Ятрогения: когда целитель делает только хуже
Каждый раз, когда пациент приходит к врачу, он подвергает себя риску[13 - Предотвратимые врачебные ошибки в больницах происходят с шокирующей частотой и, по текущим оценкам, ежегодно являются причиной четырехсот тысяч эпизодов врачебного вреда. См.: James, John T. “A New, Evidence-Based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care”. Journal of Personal Safety (сентябрь 2013), https://ppubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23860193.]. Иногда источником риска является некомпетентность врача. Пациент ложится в больницу, чтобы удалить почку, а хирург удаляет другую. (Такие “хирургические вмешательства ошибочной локализации” случаются чаще, чем вы думаете[14 - Perlow, David L. “Surgeons Sometimes Operate on the Wrong Body Part. There’s an Easy Fix”. Washington Post, 19.11.2021, www.washingtonpost.com/outlook/surgeons-sometimes-operate-on-the-wrong-body-part-theres-an-easy-fix/2021/11/19/c690ef94–4889-11ec-95dc-5f2a96e00fa3_story.html; см. также: Page, Leigh. “Doctors Doing Wrong-Site Surgery: Why Is It Still Happening”. WebMD, 30.09.2021, https://www.the-hospitalist.org/hospitalist/article/246847/mixed-topics/mds-doing-wrong-site-surgery-why-it-still-happening.].) Еще бывает небрежность: когда хирург упустил из виду какой-нибудь зажим или тампон и зашил их в брюшной полости пациента.
Или он может “задеть” какой-нибудь орган. Или операция проходит без сучка и задоринки, но у пациента развивается на месте хирургической раны оппортунистическая инфекция. Или у него начинается аллергическая реакция на наркоз. Или появляются пролежни из-за слишком долгой реабилитации в лежачем положении. Или все этапы лечения протекают по плану, но оказывается, что само лечение было основано на неверном диагнозе.
“Ятрогения” – слово для обозначения всех этих случаев. По-гречески “ятрогенный” буквально означает “происходящий от целителя” и описывает класс явлений, при которых врачующий причиняет вред больному в ходе лечения. Чаще всего она не связана с какими-то злоупотреблениями, хотя может быть и так. Главным образом ятрогения происходит не из-за злонамеренности или некомпетентности врача, а просто потому, что лечение подвергает пациента внешнему риску.
Ятрогения вездесуща – потому что все врачебные вмешательства несут в себе риск. Когда больной соглашается на то, чтобы его лечили, риск, как правило, того стоит. Когда на это идет здоровый пациент, риски часто перевешивают возможное будущее улучшение.
Здесь я называю “вмешательством” любой совет или рекомендацию по коррекции, которые обычно дают людям в связи с некоторым их недостатком или ограниченными способностями. Таким образом, родительский наказ “есть овощи”, “больше спать” или “проводить время с друзьями”, может быть, является советом, но не является вмешательством. Нам всем было бы невредно следовать этим рекомендациям.
В том, что касается вмешательств, есть хороший набор простых правил. Не делайте рентгеновских снимков, если вам этого не требуется. Не посещайте приемную скорой помощи с ее вирусами и микробами просто ради того, чтобы поздороваться со знакомым врачом. А еще – просто на всякий случай – не отправляйте дочку к психотерапевту, если она в этом абсолютно не нуждается. Первые два правила знают все, а вот последнее может быть для вас сюрпризом.
Психотерапии требуется предупреждающий знак
На протяжении десятилетий психотерапевтическим стандартом для жертв катастроф и критических ситуаций – террористической атаки, боевых действий[15 - McHugh, Paul R., Glenn Treisman. “PTSD: A Problematic Diagnostic Category”. Journal of Anxiety Disorders 21, no. 2 (2006): 211–222, doi: 10.1016/j.janx-dis.2006.09.003.], тяжелых ожогов – являлся так называемый психологический дебрифинг[16 - Rose, Suzanna. “Psychological Debriefing for Preventing Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)”. Cochrane Database of Systematic Reviews (апрель 2002), www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7032695.]. Терапевт приглашает пострадавших на групповой сеанс, в ходе которого участников поощряют “прорабатывать” свои негативные эмоции, учат распознавать у себя симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и, если кто-то возражает, отговаривают от прекращения сеансов. Исследования этой рудиментарной формы терапии раз за разом демонстрировали: одной ее достаточно, чтобы симптомы ПТСР стали более выраженными[17 - Lilienfeld, Scott O. “Psychological Treatments That Cause Harm”. Perspectives on Psychological Science (март 2007): 59, https://doi.org/10.1111/j.1745–6916.2007.00029.x; Rona, Roberto J., et al. “Post-Deployment Screening for Mental Disorders and Tailored Advice about Help-Seeking in the UK Military: a Cluster Randomized Control Trial”. Lancet 389 (08.04.2017):1410–1423, https://doi.org/10.1016/S0140–6736 (16)? ? 32398–4. См. также: Jonsson, Ulf, et al. “Reporting of Harms in Randomized Controlled Trials of Psychological Interventions for Mental and Behavioral Disorders”. Contemporary Clinical Trials 38, no. 1 (2014): 1–8, https://doi.org/10.1016/j.cct.2014.02.005; McHugh and Triesman, “PTSD: A Problematic Diagnostic Category”.].
Психотерапевты, искренне верящие в свое призвание, часто ведут себя так, как будто “проговаривание” личных проблем со специалистом – нечто универсально полезное. Это не так[18 - См., например: Lilienfeld, “Psychological Treatments That Cause Harm”; Jonsson, “Reporting of Harms in Randomized Controlled Trials”; Bonnell, C., Jamal Melendez-Torris. “«Dark Logic»: Theorizing the Harmful Consequences of Public Health Interventions”. Journal of Epidemiology and Community Health 69, no. 1 (январь 2015): 95–98, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25403381.]. Столь же неверно считать, что, если только терапевт следует правилам и стандартам и руководствуется лучшими побуждениями, пациент обязательно поправится.
Любое вмешательство, достаточно эффективное, чтобы исцелить, будет достаточно эффективным, чтобы навредить. Психотерапия – это не безобидное народное средство. Она может принести облегчение. Но также она может причинить непреднамеренный вред, и именно такой эффект испытывают на себе до 20 % пациентов[19 - Schermuly-Haupt, Marie-Luise, et al. “Unwanted Events and Side Effects in Cognitive Behavior Therapy”. Cognitive Therapy and Research 42, no. 3 (2018): 219–229, https://doi.org/10.1007/s10608-018–9904-y.].
Например, женщина, попав к психотерапевту, может начать думать о себе как о больном человеке и постепенно изменить свое самовосприятие, привязав его к диагнозу[20 - Boisvert, Charles M., David Faust. “Iatrogenic Symptoms in Psychotherapy: A Theoretical Exploration of the Potential Impact of Labels, Language and Belief Systems”. American Journal of Psychotherapy 56 (ноябрь 2002): 248, https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2002.56.2.244.]. Терапия может привести к отчуждению между родными – например, к убеждению в том, что во всем виновата ваша мать и вы больше не хотите ее видеть. Терапия может усугубить стресс в супружеских отношениях, расшатать психологическую устойчивость пациентки, превратить ее в более травмированное, более подавленное существо, надломить ее веру в собственные силы, из-за чего у нее будет еще меньше шансов повернуть жизнь к лучшему[21 - Schermuly-Haupt et al., “Unwanted Events and Side Effects in Cognitive Behavior Therapy”.]. Терапия может со временем, исподволь привести к тому, что пациентка – утопающая в объятьях кожаного дивана, с услужливо пододвинутой коробкой салфеток, – попадет в чрезмерную зависимость от своего терапевта[22 - См., например: Boisvert, Faust, “Iatrogenic Symptoms in Psychotherapy”.].
