– Не, бляшек нет, доктор.
– И на коже головы?
Пациент почти гладко выбрит. На тех частях тела, которые я осматривала, бляшек не было. Но это не значит, что их нет где-то еще. Осматриваю еще раз – не нахожу.
В анализах – яркая воспалительная картинка. И СОЭ, и С-реактивный белок – классические «измерители воспаления» – увеличены значительно. Чуть увеличена мочевая кислота. Но в этих изменениях виновата не она: мочевая кислота, отложившаяся в суставе, чаще всего дает острый отек одного сустава.
– Нужно сделать снимки. Можно по месту жительства, – я начинаю писать дообследование.
– Доктор, в стационаре я могу их сделать?
– Можно и дома. Необязательно ложиться.
– Не, мне как раз надо лечь и обследоваться. На работе некогда будет ходить по докторам и рентгенам. Отпрашиваться не с руки. Пока меня отправили и согласовали, укладывайте.
Отправляю Владимира к заведующему. И встречаю его через три часа уже в палате ревматологического отделения – в качестве его лечащего врача.
Пациент уже обосновался. Из ближайшей гастрономии заказана курочка гриль. Пахнет на всю палату. Хорошо, я после поликлиники перекусила бутербродом. Запах курицы сногсшибательный. Я даже знаю, в какой палатке он ее купил. Выбор одобряю. Там всегда вкусно.
Рассказываю, какой план действий на завтра. Расписываю таблетки.
– Док, а как можно меня лечить, если диагноз еще неясен?
– Очень хороший вопрос. Да, диагноза мы пока не знаем. Но уже определенно известно, что в суставах есть воспаление. Какой бы ни была его природа, это воспаление нужно погасить. Иначе оно, как пожар, разрушит все на своем пути. А нам не надо разрушений, нам надо отвоевать то, что воспаление уже попыталось у вас отнять. Нормальная ровная походка. Хваткость кистей.
Владимир внимательно слушает. Молчит.
– Согласны?
Пациент кивает, почесывая макушку.
– А что это у вас на локте? – практически хватаю я его за руку.
На локтевом сгибе – как я это пропустила при осмотре! – шелушение, подозрительно напоминающее псориатическую бляшку.
– Да ничего там такого… не было! – пытается возразить Владимир.
– Завтра сходите к дерматологу на консультацию, это в соседнем корпусе. О времени договоримся.
Все-таки псориаз! Я почти уверена. Дерматолог подтвердила мою версию.
Буквально через сутки после поступления диагноз «псориатический артрит» был выставлен и подтвержден.
Я пришла рассказать пациенту о природе артрита, о его злой природе. О том, что терапия будет длительной.
– Еле-е-ена Александровна, и вы туда же, – досадливо поморщился Владимир. – Вы будете меня убеждать, что одна маленькая бляшка вызывает все эти проблемы? Ну да, пара дерматологов тоже мне это рассказывали.
– А вы?
– А я не буду пить эту вашу химию, которая гасит иммунитет.
Я замолчала. Я думала.
– Давайте, – решилась я на компромисс, – начнем с самого мягкого базисного препарата. Он и иммунитет не трогает, и заболевание останавливает.
Владимир обещал подумать. Почитать.
На фоне противовоспалительной терапии пациенту стало получше, и уже дня через три он засобирался домой.
Я и не задерживала. Расписала свою схему-компромисс. Подчеркнула, что терапия сработает в полную силу через три месяца, и нам надо будет ее оценить: достаточно ли ее действия на болезнь, справляется ли препарат.
Увиделись мы через год.
Та же палата. Тот же Владимир. Но кисти уже деформированы. За год!
– Да пил я ваши таблетки три месяца, как и сказали. Потом отменил.
– Я сказала, через три месяца нужно оценить терапию. Ее не надо было отменять.
– Да-а-а? Ну что теперь делать, док, – вздыхает Владимир, – давайте лечиться.
Делаем новые снимки. Там ожидаемо новые дефекты. Много новых дефектов. Двух суставов вообще не досчитались – суставные поверхности раскрошились вдрызг.
Вздыхаю. Расстроена. Этого можно было избежать!
Назначаю терапию. Владимиру снова становится лучше. Да, разрушенные суставы больше не гнутся, но уходит хромота, пропала утренняя скованность.
– Доктор, да я как новенький! Можно я буду приезжать к вам починяться каждые три месяца?
– Владимир, капельницы раз в три месяца не остановят болезнь, если постоянно не пить таблетки.
Я снова рассказываю об аутоиммунном процессе, о том, что его нужно сдерживать, что лечение безопасно и мы можем контролировать и его эффективность, и возможные побочные эффекты.
На этот раз Владимир отлежал от звонка до звонка две недели. Боли в суставах не так быстро сдавались.
Снова расписываю терапию. Рассказываю, что будет с ней, что – без нее.
В следующий раз мы встречаемся через полтора года. Причина госпитализации – подготовка к эндопротезированию: разрушен тазобедренный сустав.
