остановку кровотечений выполняли инфильтрацией лекарственными растворами, достаточно эффективно, но не настолько, как при современных методах. Многое зависело от дополнительной терапии уже после эндоскопической остановки кровотечения. Эндоскопическая операция прошла штатно.
Инфильтрационный вал, медикаментозная коагуляция сосуда и клеевой блок были выполнены без особенностей. Кровотечение остановлено. Обратили на себя внимание массивные, набухшие кислото-продуцирующие железы желудка.
Типичная причина язвы 12п кишки у молодых – повышенная секреция соляной кислоты желудком, которая не успевает ощелачиваться в антральном его отделе и попадает 12п кишку, повреждая ее слизистую.
Теперь очередь за реаниматологами с противоязвенной и поддерживающей гемодинамику терапией.
У дверей реанимации меня встречает женщина.
– Как мой сын?
– Все нормально, кровотечение остановлено, его лечат, сейчас начнут переливать кровь. Не переживайте, он в надежных руках. Мы пересмотрим его через 2 часа.
Через час звонок реаниматолога, приходи, похоже у него рецидив. По зонду пошла свежая кровь, опять уронил давление.
– Кровь переливаете?
– Конечно.
Быстро приходим, выполняю ЭГДС.
Сосуд продолжает торчать из язвы, хотя должен был уже опуститься в дно, инфильтрат* почти рассосался, как и должен был, клей на месте, но из сосуда не интенсивное кровотечение. Выполняем повторную инфильтрацию. Кровотечение останавливаем.
По-прежнему набухшие кислотопродуцирующие железы. Подавить кислотопродукцию в данном случае дело реаниматологов с помощью блокирующих ее препаратов.
Короче говоря, эндоскопическая картина свидетельствовала об неэффективности противоязвенной терапии. Сразу наехал на реаниматолога.
– Вы вообще его лечите или как? Блокаторы кислотности внутривенно вводите?
– Конечно, уже максимальную суточную дозу ввели. Больше нельзя.
– Что за блокатор?
– Да название тебе ничего не скажет, других у нас нет, а этот бесполезный. Мы давно знаем это. Так что же ты родственникам не скажешь? Пусть пойдут и купят в аптеке то что надо.
– Тебе что не сказали? У него мать работает в департаменте здравоохранения.
– Понятно.
Дело в том, что недавно по институту прошёл строжайший приказ не просить родственников покупать препараты, а пользоваться теми, что есть у нас. Приказ этот был издан на основании аналогичного распоряжения департамента и грозил всеми возможными карами вплоть до увольнения.
Конечно, когда дело касалось угрозы для жизни больным, на эти бюрократические хотелки особо внимания не обращали, но в данном случае подставиться можно было конкретно.
– Ну ладно, давай ещё понаблюдаем за ним. Через час сделаю контроль. Сколько крови уже перелили?
– Много, около литра.
Донорская кровь содержит вещества, препятствующие ее свертыванию и при продолжающихся кровотечениях они усугубляют ситуацию, снижая способность к тромбообразованию.
Выхожу из реанимации, мать его опять с тем же вопросом.
– Как он?
Не стал ничего объяснять.
– Состояние стабильное лечим.
Через час делаем контрольную ЭГДС*, сосуд по-прежнему не погружается в дно, не значительно подкравливает. Еще раз инфильтрация, остановка кровотечения и становиться совершенно понятно, что с рецидивом без блокирующей кислотность терапии справиться будет трудно. В этом случае придется брать на полостную операцию и прошивать сосуд традиционным хирургическим путем.
Выхожу из реанимации.
– Как он?
– Стабильно, но значимого улучшения нет. Ему нужны лекарства, которых сейчас у нас нет.
– Так в чем же проблема, я достану все, что вы скажете.
– Проблема в том, что есть распоряжение не просить родственников покупать лекарства.
– Да я конечно знаю, но для моего сына можно же сделать исключение. Почему раньше мне не сказали! Вот так. Значит для ее сына надо сделать исключение, а для остальных нет.
– Понимаете, мы здесь не делаем ни для кого исключений. Мы лечим так, как можем всех без разбора на категории. Наверно сказал я это достаточно раздраженно.
Судя по ее виду, она не поняла этой фразы абсолютно и смотрела на меня, озадаченно, хлопая глазами.
Я назвал препараты, которые надо купить. Через полчаса они уже были у нас, и их начали вводить.
При следующем контрольном исследовании сосуд опустился под дно язвы, полностью тромбировался, и риск рецидива кровотечения стал минимальный. Уже вечером его перевели в обычное отделение.
Столько лет прошло, а я помню этот случай, хотя с медицинской точки зрения ничего необычного не произошло. Он впечатлил меня бюрократическим разделением людей на своих и других. Это настолько для нас противоестественно, что ничего кроме отвращения не вызывает, а для кого-то это парадигма жизни.