Все эти явления ятрогении наблюдаются даже среди взрослых, которые, как правило, гораздо менее склонны слушаться других взрослых. Для детей они несут как минимум такой же, а вероятнее всего гораздо больший риск.
Полицейские, работавшие на месте авиакатастрофы и после этого прошедшие курс сеансов “психологического дебрифинга”, через полтора года имели более выраженные симптомы хронического перевозбуждения, связанные с катастрофой, чем их коллеги, не включенные в эту процедуру[23 - Carlier, Ingrid V. E., et al. “Disaster-Related Post-Traumatic Stress in Police Officers: A Field Study of the Impact of Debriefing”. Stress Medicine 14, no. 3 (1998): 143–148, https://doi.org/10.1002/ (SICI)? ? 1099–1700 (199807)? ? 14:3<143::AID-SMI7 70>3.0. CO;2-S.]. Пострадавшие от ожогов после психотерапии демонстрировали большую тревожность по сравнению с теми, кто обошелся без нее[24 - Berk, Michael, et al. “The Elephant on the Couch: Side-Effects of Psychotherapy”. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (январь 2009): 789, https://doi.org/10.1080/00048670903107559.]. Пациентки с раком груди, участвовавшие в группах поддержки, по результату были настроены более пессимистично, чем те, кто отказался от участия[25 - Helgeson, Vicki S., et al. “Education and Peer Discussion Group Interventions and Adjustment to Breast Cancer”. Archives of General Psychiatry 56, no. 4 (1999): 340–47, https://jamanetwork.coom/journa/ls/jamapsychiatry/article-abstract/1152701.]. Наконец, стандартная психологическая консультация для переживших смерть близкого человека часто не облегчает, а затрудняет возвращение к нормальной жизни[26 - Brody, Jane E. “Often, Time Beats Therapy for Treating Grief”. New York Times, 27.01.2004. См. также: Neimeyer, R. A. “Searching for the Meaning of Meaning: Grief Therapy and the Process of Reconstruction”. Death Studies 24, no. 6 (сентябрь 2000): 541–558, https://doi.org/10.1080/07481180050121480.]. Люди, которые “просто не хотят об этом говорить”, – такие есть – знают лучше экспертов, что может им помочь: время с семьей и близкими, физические нагрузки, обычные мелкие бытовые дела, медленно, шаг за шагом приспосабливающие их к существованию без того, кого они потеряли[27 - Bonanno, George A. The Other Side of Sadness: What the New Science of Bereavement Tells Us About Life After Loss. New York: Basic Books, 2009. См. также: Pinker, Susan. “Exercise Can Be the Best Antidepressant”. Wall Street Journal, 23.03.2023, www.wsj.com/articles/exercise-can-be-the-best-antidepressant-5101a538?mod=e2tw. (“Согласно выводам новейших исследований, всего 12 недель регулярных физических упражнений способны облегчить симптомы депрессии не менее эффективно, чем лекарственные препараты”.)].
Вообще, наша психика требует гораздо более индивидуального подхода, чем это, кажется, признано среди профессионалов, заботящихся о нашем психическом здоровье. Может быть, кабинет оплачиваемого специалиста по вторникам в шестнадцать ноль-ноль – совсем не та обстановка, в которой мы были бы готовы разбираться со своими бедами и горестями. Погрузиться в воспоминания вместе с подругой, отпустить шутку наедине с супругом, которую вы не осмелились бы произнести ни перед кем другим, помочь двоюродной сестре распихать по коробкам вещи в ее квартире – и все это без обсуждения ваших проблем – часто способствует выздоровлению гораздо больше, чем долгое сидение в помещении, где собралось много грустных людей. Психотерапия способна подменить наши нормальные процессы восстановления душевных сил, нарушить способность нашей психики к самоисцелению – естественным для нее путем, в естественном для нее темпе.
Можно представить это еще и так: групповая терапия для переживших утрату близких или катастрофу собирает в одном месте тех, кто справляется с горем, и тех, кто нет. Из-за этого более стойкие могут сильнее загрустить, а грустные – начать еще больше себя накручивать. Самые несчастные поведут этот космический корабль прямым курсом на планету Тоска, а все остальные на борту окажутся их заложниками.
Индивидуальная терапия тоже способна заставить пациента почувствовать себя хуже. Психиатр Саманта Бордман с редкой для профессии откровенностью рассказывала о мужчине, который перестал ходить на ее сеансы после нескольких недель. “Мы только и делаем, что говорим обо всем плохом, что у меня есть в жизни, – сказал ей этот пациент. – Я сижу у вас в кабинете и все 45 минут беспрерывно жалуюсь. Даже когда у меня выдался хороший день, из-за того, что надо идти на сеанс, я начинаю думать только о негативе”[28 - Boardman, Samantha. “The One Question Therapists Don’t Often Ask but Should”. The Dose, 10.10.2022, https://drsamanthaboardman.bulletin.com/the-one-question-therapists-don-t-often-ask-but-should.]. Читая его слова, я вспомнила, как перед визитом к терапевту специально копила в памяти все полученные эмоциональные мини-травмы, чтобы нам было о чем поговорить на сеансе, – хотя могла спокойно просто перестать о них думать.
Интересно, что пациенты, даже когда терапия объективно ухудшает их симптомы, чаще всего считают, что терапия была эффективна[29 - Lillienfeld, “Psychological Treatments that Cause Harm”; см. также: McNally, R. J., et al. “Does Early Psychological Intervention Promote Recovery from Posttraumatic Stress?” Psychological Science in the Public Interest 4, no. 2 (ноябрь 2003): 45–79, https://doi.org/10.1111/1529–1006.01421.]. Объясняя эту эффективность, мы в основном ориентируемся на то, насколько “очистившимися” мы чувствуем себя, покидая кабинет терапевта. Наша позитивная оценка редко учитывает объективные показатели, например, состояние нашей карьеры или отношения с другими людьми. А иногда, когда нам действительно становится легче жить, причина заключается не в эффективности психотерапии, а в том, что мотивация, побудившая нас ее начать, подтолкнула нас и к другим позитивным сдвигам – к тому, чтобы проводить больше времени с друзьями и семьей, восстановить контакты с людьми, с которыми мы давно не общались, пойти в волонтеры, начать следить за питанием, заняться спортом.
Поразительно, сколько методов психологического вмешательства практически не имеют доказанной эффективности[30 - См., например: Leichsenring, Falk, et al. “The Efficacy of Psychotherapies and Pharmacotherapies for Mental Disorders in Adults: An Umbrella Review and Meta-Analytic Evaluation of Recent Meta-Analyses”. World Psychiatry 21, no. 1 (январь 2022): 133–145, https://doi.org/10.1002/wps.20941.]. Несмотря на это, их с превеликим энтузиазмом продолжают применять к детям и подросткам.
