Это осложнение заболевания, которое может развиваться спонтанно, а может быть вызвано злоупотреблением психоактивных веществ или неверно подобранными медикаментами.
Быстрые циклы
Циклы биполярного расстройства могут быть медленными (с периодичностью не более двух фаз в год). Такое течение болезни типично для большинства биполярников.
Примерно у трети пациентов наблюдаются быстрые циклы. В этом случае за год человек переживает до четырех фаз[44 - Клинические рекомендации по терапии быстроциклического течения биполярного расстройства // Трудный пациент. – Август 2008. – http://t-pacient.ru/articles/6310/].
Быстроциклическое течение – один из самых неблагоприятных и сложных в лечении вариантов заболевания.
У некоторых людей возникают ультрабыстрые циклы – четыре и более аффективные фазы в течение одного месяца.
Чаще всего это осложнение болезни, вызванное неправильной терапией или психоактивными веществами. Нередко у пациентов с ультрабыстрыми циклами есть и другие патологии, например, гипотиреоз или поликистоз яичников.
Некоторые исследования показывают, что быстрые и ультрабыстрые циклы – более частое явление, чем принято считать.
По данным R.M. Post (2004), основанным на результатах опроса 674 больных БАР:
• быстрые циклы наблюдались у 42 % больных;
• ультрабыстрые (более 4 эпизодов в месяц) – у 26,8 %;
• ультрадианные (более 4 эпизодов инверсии фазы в неделю) – у 19,7 %.
Новая классификация психических расстройств
В 2021 году в России и других странах начнет действовать обновленная классификация болезней МКБ-11[45 - Chakrabarti S. Mood disorders in the international classification of Diseases-11: Similarities and differences with the diagnostic and statistical manual of mental Disorders 5 and the international classification of Diseases-10 // http://www.indjsp.org/article.asp?issn=0971-9962;year=2018;volume=34;issue=5;spage=17;epage=22;aulast=Chakrabarti] (http://icd11.ru/).
В ней классификация и описание биполярных расстройств приближены к американской DSM-5, которая считается более прогрессивной.
Будут выделены такие категории:
• 6A80 Биполярное расстройство I типа;
• 6A81 Биполярное расстройство II типа;
• 6A82 Циклотимическое расстройство;
• 6A8Y Другие биполярные расстройства или родственные им, уточненные;
• 6A8Z Биполярные или родственные им расстройства, неуточненные.
Глава 3. Биполярное расстройство или что-то другое?
Биполярное расстройство – самая известная, но далеко не единственная причина резких перепадов настроения. В последние пару лет о БАР говорят везде, и многие начинают подозревать у себя именно это расстройство, хотя проблема может быть в чем-то другом.
В этой главе мы расскажем о расстройствах, которые чаще всего путают с биполярным. Причем делают это не только обыватели, но, нередко психотерапевты, психиатры и неврологи.
Дело в том, что биполярное расстройство – одно из самых трудных в диагностике.
Почему важен верный диагноз
В исследовании, включавшем 600 пациентов с БАР, выяснилось, что 69 % биполярникам ранее неверно ставили диагноз[46 - Hirschfeld R.M., Lewis L., Vornik L.A. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder // J Clin Psychiatry. – 2003 February. – 161–174.]. В среднем диагноз менялся более трех раз, а для установки правильного требовалось около 10 лет. 60 % больных при первом обращении получили диагноз рекуррентная депрессия, при повторном обращении многим диагностировали тревожное расстройство.
Это данные из США. В России ситуация с диагностикой БАР еще сложнее.
Это и не удивительно, ведь выводы врача зависят от того, в какой фазе к нему попал пациент и как долго он его наблюдает. Как в притче о четырех слепцах, пытающихся описать слона, четыре психиатра, не видя всей картины, могут охарактеризовать одного и того же человека как «шизофреника» (если наблюдают психоз), «депрессивного», «человека с расстройством личности» (между эпизодами) или вполне здорового симулянта (в длительной интермиссии).
