После формирования этой дупликатуры поперечная и внутренняя косая мышцы живота приближаются к паховой связке, что позволяет последующие швы накладывать с меньшим натяжением. Апоневроз наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика ушивается непрерывным швом, не рассасывающимся шовным материалом (рис. 23).
Рисунок 23. Семенной канатик укладывается в подкожную клетчатку, и апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается непрерывным швом
На рисунке 24 показана схема пластики пахового канала по Шолдайсу в сагиттальной плоскости
Рисунок 24. Схема пластики в сагиттальной плоскости. 1-апоневроз наружной косой мышцы; 2-семенной канатик; 3-внутреняя косая мышца живота; 4-поперечная мышца живота; 5 паховая связка; 6-подвздошно-лонный тракт; 7-нижний листок поперечной фасции; 8-верхний листок поперечной фасции
Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну
Методика предусматривает выполнение традиционного пахового доступа и обработку грыжевого мешка. Высоко отсепаровывоют апоневроз наружной косой мышцы живота от подлежащих тканей. Полипропиленовая сетка моделируется по форме задней стенки пахового канала. Имплантат укладывается под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке, внутренней косой мышце живота, в области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала (рис. 26). Операцию завершают восстановлением передней стенки пахового канала и сживанием кожной раны.
Рисунок 26. Пластика по Лихтенштейну
Способ пластики паховой грыжи по М. Р. Desarda
В 1983 г. Desard предложил технику операции при паховой грыже, которая заключается в формировании из медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота полоски на двух ножках. Полоска фиксируется под семенным канатиком, образуя «новую» заднюю стенку пахового канала (рис. 27).
Рисунок 27 1 – мышцы, 2 – швы, 3 – полоска
Способ пластики паховой грыжи по Топчиеву М. А
Применяется для лечения рецидивных паховых грыж. После выделения из рубцовых тканей и анатомической препаровки семенного канатика с его элементами, грыжевого мешка, апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц с поперечной фасцией производят грыжесечение с высокой перевязкой грыжевого мешка.
Затем производят рассечение внутренней косой и поперечной мышц поперечном направлении до анатомически неизмененных тканей. Глубокое кольцо пахового канала перемещают медиальнее культи высоко перевязанного грыжевого мешка за край поперечной мышцы (рис. 28). В латеральном отделе 2–3 швами сшивают поперечную фасцию и края рассеченных внутренней косой и поперечной мышц живота (рис. 29), формируя новое S – образное направление семенного канатика с созданием мышечного каркаса над перемещенным глубоким кольцом пахового канала.
Образовавшийся паховый треугольник ликвидируют наложением 2–3 швами между паховой связкой и внутренней косой мышцей живота. В последующем формируют переднюю стенку пахового канала путем сшивания 2–3 швами апоневроза наружной косой мышцы живота.
Рисунок 28 1 – мышцы, 2 – поперечная фасция, 3 – апоневроз, 4 – семенной канатик
Рисунок 29 1 – мышцы, 2 – поперечная фасция, 3 – апоневроз, 4 – семенной канатик
Часть рисунков заимствованы из книги «Грыжи» В. Н. Егиева и П. К. Воскресенского (2015).
1.5. Классификация паховых грыж
Многообразие видов и форм паховой грыжи предполагает дифференцированный подход при выборе способа операции, который зависит в основном от степени деструкции тканей пахового треугольника и размеров грыжи. Традиционно паховые грыжи делят на косые и прямые, первичные и рецидивные.
Деление паховых грыж на простые и сложные формы, разграничение их по месту выхода отчасти удовлетворяют хирургов при выборе способа операции [12, 21].
В 2006 году на V международной конференции была принята классификация Л. М. Нихуса [4, 110].
I тип – косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Грыжевой мешок находится внутри пахового кольца.
II тип – косые грыжи, имеющие расширенное внутреннее паховое кольцо. Грыжевой мешок в мошонку не опускается.
III тип – делится на подгруппы:
III А – прямые грыжи;
III В – косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом.
Грыжевой мешок часто находится в мошонке. Сюда же относятся панталонные (комбинированные) и скользящие грыжи.
III С – бедренные грыжи.
IV тип – все рецидивные грыжи:
IV А – прямые; IV В – косые; IV С – бедренные; IV D – сочетание рецидивных грыж.
Классификация паховых грыж по EHS – 2007:
L – латеральные;
M – медиальные;
F – бедренные.