Кому неслабо сказать “да” наркотикам
Представьте себе картину: 1992 год. Синие тени для глаз, “мартинсы” и “вареные” джинсы с дырками на коленях. В актовый зал вашей школы тяжелым шагом входит полицейский в форме и массивных ботинках, с ключами, позвякивающими сбоку на толстом черном ремне. Он вооружен – заунывной проповедью о вреде наркотиков.
Так выглядела кампания под названием D.A.R.E.[31 - Полное название – Drug Abuse Resistance Education (Обучение сопротивлению злоупотреблению наркотиками). Акроним D.A.R.E. обыгрывает значение глагола dare (посмей, отважься), которое также можно перевести в вопросительной форме как “Слабо?”. (Здесь и далее в постраничных сносках примечания переводчика.)], десятилетиями пытавшаяся донести до старшеклассников, как опасна наркомания[32 - Paulson, Steven K. “Campaign Against DARE Program Launched: Drug Education: Opponents Say Psychological Technique – Letting Children Make Choices – Is Harmful”. Los Angeles Times, 14.06.1992, www.latimes.com/archives/la-xpm-1992–06-14-me-647-story.html. Согласно справочному пособию, выпущенному D.A.R.E., программа ставила цель “повысить самооценку [подростков], научить их принимать самостоятельные решения и помочь им найти положительные альтернативы употреблению табака, алкоголя и наркотиков”.]. Используя методики, разработанные Карлом Роджерсом, одним из самых влиятельных психотерапевтов XX века, консультанты D.A.R.E. проводили со школьниками некое подобие сеансов групповой терапии. Они приходили в школы и пытались вызвать подростков на разговор об их личных проблемах, собирали признания уже употреблявших, приглашали сидящих в актовом зале порепетировать парами, как они будут отказываться от предложения “попробовать”[33 - Paulson, “Campaign Against DARE Program Launched”.].
Оказалось, что можно привести подростка на D.A.R.E., но он может там задремать. Как рэпер Ванилла Айс с его штанами-парашютами, программа рухнула, едва взлетев, к показательному унижению всех причастных. Кампания не только совершенно не достигла своей цели, но, как выявили последующие исследования, может быть, даже несколько увеличила потребление наркотиков и алкоголя среди подростков[34 - Werch, C. E., D. Owen. “Iatrogenic Effects of Alcohol and Drug Prevention Programs”. Journal of Studies on Alcohol 63, no. 5 (сентябрь 2002): 581–590, https://doi.org/10.15288/jsa.2002.63.581. См. также, например: Lynam, D. R., et al. “Project DARE: No Effects at 10-Year Follow-Up”. Journal of Consulting and Clinical Psychology 67, no. 4 (август 1999): 590–593, https://doi.org/10.1037//0022–006x.67.4.590.]. Когда Кирк Кэмерон[35 - Американский актер, подростком прославившийся как исполнитель главной роли в комедийном телесериале “Проблемы взросления” (Growing Pains), кумир молодежи второй половины 1980-х годов.] с его кукольным личиком уверял нас: “Честное слово, быть крутым можно и без них”, мы чуяли фальшь, понимали, что это агент мира взрослых. Кирк открывал подросткам, что крутизна достигается и другими путями, но в ответ на эту информацию они явно делали вывод, что из всех путей наркотики – самый прямой и быстрый[36 - Lopez, German. “Why Anti-Drug Campaigns Like DARE Fail”. Vox, 01.09.2014, www.vox.com/platform/amp/2014/9/1/5998571/why-anti-drug-campaigns-like-dare-fail; Ormel, Johan, et al., “More Treatment but No Less Depression: The Treatment-Prevalence Paradox”. Clinical Psychology Review 91 (февраль 2022): 102111, https://pububmed..ncbi.nlm.nih.gov/34959153/; International Communication Association. “Parents Talking about Their Own Drug Use to Children Could Be Detrimental”. Science Daily, 22.02.2013, www.sciencedaily.com/releases/2013/02/130222083127.htm; см. также: Werch, Owen, “Iatrogenic Effects of Alcohol and Drug Prevention Programs”.]. Мораль: если вас включили в групповую терапию, где обсуждается проблема, которой у вас еще нет, этого может оказаться достаточно, чтобы она у вас появилась.
Хотеть помочь и помогать – не одно и то же
Психотерапевты почти всегда искренне хотят помочь, но не так уж редко они работают вхолостую. Несмотря на успех некоторых методик в определенных узких сферах (например, когнитивно-поведенческой терапии при лечении фобий), ученые, исследовавшие эффективность самых разных типов терапий, часто отмечают, что в целом, при всем многообразии, хвастаться практикующим их особенно нечем[37 - См., например: Leichsenring et al., “The Efficacy of Psychotherapies and Pharmacotherapies for Mental Disorders in Adults”; Ormel et al., “More Treatment but No Less Depression”; Berk et al., “The Elephant on the Couch”.].
Вообще, за экспертами-мозговедами тянется целый шлейф разнообразных жутких изобретений, которыми они изводили страждущих, в процессе создавая новые, ранее невиданные проблемы у тех, кого они должны были исцелять. К счастью, профессия оставила в прошлом многие из самых диких “лечебных практик”, таких как инсулиновые комы, целенаправленное заражение малярией, и особенно префронтальная лоботомия – хотя все это практиковалось не в Средние века, а меньше ста лет назад[38 - См.: Dawes, Robyn. House of Cards: Psychology and Psychotherapy Built on a Myth. New York: Simon & Schuster, 1994, р. 42.]. В начале двадцатого века терапевты спровоцировали эпидемию лжеболезни под названием неврастения. Столетие спустя они продолжали генерировать новые недуги, такие как синдром восстановленной памяти и расстройство множественной личности[39 - Watters, Ethan. “The Forgotten Lessons of the Recovered Memory Movement”. New York Times, 27.09.2022, https://www.nytimes.com/2022/09/27/opinion/recovered-memory-therapy-mental-health.html.]. В моральной панике по поводу псевдоэпидемии сатанинского ритуального насилия тоже не обошлось без их участия[40 - Watters, “The Forgotten Lessons of the Recovered Memory Movement”.].
В последнее десятилетие психотерапевты немало способствовали массовому поветрию, в которое превратилась гендерная дисфория: количество девочек-подростков с этим диагнозом выросло на 4000 %[41 - Rayner, Gordon. “Minister Orders Inquiry into 4,000 Per Cent Rise in Children Wanting to Change Sex”. The Telegraph 16.09.2018, www.telegraph.co.uk/politics/2018/09/16/minister-orders-inquiry-4000-per-cent-rise-children-wanting. См. также: Shrier, Abigail. Irreversible Damage: The Transgender Craze Seducing Our Daughters. Washington, DC: Regnery, 2020.]. Все больше и больше подросших девушек, которые теперь жалеют о смене пола – так называемые “детранзишнеры”, – рассказывают поразительно схожие истории. Когда память возвращает их к развилке, после которой их жизнь стала стремительно отклоняться от прежнего курса, очень часто у этой развилки обнаруживается психотерапевт, сыгравший роль стрелочника[42 - См., например: Szego, Julie. “«Absolutely Devastating»: Woman Sues Psychiatrist Over Gender Transition”. The Age, 24.08.2022, www.theage.com.au/na tional/absolutely-devastating-woman-sues-psychiatrist-over-gender-transition-20220823-p5bbyr.html; Sanchez, Darlene McCormick. “21-Year Old Sues Doctors and Clinics for more than $ 1 Million Over Transgender Procedures”. Epoch Times, 27.07.2023, www.theepochtimes.com/us/21-year-old-sues-doctors-and-clinics-for-more-than-1-million-over-transgender-procedures-5422986.].