При этом точная диагностика в нашем случае очень важна. Неправильное лечение не просто не помогает. Оно способно серьезно навредить. К примеру, при униполярной депрессии стандартно выдается рецепт на антидепрессант, или даже на 2–3 антидепрессанта.
При биполярном расстройстве антидепрессанты могут спровоцировать инверсию фазы – то есть переключить депрессию в манию или смешанное состояние. При длительном лечении антидепрессанты способны ухудшить течение болезни, спровоцировав более частые эпизоды. Нередко именно прием антидепрессантов приводит к появлению быстрых циклов, которые хуже всего поддаются лечению[47 - Singh Т., Rajput М. Misdiagnosis of Bipolar Disorder // Psychiatry (Edgmont). 2006 Oct; 3. – 57–63.].
Мощные антипсихотики первого поколения, которые выписывают при шизофрении, напротив, усугубляют депрессию. Этим известен, к примеру, аминазин, которым часто снимают психотические симптомы в ПНД. Существует отдельный диагноз «нейролептическая депрессия»[48 - Википедия. Свободная энциклопедия. Нейролептическая депрессия // https://ru.wikipedia.org/].
Мы ни в коем случае не призываем ставить себе диагноз самостоятельно. Но если у вас есть сомнения в том вердикте, который вынес ваш врач, не лишним будет обратиться к еще одному или двум специалистам для уточнения. Более того, есть вероятность, что ваша проблема вообще не из области психиатрии и вам стоит обратиться к другим специалистам.
Депрессия
Чаще всего биполярное расстройство принимают за униполярную депрессию (рекуррентное депрессивное расстройство, а также дистимию, реактивную депрессию и другие варианты депрессивных расстройств).
Происходит это потому, что биполярное расстройство, как правило, и начинается с депрессивного эпизода.
Кроме того, мы стремимся рационализировать все, что с нами происходит, и объясняем спады настроения объективными причинами – уволили с работы, отношения развалились.
Часто биполярники жалуются только на депрессии. Типичная ситуация – когда человек считает умеренную гипоманию своим идеальным состоянием и хотел бы находиться в ней всегда, и обращается за помощью лишь затем, чтобы избавиться от необъяснимых «провалов». Понимание, что мании – тоже не норма, и понимание, что они не менее разрушительны, чем депрессии, приходит не сразу.
Очевидно, отличить биполярное расстройство от депрессии можно по наличию маний/гипоманий, даже если они были всего 2–3 раза в жизни. В случае с гипоманией это сделать сложнее, ведь она может быть вполне продуктивной. Чтобы выявить гипомании, полезно несколько месяцев вести дневник настроения (см. главу «Инструментарий биполярника»).
Прислушайтесь внимательно к своим ощущениям в «самом прекрасном настроении» (или даже запишите их) – сопровождается ли оно раздражительностью, тревожностью, суетливостью, неадекватной переоценкой своих способностей?
Одно из главных отличий гипомании от «просто хорошего настроения» в том, что настроение может быть счастливым и при этом спокойным, умиротворенным. Гипомания, напротив, крайне беспокойна: она требует непрерывных действий, разговоров, планов.
Сделайте простой тест: способны ли вы сознательно замедлиться и, например, полчаса спокойно пить чашечку кофе, не вскакивая и не отвлекаясь? Если вам трудно себя контролировать, скорее всего, ваше состояние – не норма.
Шизофрения
Команда российских специалистов по расстройствам настроения повторно обследовала пациентов, оказавшихся в больницах с диагнозом «параноидная шизофрения». И выяснила, что состояние почти половины из них (40 %) соответствует критериям биполярного расстройства[49 - Мосолов С.Н., Шафаренко А.А., Ушкалова А.В., Алфимов П.В., Костюкова А.Б. Формализованная диагностика биполярного аффективного расстройства у больных с приступообразной шизофренией и шизоаффективным расстройством // ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ». – https://psychiatr.ru/download/2084?view=1&name=3-2014-5-12.pdf].