ПРОТОКОЛ №1
Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. В пищеводе содержимого нет. Желудок обычной формы, заполнен кровью, поступающей из 12п. к-ки. В теле желудка контурируются набухшие кислотопродуцирующие железы. В луковице 12п. к-ки по передней стенке язвенный дефект 1,3 см. глубиной до 0,2см. В центре язвы сосуд, возвышающийся над дном на 1мм с пульсирующим кровотечением. Произведена инфильтрация р-ром. Кровотечение остановлено.
Заключение: Язва луковицы 12п. к-ки. Активное ЖКК. Эндоскопическая остановка ЖКК. Высокий риск рецидива
ПРОТОКОЛ №2
Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. В пищеводе содержимого нет. Желудок обычной формы, содержит соляно кислый гематин и свежую кровь, поступающую из 12п. к-ки. В теле желудка контурируются набухшие кислотопродуцирующие железы.
В луковице 12п. к-ки по передней стенке язвенный дефект 1,3 см. глубиной до 0,2см. В центре язвы сосуд, возвышающийся над дном на 1мм с неинтенсивным кровотечением. Произведена инфильтрация р-ром. Кровотечение остановлено.
Заключение: Язва луковицы 12п. к-ки. Активное ЖКК. Эндоскопическая остановка ЖКК. Высокий риск рецидива.
ПРОТОКОЛ №3
Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. В пищеводе содержимого нет. Желудок обычной формы, содержит соляно кислый гематин. В теле желудка контурируются набухшие кислотопродуцирующие железы.
В луковице 12п. к-ки по передней стенке язвенный дефект 1,3 см. глубиной до 0,2см. В центре язвы сосуд, возвышающийся над дном на 1мм с низко интенсивным кровотечением. Произведена инфильтрация р-ром. Кровотечение остановлено.
Заключение: Язва луковицы 12п. к-ки. Активное ЖКК. Эндоскопическая остановка ЖКК. Высокий риск рецидива.
ПРОТОКОЛ №4
Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. В пищеводе содержимого нет. Желудок обычной формы, содержит соляно кислый гематин. Кислотопродуцирующие железы не контурируются.
В луковице 12п. к-ки по передней стенке язвенный дефект 1,3 см. глубиной до 0,2см. В центре язвы тромбированный сосуд, без признаков продолжающегося кровотечения.
Заключение: Язва луковицы 12п. к-ки. Состоявшееся ЖКК. Состояние после эндоскопической остановки ЖКК.
Звезда
Часть первая
Одним из направлений нашей неотложной работы является удаление инородных тел. В основном это куриные и рыбные кости, случайно проглоченные с едой.
Это мелкие для пациента неприятности могут привести к тяжелым последствиям если вовремя не удалить их. Глоточное кольцо и пищевод находятся в постоянных движениях, из-за этого кости и другие инородные тела имеют тенденции к проникновению вглубь стенки пищевода и глотки вплоть до полной перфорации ее. В этом случае происходит инфицирование оклопищеводной клетчатки и средостения*. В результате эти осложнения могут быть фатальными.
Частота таких инородных тел резко возрастает с возрастом, когда вместо зубов появляются протезы, которые затрудняют пациентам обнаружение кости во рту в пищевом комке.
Однако, этим список инородных тел далеко не исчерпывается. Глотают ложки, пытаясь осмотреть себе горло, вилки на спор, иголки при шитье и т.д.
Особо в этом перечне стоят заключённые. В тюрьмах они глотают острые предметы: гвозди 100 мм, опасные бритвенные лезвия, иголки в больших количествах для того, чтобы провести в больничке несколько дней или недель, если повезёт. Так как наш институт всегда специализировался на инородных телах, всех этих больных доставляли к нам. Правда, мы не оставляли им шансов откосить. Дальше эндоскопического отделения они не проходили. Мы все это удаляли при поступлении прямо в приемном отделении и отправляли с тем же конвоем обратно в тюрьму. Заключённые – люди изобретательные, они стали делать кресты. Две половинки лезвия и спичку особым образом скрепляют резинкой так, чтобы при проглатывании они были вдоль, а попадая в желудок, резинка расправляла бы половинки лезвия в крест. Извлечь такой крест через пищевод невозможно, но с помощью особого фарцепта* можно разрезать резинку и извлечь эти половинки по отдельности. Так что наука все равно победила. Видимо, поэтому в последние годы таких случаев практически нет. Опишу один из экстраординарных случаев.
Вызов в приемное отделение – инородное тело глотки. У двери двое мужчин в военной форме, нетрезвые. Время 5 утра, похоже, они свой праздник еще не закончили.
– Что случилось?
– Звезду потеряли,
отвечает тот, на кого оформлена карточка.
– Какую звезду и почему здесь решили найти?
– Вчера получил майора, и майорскую звезду потерял.