Здесь нечему удивляться. Мозг человека – наверное самая сложная и самая малопонятная из всех органических систем. Починить механизм человеческой психики несравненно труднее, чем вправить сломанную кость. Поэтому нельзя ожидать, что психотерапевты будут ошибаться реже, чем те, кто врачует тело. Однако мы вправе ожидать от них большей открытости и самокритичности – которая пока не очень им дается, особенно в вопросе недостатков и ограниченности их метода.
“Используя психотерапию, психологи помогают людям в любом возрасте жить более счастливой, здоровой и продуктивной жизнью”, – заявляет Американская психологическая ассоциация[43 - “Understanding Psychotherapy and How It Works”. American Psychological Association, обновлено 16.03.2022, https://www.apa.org/topics/psychotherapy/understanding.].
Увы, статистически этому утверждению нет никаких доказательств. Все-таки желание помочь и реальная помощь – не одно и то же.
Щекотливая тема для психотерапевтов
Для обычных врачей, которых профессиональные нормы[44 - “8.8 Required Reporting of Adverse Events”, AMA Code of Medical Ethics, https://code-medical-ethics.ama-assn.org/sites/default/files/2022–09/8.8 %20Re quired%20reporting%20of%20adverse%20events%20-%20background%20re ports.pdf.] обязывают констатировать, что их лечение может иметь нежелательный эффект, феномен ятрогении – не новость[45 - Lilienfeld, “Psychological Treatments That Cause Harm”. (“Для психологии не существует официального аналога Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), которое регулирует медицинскую сферу и проводит испытания – «фаза I» и «фаза II», – помогающие определять степень безопасности новых методов лечения до начала их свободного применения”.)]. Но когда я напрямую спрашивала о том же психотерапевтов – “Есть ли риск в психотерапии?”, – большинство из них преуменьшало риск, а многие так просто отрицали его наличие[46 - Parker et al., “The Elephant on the Couch”. (Здесь цитируется статья: Nutt, D. J., Sharpe M. “Uncritical Positive Regard? Issues in the Efficacy and Safety of Psychotherapy”. Journal of Psychopharmacology 22, no. 1 (2008): 3–6, в которой авторы обращают внимание на “негласную предпосылку… что если психотерапия – это всего лишь разговоры… никакой возможности для вреда не существует”.)]. Им хотелось представить терапию как действенное средство от психических болезней и при этом обойтись без признания ее серьезного негативного потенциала.
Почему терапевты так редко и неохотно допускают, что их методы сопряжены с ятрогенным риском?
Группа исследователей рассмотрела этот вопрос и пришла к выводу, что, в отличие от обычного врача, “психотерапевт сам является «производителем лекарственного средства»” и, “следовательно, отвечает, пусть и не юридически, за все его негативные последствия”[47 - Linden, Michael, Marie-Louise Schermuly-Haupt. “Definition, Assessment, and Rate of Psychotherapy Side Effects”. World Psychiatry, 13.10.2014, 306, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4219072.]. Терапевт часто не хочет признавать, что его “средство” не дает результата, потому что этим “средством” является он сам. Признание отчасти бросало бы тень и лично на него. В том, что касается ятрогении, у целителей психики вообще довольно превратная мотивация. Обычный доктор может решить, что дальнейший прием лекарства для щитовидной железы нецелесообразен, перестать его выписывать и не бояться, что пациент уйдет к его коллеге. Терапевту же платят строго в зависимости от дозы. Как только он решит, что терапия вам больше не нужна, он остается без клиента.
На самом деле все еще хуже: у терапевта есть прямой интерес обслуживать людей как можно менее больных в течение как можно более долгого срока. Спросите любого терапевта, каково это – лечить пациента с биполярным расстройством или шизофренией. Он ответит: невероятно трудно. (Многие отказываются от таких пациентов именно по этой причине.) Совсем другое дело – раз в неделю посидеть с девочкой-подростком, у которой социофобия. Родители вовремя вносят плату, проблема у пациентки не бог весть какая серьезная, риска, что она начнет опасно буйствовать на приеме, никакого. Неудивительно, что, приобретя такого клиента, терапевт будет не очень стремиться с ним расстаться.
Большинство терапевтов не представляют, кому стало хуже от их терапии, просто потому что не заботятся отслеживать побочные эффекты. Профессия этого не требует. Врачи по специальности (психиатры), когда-то доминировавшие в отрасли, в последние десятилетия в целом перестали практиковать терапию[48 - См., например: Harris, Gardiner. “Talk Doesn’t Pay, So Psychiatry Turns Instead to Drug Therapy”. New York Times, 05.03.2011, https://www.nytimes.com/2011/03/06/health/policy/06doctors.html.]. Медицинский авторитет, который они сообщали этому занятию, перешел к людям без собственно медицинского образования.
А поскольку психология как практическая область не выработала четких рекомендаций относительно того, что считать “ущербом” от терапии[49 - См.: Jonsson et al., “Reporting of Harms in Randomized Controlled Trials”.], неясно, как психотерапевты могли бы вести учет ее побочных эффектов, даже если бы захотели. По словам одной группы исследователей, “для пациента развод может быть одновременно положительным и отрицательным событием, а плач на приеме у психотерапевта может быть как отражением болезненного переживания, так и терапевтическим эффектом”[50 - Linden, Schermuly-Haupt, “Definition, Assessment, and Rate of Psychotherapy Side Effects”. См. также: Jonsson et al., “Reporting of Harms in Randomized Controlled Trials”.].
Когда ятрогенный риск остается неучтенным, неблагоприятные эффекты аккумулируются, угрожая здоровым гораздо больше, чем больным. И причина очень понятна. Когда вы получаете огнестрельное ранение, ваш риск подхватить инфекцию в операционной будет перевешиваться неотложностью лечения, которое спасет вам жизнь. Когда вы получаете царапину, для вас не будет никаких плюсов от операции – только один риск.
Что бы мы ожидали увидеть, если бы взяли в целом здоровый контингент населения и сделали его жизнь перенасыщенной ненужными психоцелительными процедурами? Беспрецедентное множество ятрогенных эффектов. Помня об этом, давайте теперь поближе познакомимся с подрастающим поколением.