Видеть шизофрению во всех «непонятных» случаях и максимально широко трактовать это понятие – это наследие советской психиатрии, с которым приходится считаться.
У части пациентов биполярное расстройство протекает с психотическими симптомами (бред, галлюцинации, вспышки беспричинной агрессии, спутанное сознание). Именно в таком состоянии чаще всего и попадают в больницу.
Биполярное расстройство отличает то, что бред по своему содержанию обычно связан с фазой: в депрессии – это идеи вины, самообвинения, мысли и образы смерти, разложения, катастроф, в мании – идеи о сверхспособностях и богоизбранности.
Другая особенность – при шизофрении мышление серьезно нарушено, страдает логика и способность к интеллектуальному труду, причем эти нарушения часто проявляются и при отсутствии приступов.
Диагносты разработали множество тестов для выявления нарушений мышления по типу шизофрении[50 - Чередникова Т.В., Щелкова О.Ю. Методы исследования нарушений мышления при шизофрении: обзор зарубежной литературы (конец XX – начало ХХI века) // Вестник СПБГУ. – 2011. – Сер. 12. – Вып. 1.], при желании вы можете их пройти в клинике или у частного клинического психолога.
Есть и онлайн-тесты. По их результатам, конечно, нельзя узнать диагноз, но можно понять, есть ли повод обратиться к врачу с этим вопросом.
Наконец, шизофрения – прогрессирующее заболевание, при котором состояние пациента становится все хуже после каждого психотического приступа. При БАР прогноз намного оптимистичнее. Как только эпизод заканчивается, умственные и другие способности практически полностью восстанавливаются.
Шизоаффективное расстройство
При шизоаффективном расстройстве сочетаются симптомы биполярного расстройства и шизофрении: кроме циклических колебаний настроения присутствуют явные нарушения мышления и симптомы психоза (то есть бред и галлюцинации), которые при этом могут проявляться вне маниакальной или депрессивной фаз.
В нашей стране БАР принимают за шизоаффективное расстройство еще чаще, чем шизофрению – в описанном выше эксперименте ошибку обнаружили в 70 % случаев[51 - Мосолов С.Н., Шафаренко А.А., Ушкалова А.В., Алфимов П.В., Костюкова А.Б. Формализованная диагностика биполярного аффективного расстройства у больных с приступообразной шизофренией и шизоаффективным расстройством // ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ». – https://psychiatr.ru/download/2084?view=1&name=3-2014-5-12.pdf].
При грамотном лечении в среднем прогноз для шизоаффективного расстройства лучше, чем для шизофрении.
Шизоаффективное расстройство как таковое – достаточно спорный диагноз, который можно трактовать и в сторону БАР, и в сторону шизофрении. Психиатрия пока не обладает достаточными знаниями, чтобы объяснить происхождение этого расстройства, так что терапия должна быть направлена на устранение симптомов в каждом конкретном случае.
Не единственный диагноз: когда биполярное расстройство сопровождается другими психическими нарушениями
Опасная особенность психических расстройств в том, что они редко приходят одни. В случае с биполярным в подавляющем большинстве случаев заболевание сопровождается и другими проблемами с психикой.
По данным крупного международного исследования, лишь 20 % пациентов страдают только от симптомов БАР. Почти у 80 % биполярников (по результатам обследования 61 000 человек в 11 странах мира) обнаружились и другие психические нарушения[52 - Merikangas К.R., Jin R., He J.-P., Kessler R.C., Lee S., Sampson N.A., Viana M.C., Andrade L.H., Hu C., Karam E.G., Ladea M., Medina Mora M.L., Oakley Browne M., Ono Y., Posada-Villa J., Sagar R., Zarkov Z. Prevalence and Correlates of Bipolar Spectrum Disorder in the World Mental Health Survey Initiative // Arch Gen Psychiatry. – Novemer 1, 2012.].