Могу даже не спрашивать. Знаю, что не принимал лекарства. Но нет, спросить все-таки надо.
– Елена Александровна, а вы не меняетесь! И вопросы те же. Достал я ваш листочек с назначениями полгода назад, когда совсем ходить перестал. Начал принимать, что написано. Но как-то не слишком помогало. Вот в первый раз, помню, мне полегчало.
Да, ситуация поменялась. И схема лечения тоже будет другой. Лечиться по схеме, которую тебе расписали полтора года назад, не самая хорошая идея.
Через два месяца Владимиру спротезировали сустав. Предстояла реабилитация. Он взялся за ум: выполнял упражнения – скрипя зубами, с матерком. Шел вперед.
И терапию – уже в расширенном виде – принимал как положено, и приезжал на контроль.
По его походке никто не догадался бы, что это мужчина с титановым суставом. Да, правая кисть сгибалась с трудом – там, где два сустава потеряны. Но остальное мы отвоевали. Вместе.
И, кстати, потом выяснилось, что бляшки свои Владимир тщательно замазывал. И на голове, и на лице. На терапии замазюкивать не пришлось: кожные бляшки исчезли вместе с хромотой, припухшими суставами и скованностью.
– Волшебство, не иначе, – улыбается Владимир.
– Это наши с вами скоординированные действия, – поправляю я.
Камаринская. встань и танцуй!
Глава 8
Есть ситуации, когда я считаю похвалу в свой адрес незаслуженной. Ну что я такого сделала? Да и не я причастна к этому чуду – чуду движения, чуду радости. Отнекиваюсь и смущаюсь.
Но годы в медицине говорят об обратном: принимай благодарность, принимай радость, тебе адресованную. И я позволяю себе. Радуюсь искренне с пациентом вместе. А начиналась наша история с ссоры.
– Кто там мой лечащий врач? – Маленький жилистый мужчина открыл дверь в ординаторскую с ноги, точнее, с костыля – он пришел на двух костылях и был зол.
– Как ваша фамилия? – неторопливо поднимая глаза от истории, спрашивает наша непоколебимая старший ординатор.
– Халатов! Халатов моя фамилия! А кто мой врач, я вас спрашиваю? А? – распаляется скандальер.
– Чей это пациент? – ординатор обводит глазами пятерых врачей. Никто не в курсе. – Он что, вообще не поступал?
В Сети пациент есть. В отделении уже числится: вот, поступление час назад. Но он не распределен ни к одному из докторов.
– Вы были на посту? Вам назначена палата?
– В 113-й я.
– По ходу, твой, – шепчет мне коллега.
Палата-то моя.
– Угу. Но почему никто не… – начинаю я и осекаюсь.
Лучше не спорить. Лучше начинать разгребать.
– Пойдемте, я провожу вас до палаты, и мы выясним, почему вашей истории до сих пор нет в ординаторской.
Пока идем по коридору, прикидываю. Три часа дня. Это сколько же часов он провел сегодня на своих костылях в поликлинике. В приемном.
– Есть хотите?
– Что?
Кажется, это совсем не то, чего мужчина от меня ждал.
– Вы голодный?
– А вам почему это интересно? – не сбавляет воинственного тона пациент.
– Ну я посмотрела на часы. Прикинула, когда вы сюда приехали. Сколько стояли в очереди в регистратуру. Пришлось постоять?
– Пришлось, – мужчина выглядит уже заметно спокойнее.
– Потом посидели в очереди к ревматологу. Посидели?
– Мест не было. Стоял, – бурчит боец себе под нос. – Сначала к ревматологу, потом к травматологу. Потом снова к ревматологу. А меня принимать не хотели.
– Еще веселее. А потом…
– А потом я выбил направление на госпитализацию.
– То есть вы к нам не записаны? Теперь я поняла, на каком этапе мы вас потеряли. Сейчас найдем. И накормим.
– А вот это шиш вам!
– Чего-о-о? – теперь уже я переспрашиваю ошарашенно.
– Ваша Клава сказала, что на меня разнарядки нет и кормить меня не будут до завтрашнего обеда.
– Ну не-е-ет, накормим, – смеюсь я.
В отчеты кухни новенький действительно попадет только с завтрашнего дня, тогда на него и начнут выписывать личные порции. Но неужто не найдется тарелки борща и котлеты для уставшего и голодного вновь прибывшего? Не все пациенты едят больничное, что уж там. А кое-кто вообще отпросился на сегодня домой.
Да, обед уже закончен, но я точно знаю: девочки еще на раздатке.
– Девочки-и-и! – стучу я к феям еды.
– Что, Елен Санна? Борщику? Котлетку? – Ну я же говорю – феи!
– И борщику, и котлетку. Можно даже две котлетки. Голодному Халатову в 113-ю. Он на костылях, сам не дойдет, точнее, дойдет, но не донесет. Пожа-а-алуйста!
– Сделаем! – Феи засуетились над своими кастрюльками.
А я – на пост.
– Меня Халатов чуть не съел, – начинаю издалека.