Глава 2. Кризис в эпоху терапии
Норе[51 - Все имена детей и подростков, а также их родителей были изменены по соображениям конфиденциальности. Имена учителей, консультантов и психиатрической медсестры Бет были по их просьбе заменены на бесфамильные псевдонимы, чтобы дать им возможность говорить свободно, не опасаясь последствий по месту работы. Учителя и сотрудники службы психического здоровья при школах, согласившиеся быть названными, указаны под настоящим именем и фамилией.] – шестнадцать лет, и в ней пока еще больше от смешливой девчонки, чем от взрослой девушки. У нее густые каштановые волосы, каскады кудрей. Широкая улыбка, обнажающая десны и брекеты, вспыхивает всякий раз, когда она упоминает своих подруг. Они всегда-всегда на связи, говорит она мне, – в снапчате, от рассвета до заката, даже во время уроков. Она учится в большой южнокалифорнийской частной школе: поет в хоре, занята в каждой театральной постановке и входит в число лучших учениц.
В погожий апрельский день мы беседуем, сидя на деревянных садовых креслах на террасе дома, где она живет с матерью и отчимом. Нора откидывает волосы и снова скрещивает свои голые ноги под легкой юбкой с оборками, исподволь пробуя доказать, что мы здесь обе взрослые, просто она – более симпатичная и современная модификация.
– У моих подруг всегда то у одной, то у другой какой-нибудь суперсерьезный кризис, – говорит она мне. – Не знаю, почему так все время получается.
Картина для старшеклассниц вполне нормальная, поэтому я уточняю: что у них происходит? Тревожность, депрессия, перечисляет она. Проблемы с родителями. Часто самоповреждение.
– В смысле?
Расцарапывание, порезы, анорексия, отвечает она скороговоркой. “Отказ от базовых вещей. Например, одна моя подруга идет в душ и выкручивает кран либо до очень горячего, либо до ледяного”.
– Ладно. А что еще?
– Трихотилломания.
– Что, прости?
– Когда волосы на себе рвут. Распространенная штука.
Известное также в сокращенном виде как ТТМ, это расстройство заключается в стремлении выдергивать волосы у себя на голове, в том числе ресницы и брови, происходящем от неконтролируемой потребности в самоуспокоении. Диссоциативное расстройство личности, гендерная дисфория, аутизм (аутистический спектр), синдром Туретта – все эти расстройства относятся к той же категории – категории некогда редких болезней, которые среди нынешних подростков неожиданно перестали быть такими уж редкими.
Нора запросто перечисляет десятки психиатрических диагнозов, как будто держит у изголовья кровати “Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам”. (На самом деле, конечно, нет.)
Склоняешься к мысли, что раз всем этим девочкам-подросткам так плохо жить, им, может быть, и правда не помешала бы психотерапия. Вообще-то, говорит Нора, “подавляющее большинство” ее подруг уже ходят к терапевту, причем некоторые – много лет. Есть и такие, кто принимают психиатрические препараты.
– И как, помогает?
– Я бы сказала, что некоторым – да. Остальные? – Нора пожимает плечами. – Одна моя подруга, я ее не буду называть… В общем, после начала коронавируса у нее сильно повысилась тревожность. Она уже пару лет на препаратах. Ходит к психотерапевту, и, честно сказать, ей чем дальше, тем хуже. – Нора задумывается. – Она правда лучше выглядела, пока не стала есть таблетки.
Я спрашиваю, что же все-таки за “кризисы” у ее подруг. Нора повторяет, что им “реально тяжело”, но когда я интересуюсь отчего, она отвечает без конкретики: напряженные отношения со сверстниками, расставания, разногласия с родителями.
До моей встречи с Норой я уже побеседовала с достаточным числом ее сверстников, чтобы понимать, что с ее стороны это не уклончивость. Сегодня общение между подростками стало почти непрерывным, почти всегда виртуальным и – даже среди девочек – намного более поверхностным, чем поколение назад. Меньше откровенных признаний, больше перебрасывания друг другу мемов. Даже со своими лучшими друзьями они делятся только одним – текущими “серьезными кризисами”, то есть чем-то, что заставит друзей посочувствовать и “войти в положение”.
Некоторые из ее подруг жалуются на “психологическое насилие” родителей, но когда я спрашиваю Нору, почему их терапевты не сообщают об этом в службу опеки, она пожимает плечами. Ну да – понятно, что это такое преувеличение. Если хочешь сохранить дружбу, держишь свой скепсис при себе.
Есть еще одна вещь. Нора смотрит в пол – ей неудобно в этом признаваться: “Вообще-то с большинством людей я замечаю, что у них собственные проблемы с головой – это почти как модная тема для разговора. Как будто теперь так положено”.
Я успокаиваю ее и говорю, что она по крайней мере двенадцатый подросток, который мне в этом признается. Она расслабленно выдыхает.
Каково это – когда так много твоих подруг страдают от болезненной тревожности и депрессии? На самом деле, говорит она, те, у кого нет диагноза, чувствуют себя обделенными. “Все ждут, что у тебя тоже должны быть какие-нибудь проблемы с психикой. А ведь эти вещи, которые сейчас нормализуются, – это ненормальные вещи, – говорит она. – Я во всем этом варюсь, поэтому думаю, что в каком-то смысле это у нас теперь такая новая норма. Разве может быть, чтобы я жила внутри этого и на меня это тоже не переходило – чтобы я не впадала из-за этого в депрессию?”
Я спрашиваю ее, почему это так ее угнетает – иметь подруг с проблемами. “Я знаю трех человек, которых надолго положили в психиатрические клиники, а один покончил с собой”, – говорит она. Все эти люди – старшеклассники.
Норе живется намного лучше, чем большинству ее сверстников и многим молодым людям, с которыми я беседовала: у нее есть дружеский круг, постоянный парень, она преуспевает в учебе, строит планы на будущее. Она не принимает никаких препаратов и не ходит к терапевту.
И в то же время она, не задумываясь, объединяет под одной вывеской две группы своих знакомых: тех, чье психическое состояние настолько тяжело, что требует госпитализации, и тех, кто ищет объяснений своего несчастья и находит диагнозы. Подобно многим молодым людям, с которыми я общалась, она считает, что ее одноклассники с “экзаменационной тревожностью” или “социофобией” представляют просто один край спектра, на другом краю которого – женщина без одежды, заходящая в торговый центр.
Говорите, им не помешала бы терапия?
Психиатрическая отрасль сумела внушить нынешним молодым людям, что среди них огромное количество больных. В поколении Z лишь меньше половины считает, что с их психическим здоровьем все в порядке[52 - Bethune, Sophie. “Gen Z More Likely to Report Mental Health Concerns”. Monitor on Psychology 50, no. 1 (январь 2019): 20, www.apa.org/monitor/2019/01/gen-z#:~:text=They%20are%20also%20more%20likely,15 %20percent% 20of% 20older%20adults.]. В их представлении здоровая психика это не то, что имеет место само собой, как естественное следствие нормальной жизни. Она больше похожа на декоративный самшит, который требует постоянного ухода и подстригания силами нанятого садовника.
Сегодняшнее подрастающее поколение высидело больше часов психотерапии, чем любое предыдущее. Из его представителей почти 40 % имеет опыт общения с психиатром или психотерапевтом – по сравнению с 26 % поколения X[53 - Bethune, “Gen Z More Likely to Report Mental Health Concerns”.].