Причем чем тяжелее симптомы БАР, тем более выражены сопутствующие заболевания. Чаще всего второй диагноз присутствует при БАР I типа (у 88 % пациентов), реже – при циклотимии (у 69 %).
Заболевания, сопутствующие основному диагнозу, называют коморбидными. Мы расскажем в этой главе о самых распространенных из них. О них важно знать, ведь терапия должна учитывать состояние вашего здоровья в комплексе и быть направлена именно на те проблемы, которые вас беспокоят. Если предпринять меры заранее, при первых же эпизодах болезни, высоки шансы избежать многих осложнений.
На практике врачи нередко упускают из вида коморбидные расстройства, так что обязательно обратите внимание психиатра на симптомы, которые не вписываются в классическую картину БАР.[53 - Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26881339]
Arch Gen Psychiatry. (2011). Prevalence and Correlates of Bipolar Spectrum Disorder in the World Mental Health Survey Initiative (68(3): 241–251)[54 - Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26881339]
J Affect Disord. (2016). Th e prevalence and predictors of bipolar and borderline personality disorders comorbidity: Systematic review and meta-analysis[55 - Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26881339].
Тревожные расстройства
Проблема номер один – повышенная тревожность. Конечно, это беда не только биполярников: тревожные расстройства – самое распространенное психическое нарушение в мире, в течение жизни с ними столкнется каждый четвертый человек[56 - Walters K., Rait G., Griffin M., Buszewicz M., Nazareth I. Recent Trends in the Incidence of Anxiety Diagnoses and Symptoms in Primary Care // PLoS One. – 2012.].
Но у биполярников тревожность буквально зашкаливает: у 63 % из них симптомы биполярного расстройства сопровождают те или иные проявления патологической тревожности[57 - Merikangas К.R., Jin R., He J.-P., Kessler R.C., Lee S., Sampson N.A., Viana M.C., Andrade L.H., Hu C., Karam E.G., Ladea M., Medina Mora M.E., Oakley Browne M., Ono Y., Posada-Villa J., Sagar R., Zarkov Z. Prevalence and Correlates of Bipolar Spectrum Disorder in the World Mental Health Survey Initiative // Arch Gen Psychiatry. – November 1, 2012.].
Почти у каждого второго биполярника бывают панические атаки, у каждого третьего – фобии, то есть страх перед чем-то конкретным.
Самый распространенный вид фобии – социофобия. Это сильный страх перед общением с другими людьми в какой-либо форме (публичные выступления, незнакомые люди, телефонные звонки и так далее).
Около 20 % пациентов страдают от генерализованного тревожного расстройства (ГТР), при котором страх не связан с конкретной ситуацией, а большинство событий в жизни становятся поводом для хронического беспокойства.
Примерно столько же страдают от посттравматического расстройства (ПТСР), которое еще называют «афганским синдромом», поскольку оно возникает из-за пережитого насилия или угрозы жизни. При ПТСР человека преследуют навязчивые и болезненные воспоминания о травматичных событиях.
Несколько реже (у 12,5 % биполярников) развивается обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).
Наверное, это одно из самых «кинематографичных» расстройств: в десятках популярных фильмов, от «Человека дождя» до «Теории большого взрыва», показано, как герой старательно выполняет странные ритуалы: считает спички, проверяет по 10 раз, выключен ли свет и так далее. В реальной жизни ритуалы – далеко не вся суть заболевания. Следовать им заставляет хроническая тревога, страх, что если не сделать все правильно, случится что-то ужасное.
Хроническая тревожность способна сильно усложнить и без того непростую жизнь человека с биполярным расстройством, поскольку требует постоянно избегать пугающих ситуаций. Если у вас есть эта проблема, крайне важно подобрать схему лечения, которая бы ее учитывала.