По размерам грыжи делятся на:
1 – отверстие пропускает менее или один палец;
2 – отверстие пропускает от 1 до 2 пальцев;
3 – отверстие пропускает более 2 пальцев.
Отдельно выделяют первичные и рецидивные паховые грыжи. Для научных работ желательно использовать классификацию по Л. М. Нихусу, а для практического применения удобной является классификация грыж по EHS.
По многим параметрам косые и прямые паховые грыжи отличаются друг от друга (таблица 1).
Таблица 1. Отличие косой и прямой паховых грыж
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала
В работе проведен анализ результатов лечения паховой грыжи у 1214 пациентов, которые были госпитализированы и оперированы в трех отделениях хирургии ГБУ РД «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» за период с 2013 по 2018 годы. Среди них мужчин было 1080 (89,0 %), женщин – 134 (11,0 %). Соотношение мужчин и женщин составило 8:1. Пациенты в зависимости от возраста и пола согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения (1993) распределились следующим образом (таблица 2).
Таблица 2. Распределение пациентов с паховой грыжей по возрасту и полу
Примечание: 18–44 – молодой возраст; 45–59 – средний возраст; 60–74 – пожилой возраст; 75–90 – старческий возраст.
Возраст пациентов колебался от 18 до 86 лет. Наиболее часто паховая грыжа диагностировали у пациентов в возрасте старше 40 лет. Количество пациентов среднего и пожилого возрастов составило 854 (70,3 %).
Все пациенты были распределены на три группы. Первую контрольную группу составила 401 (33,0 %) пациент, которые были оперированы с использованием мышечно-апоневротической пластики. Вторая контрольная группа – 675 (55,6 %) пациентов, которые были оперированы по методу Лихтенштейна. Группа сравнения представлена 138 (11,4 %) пациентами, герниопластика которым выполнена по разработанному способу.
С 2019 года по настоящее время по предлагаемому способу оперировано еще 142 пациента с паховой грыжей. Они не включены в статическую обработку. Благодаря им в работе дополнительно раскрыты и обоснованы некоторые аспекты анатомо-топографического строения пахового треугольника и пластики при паховой грыже.
За анализируемый период в клинику госпитализировано 27473 пациента с хирургической патологией, среди них паховая грыжа имелась в 4,4 % случаев. Среди всех 18752 оперированных за этот период пациентов паховая грыжа составила 6,8 %.
Критерием включения пациентов в настоящее исследование было добровольное информированное согласие пациентов и наличие паховой грыжи. При этом соблюдались основополагающие принципы биомедицинской этики проведения исследования, принципы подготовки к операции и наличие согласия пациента, информированного врачом о способе выполняемой операции и обезболивания.
Было выполнено всего 1246 грыжесечений 1214 пациентам. Двусторонняя паховая грыжа имелась у 96 (7,9 %) пациентов, из них 32 пациентам выполнено грыжесечение за период одной госпитализации, ввиду отсутствия тяжелой сопутствующей патологии. Двусторонние косые паховые грыжи наблюдались у 4 (4,2 %), прямые – у 92 (95,8 %) пациентов. Ущемление паховые грыжи с одной стороны наблюдалось у 15 (15,6 %) пациентов. Число пациентов, перенесших в анамнезе грыжесечение с противоположной стороны, составило 126 (10,4 %). Всего пациентов двусторонней паховой грыжей было 222 (18,3 %).
Из общего числа оперированных пациентов, осложненные формы имелись у 481 (39,6 %) пациента. С ущемлением паховой грыжи в клинику обратились 364 (30,0 %) пациента. Из них ущемленная косая имелась у 285 (78,3 %), а прямая паховая грыжа – у 79 (21,7 %) пациентов. Ущемление рецидивных паховых грыж наблюдалось у 32 (71,1 %) оперированных по поводу косых паховых грыж, по поводу прямых – у 13 (28,9 %) пациентов. Рецидивные грыжи имелись у 117 (9,6 %) пациентов. Среди 331 пациентов с прямой паховой грыжей рецидивная форма была у 63 (19,0 %), а среди 883 пациентов с косой паховой грыжей рецидивная форма наблюдалась у 54 (6,1 %). Число рецидивных грыж после аллопластики составило 25 (2,1 %) случаев, с использованием местных тканей – 92 (7,5 %) случаях. По предлагаемой нами пластике рецидив наблюдался у 1 (0,7 %) пациента.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «Литрес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/chitat-onlayn/?art=70610662&lfrom=174836202&ffile=1) на Литрес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