У 42 % детей и подростков в настоящий момент имеется психиатрический диагноз, в результате чего “нормальность” все меньше и меньше похожа на норму[54 - Fearnow, Benjamin. “42 % of Gen Z Diagnosed with a Mental Health Condition, Survey Reveals”. StudyFinds, 07.11.2022, https://studyfinds.org/gen-z-mental-health-condition; “New HHS Study in JAMA Pediatrics Shows Significant Increases in Children Diagnosed with Mental Health Conditions from 2016 to 2020”. US Department of Health and Human Services, 14.03.2022, www.hhs.gov/about/news/2022/03/14/new-hhs-study-jama-pediatrics-shows-significant-increases-children-diagnosed-mental-health-conditions-2016–2020.html.]. У каждого шестого ребенка в США в возрасте от двух до восьми лет диагностированы психические или поведенческие нарушения или нарушения развития[55 - “Data and Statistics on Children’s Mental Health”. Centers for Disease Control and Prevention, 08.03.2023, www.cdc.gov/childrensmentalhealth/data.html.]. Более 10 % американских детей имеют диагноз СДВГ[56 - Gussone, Felix. “10 Percent of Kids Have ADHD Now”. NBC News, 31.08.2018, www.nbcnews.com/health/health-news/10-percent-kids-have-adhd-now-n90 5576.] – что, судя по опросам, вдвое превышает его частоту в других странах[57 - American Psychiatric Association. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (American Psychiatric Association: Arlington, VA, and Washington, DC, 2013), 61. (“Согласно сводному анализу опросов населения, в большинстве культур СДВГ встречается примерно у 5 % детей и 2,5 % взрослых”.)]. Почти у 10 % детей диагностировано тревожное расстройство[58 - Osorio, Aubrianna. “Research Update: Children’s Anxiety and Depression on the Rise”. Georgetown University Health Policy Institute Center for Children and Families, 24.03.2022, https://ccf.georgetown.edu/2022/03/24/research-update-childrens-anxiety-and-depression-on-the-rise/#:~:text=By%202020 %2C%205.6 %20million%20kids,had%20been%20diagnosed%20with%20depression.]. Сегодняшние подростки настолько отождествляют себя с этими диагнозами, что демонстрируют их в профилях социальных сетей рядом со своей фотографией и фамилией.
Причем, если спросить у специалистов-психологов, существуют ли у молодежи невыявленные проблемы с психикой, они, конечно же, ответят утвердительно. То есть, если судить по их же словам, отсутствие проблем с психикой все больше и больше становится аномалией.
Мы скормили нынешним подросткам больше успокоительных и антидепрессантов, чем любому предыдущему поколению. Никто раньше не получал столько отсрочек и послаблений “по состоянию психического здоровья” в учебе[59 - Georgetown University. “Surge in Students Seeking Accommodations for Mental Health Disorders”. The Feed, 13.05.2022, https://feed.georgetown.edu/access-affordability/surge-in-students-seeking-accommodations-for-mental-health-disorders.] и спорте[60 - Meister, Alyson, Maude Lavanchy. “Athletes Are Shifting the Narrative around Mental Health at Work”. Harvard Business Review, 24.09.2021, https://hbr.org/2021/09/athletes-are-shifting-the-narrative-around-mental-health-at-work.]. Они выросли в условиях, когда лечение у специалиста-психиатра перестало быть окружено негативным ореолом[61 - Albertson-Grove, Josie. “Youth More Open about Mental Health, but Barriers Remain”. New Hampshire Union Leader, 18.06.2022, www.unionleader.com/news/health/youth-more-open-about-mental-health-but-barriers-remain/article_1dbc955e-8c5c-574b-9755-a8a117599cba.html.] и когда взрослые в общении с ними стали гораздо бережнее относиться к их эмоциям[62 - См.: Furedi, Frank. Paranoid Parenting: Why Ignoring the Experts May Be Best for Your Child. Chicago: Chicago Review Press, 2002, р. 62, 87–89.].
Стоило им сделать свои первые, неуклюжие шаги по ковру в гостиной, родители начинали знакомить их с первыми шагами терапевтического воспитания. (“Я вижу, у тебя внутри такое сильное чувство. Ты хочешь его выразить – правда, Адам? Хочешь потопать ножками? Или сжать зубы?”) Их учителя прибегали к терапевтической педагогике (“Расскажи о своем рисунке, Мэдисон. Для тебя – что он означает?”) и читали им книги о том, что нужно делать со своими эмоциями.
Уже десятилетие назад журналистка интернет-издания Slate отметила, что при описании дурного поведения детей образованные родители вместо моральной терминологии стали использовать терапевтическую[63 - Grose, Jessica. “Honey, I Shrunk the Kids”. Slate, 25.08.2010, https://slate.com/human-interest/2010/08/are-the-offspring-of-therapists-really-more-screwed-up-than-the-children-of-non-shrinks.html. (“Плохое поведение детей гораздо чаще описывается не через недостатки характера, а через психотерапевтические симптомы [например, «сенсорная интеграция», «обработка информации»]. Среднестатистический родитель, которого вы могли бы встретить на улице с ребенком, вероятно, вполне мог бы процитировать вам выдержки из DSM [ «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам»] или как минимум сыграть роль детского психотерапевта на любительском уровне”.)]. Самые популярные в культуре герои-подростки, от Гека Финна до Дилана Маккея[64 - Один из главных героев “Беверли-Хиллз, 90210”, популярного подросткового телесериала 1990-x годов.], внезапно открылись нам в новой ипостаси – как недиагностированные жертвы “вызывающего оппозиционного расстройства” или “расстройства поведения”. Личностное начало куда-то незаметно испарилось.
В наступившую эпоху каждый стеснительный ребенок стал страдать “социальной тревожностью” или “генерализованным тревожным расстройством”. Каждый странноватый подросток стал “аутичным” или по крайней мере “в спектре”. Нелюдимых наградили “депрессией”. Неуклюжих – “диспраксией”.
Родители перестали упрекать за столом детей-приверед и теперь считались с их “пищеизбегающим поведением”. (Формальный диагноз: “расстройство избирательного питания”.) Если ребенок жаловался, что у него чешется спина от бирки под воротничком или что из-за звуков в коридоре он не может нормально спать, родители, вместо того, чтобы сказать “Не обращай внимания”, покупали ему одежду без бирок из специального мягкого хлопка и ставили ему в комнату машинку с успокаивающими звуками, подстраиваясь под его “сложности с обработкой сенсорной информации”. Мы больше не пеняем ребенку на неряшливый почерк (это “дисграфия”). Не говорим тоскующим детям, что, чтобы привыкнуть к новому городу или новой школе, всегда нужно время (у них “депрессия переезда”[65 - Fletcher, Jenna. “What Is Relocation Depression?” Medical News Today, 01.06.2023, www.medicalnewstoday.com/articles/relocation-depression.]). Не утешаем их напоминанием, что скучать по друзьям летом – это нормально (“летняя тревожность”[66 - Gillespie, Claire. “How to Cope with Summer Anxiety in 2022”. Very Well Mind, 27.06.2022, www.verywellmind.com/how-to-cope-witith-summer-anxiety-5443019.]).
Мы все уже так долго плаваем в океане этой терапевтической терминологии, что перестали ее замечать – как не замечают среду обитания. Нам кажется совершенно нормальным говорить о “психотравме” ребенка, когда умирает его домашний любимец или когда ему приходится вытерпеть неизбежное унижение оттого, что он оказался последним в списке кандидатов в спортивную команду.
В течение всего одного месяца в новости попали три истории, которые прекрасно отражают дух нашего времени. В 2022 году Американская академия педиатрии отменила стандарт чуть ли не столетней давности, объявив, что теперь детей с педикулезом не следует отправлять из школы домой – лучше разнести кровососущих паразитов по всему ученическому составу, чем допустить, чтобы на кого-то пало эмоциональное бремя кратковременного удаления из школы[67 - Tanner, Jeremy. “AAP Issues New Guidance For Head Lice in Schools”. The Hill, 29.09.2022, https://thehill.com/homenews/nexstarmedia_wire/3667343-aap-issues-new-guidance-for-head-lice-in-schools.]. В Washington Post некий “специалист в области психического здоровья” сообщил читателям, что, когда ваше имя произносят неправильно, это наносит вред психике[68 - Kohli, Sahaj Kaur (@Sahajkohli). “В моем недавнем материале для @washingtonpost.com читатель спрашивает, как вести себя в ситуациях, когда старые друзья и коллеги неправильно произносят его имя. Может быть, мне не стоило бы удивляться полученным комментариям, но многие действительно не понимают, насколько это может быть вредно для психики… И, как с любой другой микроагрессией, это может сказаться на вашей самооценке, потому что вас вынуждают чувствовать себя обесцененным или недостойным или как будто вам нужно отказаться от какой-то части самого себя”, Twitter, 29.09.2022, https://twitter..com//sahajkohli/status/1575604715475173376.]. И наконец, Нью-Йоркский университет уволил именитого профессора органической химии, автора одного из лучших учебников по специальности, потому что его требования к будущим медикам, учащимся на подготовительных курсах, а также критерии выставления оценок, которые не менялись уже несколько десятилетий, теперь вдруг оказались несовместимыми с приоритетом благополучия студентов[69 - Saul, Stephanie. “At N.Y.U., Students Were Failing Organic Chemistry. Who Was to Blame?” New York Times, 03.10.2022, www.nytimes.com/2022/10/03/us/nyu-organic-chemistry-petition.html#:~:text=But%20last%20spring%2C%20as%20the,The%20professor%20defended%20his%20standards.].
В кампусах наших самых престижных университетов повырастали Центры студенческого благополучия. Наши лучшие спортсмены теперь отказываются от участия в соревнованиях, чтобы посвятить время заботе о психическом здоровье. Голливудские старлетки, принц Гарри и несколько лауреатов премии Грэмми, упоминая свою непрекращающуюся борьбу с тревогой и депрессией, гордо отчитываются о “работе”, которую они проделали с терапевтом. “Психическое здоровье” и “психотравма” – два главных хита саундтрека, под который проходило взросление нынешнего поколения подростков.
После семидесяти пяти лет стремительной экспансии сферы психиатрических и психотерапевтических услуг мы почему-то оказались в положении, когда нам только и остается, что поражаться невиданной психологической хрупкости американской молодежи.
Парадокс лечения и распространенности
Все началось с солдат, возвращавшихся домой после Второй мировой войны[70 - Эва Московиц рассказывает эту историю в своей замечательной книге: Moskowitz, Eva. In Therapy We Trust: America’s Obsession with Self-Fulfillment. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2001.]. Этим людям пришлось стать свидетелями – и участниками – беспрецедентного по масштабам смертоубийственного насилия. Многие вернулись домой потрясенными, кое-кто – навсегда надломленным.
В тот момент конгресс дал добро на резкое расширение сферы психотерапевтических услуг профилактического характера[71 - В 1946 году Конгресс принял Национальный закон о психическом здоровье.]. Терапевты перестали довольствоваться лечением больных, они исполнились решимости помогать здоровым[72 - Moskowitz, In Therapy We Trust, 151. Скучающим домохозяйкам 1950-х требовалось лечение от “комплекса неполноценности”, депрессии и одиночества, беспокойные хиппи 1960-х хотели обрести “альтернативное сознание”, а 1970-е ознаменовали собой начало эры “самоактуализации”. Чем больше реальных доходов оставалось на руках у американцев в эпоху нового процветания, тем явно сильнее была их потребность в психологической заботе.]. За период с 1946 по 1960 год количество членов Американской психологической ассоциации выросло вчетверо[73 - В 1946 году, когда Конгресс принял Национальный закон о психическом здоровье, численность Американской психологической ассоциации составляла 4173 члена; к 1960-му она подпрыгнула до 18 215. Moskowitz, In Therapy We Trust, 154.]. Далее, с 1970 по 1995 год, число специалистов в этой сфере выросло вчетверо еще раз[74 - Furedi, Frank. Therapy Culture: Cultivating Vulnerability in an Uncertain Age. New York: Routledge, 2004, р. 10.]. Начиная с 1986 года в Соединенных Штатах расходы на психическое здоровье граждан удваивались почти каждое новое десятилетие[75 - Statista Research Department. “Total U. S. Expenditure for Mental Health Services 1986–2020”. 2023, Statista, www.statista.com/statistics/252393/total-us-expenditure-for-mental-health-services.].
Однако в этой геометрической прогрессии скрыт один парадокс. Ведь эффектом большей доступности какого-то лечения должно быть снижение распространенности (и тяжести) соответствующего заболевания.
Возьмем для примера рак груди, этого безжалостного убийцу, жертвами которого ежегодно становятся больше сорока тысяч американок. Начиная с 1989 года, по мере совершенствования методов ранней диагностики и лечения рака груди, уровень смертности от этой болезни резко снизился. Другой пример – материнская смертность: ее стремительное падение произошло вслед за широким распространением антибиотиков. Более качественная и доступная стоматология привела к уменьшению числа беззубых. Налаженная система прививок от детских болезней и эффективных средств борьбы с ними обрушила уровень детской смертности.
На этом фоне рост доступности и разнообразия способов лечения тревожности и депрессии, наоборот, сопровождался гигантским скачком распространения этих недугов среди подростков.
Я не единственная, кому показалось подозрительным это обстоятельство – нарушение причинной связи между наращиванием масштабов лечения и сокращением заболеваемости. Одна группа ученых, подметившая ту же закономерность, недавно опубликовала статью в специализированном академическом журнале, которая называлась “Лечат больше – депрессии не меньше: парадокс лечения и распространенности”[76 - Ormel, Johan, et al. “More Treatment but No Less Depression: The Treatment-Prevalence Paradox”. Clinical Psychology Review 91 (февраль 2022) 102111, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34959153.]. В ней авторы отмечают, что с 1980-х годов во всем мире возможности лечения клинической депрессии стали гораздо более доступными (и, по их мнению, более совершенными). Тем не менее ни в одной западной стране эта тенденция не имела сколько-нибудь заметного влияния на распространенность клинической депрессии, а во многих странах даже наблюдался ее рост.
“Повышение доступности эффективных методов лечения должно сокращать длительность депрессивных эпизодов и частоту срывов, допускать меньше рецидивов. Суммарно такой прогресс средств терапии должен неизбежно приводить к более низким показателям моментной распространенности депрессии, – пишут они. – Произошло ли это ожидаемое сокращение? Факты однозначно свидетельствуют: не произошло”[77 - Ormel et al., “More Treatment but No Less Depression”.].
Я связалась с несколькими из авторов этой статьи. Двое подтвердили, что с тревожностью ситуация выглядит аналогично. По мере распространения и облегчения доступа к лечению болезни показатель ее моментной распространенности должен снижаться[78 - См., например: Ormel, Johan, Michael VonKorff. “Reducing Common Mental Disorder Prevalence in Populations”. JAMA Psychiatry 78 no. 4 (апрель 2021): 359–360, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33112374.], но этого не происходит. И хотя, по признанию авторов, реальная заболеваемость депрессией в прошлом, скорее всего, была больше, чем мы думали, они утверждают, что теперь депрессия распространена как минимум в той же, а возможно, даже в большей степени[79 - Важно отметить, что авторы рассматривали моментную, а не пожизненную распространенность. В данном контексте именно моментная распространенность является знаковым показателем. Потому что если у кого-то был депрессивный эпизод двадцать лет назад, этот факт пошел бы в зачет “пожизненной распространенности”, но тем самым мы не получили бы четкой картины, показывающей, как повлияли последние двадцать лет достижений психиатрии на масштабы заболеваемости депрессией.].
Учитывая, что рост масштабов медицинского вмешательства в этой сфере длится уже несколько поколений, такой результат ненормален. Повышение доступности антибиотиков должно приводить к снижению смертности от инфекций. Бо?льшая доступность терапии должна сокращать статистику депрессивного расстройства[80 - Десятилетие назад Роберт Уитакер, лауреат нескольких премий в сфере научной журналистики, отметил тот же парадокс. См.: Whitaker, Robert. Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America. New York: Crown, 2010, р. 5. (“Следовало ожидать, что в расчете на душу населения число инвалидов по психическим заболеваниям в Соединенных Штатах за последние пятьдесят лет должно было сократиться, – писал он в отношении периода, ознаменовавшегося значительными новациями в лекарственном лечении психических расстройств. – Следовало также ожидать подушного сокращения психиатрической инвалидизации и после появления в 1988 году прозака и других психиатрических препаратов второго поколения. Мы должны были увидеть двухступенчатое падение показателей инвалидности”.)Ожидаемое так и не сбылось: “Наоборот, по мере того как разворачивалась революция в психофармакологии, число инвалидов по психическим заболеваниям в Соединенных Штатах резко возросло… Самое тревожное, что теперь эта современная эпидемия перекинулась и на американских детей”.].
Однако, вместо этого, психическое здоровье подростков стабильно ухудшалось начиная с 1950-х годов[81 - По данным, приводимым в журнале New Yorker, “в период с 1950 по 1988 год доля подростков в возрасте от пятнадцати до девятнадцати лет, покончивших с собой, выросла в четыре раза”. Andrew Solomon. “The Mystifying Rise of Child Suicide”. The New Yorker, 04.04.2022, www.newyorker.com/magazine/2022/04/11/the-mystifying-rise-of-child-suicide.]. За период с 1990 по 2007 год (до всякого появления смартфонов в их руках) число психически больных подростков выросло в тридцать пять раз[82 - Whitaker, Anatomy of an Epidemic, 8.]. И хотя этот резкий скачок может быть частично списан на гипердиагностику и расширение рамок понятия психического заболевания, есть и другой феномен, от которого уже трудно отгородиться каким-либо внешним, контекстуальным объяснением: пугающий рост самоубийств в этой возрастной категории. По сообщению журнала New Yorker: “С 1950 по 1988 год доля покончивших жизнь самоубийством среди подростков в возрасте от пятнадцати до девятнадцати увеличилась в четыре раза”[83 - Ibid.]. На сегодня психическое нездоровье является основной причиной инвалидности среди детей.
Конечно, совпадение этих двух тенденций: ухудшения психического здоровья и значительного расширения осведомленности о психологических расстройствах, их выявления, диагностики и лечения может быть всего лишь совпадением. Само по себе оно не обнажает причинную связь. Но оно слишком необычно и как минимум наводит на мысль, что, возможно, от многих методов лечения и от многих из тех, кто их практикует, на самом деле не так уж много пользы.
Психотерапевты будут уверять, что я переворачиваю все вверх ногами. Что они играют роль не акул, а спасателей на берегу; просто нынешнее молодое поколение все это время плавало в море, переполненном акулами, – то есть вырастало в более проблемной среде, чем любое предыдущее.
Карла Вермюлен, доцент кафедры психологии Университета штата Нью-Йорк в Нью-Палтце, высказала именно эту точку зрения во время нашей с ней беседы. То же самое она говорит и в своей книге: “Ни одно предшествующее американское поколение не имело дела с такой совокупной нагрузкой множества одновременных стрессоров, с которой выросли те, кто сегодня вступает во взрослую жизнь”[84 - Vermeulen, Karla. Generation Disaster: Coming of Age Post-9/11. Oxford, UK: Oxford University Press, 2021, р. 4–5.] (курсив ее).
Психотерапевты настаивают, что заняты реальной помощью молодым людям. Просто сегодня молодые люди имеют дело с более серьезными проблемами, чем их предшественники. Как правило, терапевты указывают на три из них: смартфоны, режим изоляции, связанный с коронавирусной пандемией, и глобальное изменение климата[85 - В книге “Поколенческая катастрофа” Вермюлен берет соскоб с каждой подозрительной поверхности современного политического ландшафта и обнаруживает восемь исторически уникальных, как она считает, патогенов. Помимо изменения климата (угроза номер один), к ним относятся: стрельба в школах; экономическая рецессия; президентство Дональда Трампа; искаженная подача новостей в социальных сетях (хотя, что интересно, не сами социальные сети).Экономические рецессии, паники и обрушения рынков – настолько обычная для истории вещь, причем иногда с гораздо более ужасающими последствиями, чем сегодня, что почти хочется помочь Вермюлен сохранить лицо и подарить ей подписку на Wall Street Journal и экземпляр “Гроздьев гнева”, чтобы она смогла внести необходимую правку во втором издании. Только с момента окончания Великой депрессии Соединенные Штаты пережили уже тринадцать рецессий.Случаи массовой стрельбы в школах, как подсказала мне Джин Твенге, начались еще в 1990-х годах. И хотя за последние годы их стало гораздо больше, я побеседовала с достаточным количеством подростков и психологов, которые с ними работают, чтобы отметить, что никто из них никогда не упоминает школьные расстрелы среди основных источников психических проблем современной молодежи. (Если на то пошло, школьные расстрелы явно больше всего тяготят взрослых – именно они придумывают “учения по изоляции” в стиле, представляющем собой изощренный гибрид бюрократических фантазий и фильмов про Терминатора: школьникам предлагают прятаться под партами, ожидая, убьет или не убьет их проникший в школу воображаемый злоумышленник.) Тем из нас, кто вырос в 1980-е, в период истерии по поводу похищения детей и скандалов, связанных с якобы распространенным сатанинским ритуальным насилием, с большим трудом верится, что пугающие новости способны сами по себе навредить детской психике.Что касается Дональда Трампа как причины психического кризиса среди подростков, то я считаю этот довод весьма неубедительным, учитывая, что текущий тренд стартовал еще в эпоху Обамы и теперь, в годы после Трампа, продолжает брать новые высоты.].
Конечно, это все из-за смартфонов?
