Многие медикаменты, в том числе нейролептики, применяемые при БАР, отлично справляются с тревожностью. Но следует учитывать, что антидепрессанты, которые хорошо помогают при тревожных расстройствах, в большинстве случаев не подходят, если у вас БАР.
Хорошо зарекомендовала себя когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числе в виде техник самопомощи.
Нарушения поведения
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и вызывающее оппозиционное расстройство – довольно распространенные нарушения поведения как у биполярников, так и у людей без других диагнозов.
Эти особенности принято считать «детскими», из чего следует, что у взрослых их практически не диагностируют и не лечат. Они действительно более всего распространены среди детей и подростков, но совет «перерасти» проблему работает далеко не всегда. У многих людей симптомы сохраняются и в зрелые годы.
Основные симптомы СДВГ (гиперактивность, дефицит внимания или и то, и другое сразу) присутствуют у 20 % биполярников[58 - Merikangas К.R., Jin R., He J.-P., Kessler R.C., Lee S., Sampson N.A., Viana M.C., Andrade L.H., Hu C., Karam E.G., Ladea M., Medina Mora M.E., Oakley Browne M., Ono Y., Posada-Villa J., Sagar R., Zarkov Z. Prevalence and Correlates of Bipolar Spectrum Disorder in the World Mental Health Survey Initiative // Arch Gen Psychiatry. – November 1, 2012.].
В детстве такие ребята шумны, импульсивны, непослушны. Даже при наличии мотивации они не могут сосредоточиться на учебе и спокойно усидеть на месте. Взрослых с дефицитом внимания считают рассеянными и безответственными, но это состояние не зависит от их воли: у них слабее развиты участки мозга, отвечающие за внимание и самоконтроль.
Первая линия терапии СДВГ – когнитивно-поведенческая психотерапия, а также самостоятельная тренировка навыков внимания и самоконтроля. Есть и достаточно эффективные препараты. Например, атомоксетин, повышающий уровень норадреналина и обладающий активизирующим действием. На Западе СДВГ лечат психостимуляторами (самый популярный – риталин, производное от амфетамина), которые в нашей стране запрещены.
Современная психология рекомендует не ломать таких людей, заставляя их терпеть рутину, а искать занятия, совместимые с их особенностями. Гиперактивные люди нередко преуспевают в бизнесе, творчестве и шоубизнесе благодаря фантазии, быстроте реакции и интересу ко всему новому (чего стоит одна Пэрис Хилтон[59 - Holland К. 9 Celebrities with ADHD // Healthline. – August 3, 2017.], которая с детства на таблетках от СДВГ).
Вызывающее оппозиционное расстройство
Вызывающее оппозиционное расстройство – (обнаружено у 25 % биполярников[60 - Merikangas К.R., Jin R., He J.-P., Kessler R.C., Lee S., Sampson N.A., Viana M.C., Andrade L.H., Hu C., Karam E.G., Ladea M., Medina Mora M.E., Oakley Browne M., Ono Y., Posada-Villa J., Sagar R., Zarkov Z. Prevalence and Correlates of Bipolar Spectrum Disorder in the World Mental Health Survey Initiative // Arch Gen Psychiatry. – November 1, 2012.]) – нарушение поведения, которое проявляется в открытом противостоянии общественным нормам, демонстративном неповиновении начальству или другим авторитетам.
В детстве эти люди – классические «школьные хулиганы», которые спорят, возмущаются, делают назло, порой отказываются не только следовать учебным правилам, но и мыться, следить за внешним видом. Попытки призвать к порядку или подчинить провоцируют прямую или пассивную агрессию. Взрослые «оппозиционеры» не имеют никакого отношения к политической оппозиции. Им необходим протест не ради достижения какой-то общественной цели (например, честных выборов), а ради самого протеста. Поэтому им трудно ужиться в оппозиционных или даже контркультурных сообществах, которые тоже требуют следования определенным правилам.
Подчинение авторитету для такого человека равносильно признанию своей слабости и ничтожности. Из-за этого он склонен бунтовать даже во вред себе. Например, отказывается лечить психическое расстройство, чтобы не подчиниться родным, «системе», или «фармацевтической мафии».
Если вы замечаете, что очень часто спорите ради самого спора и на любое требование автоматически отвечаете «нет», даже если оно не несет для вас никаких угроз, это повод задуматься.
В таких случаях может помочь психотерапия, которая научит отслеживать бунтарские порывы и соизмерять их с причиной, а также развитие навыков самоконтроля. Многим «оппозиционерам» с возрастом удается направить энергию протеста на что-то полезное. Из них получаются хорошие активисты-одиночки.
Зависимость от психоактивных веществ
Вторая по частоте беда биполярников. 28 % зависимы от алкоголя или наркотиков, в два раза больше – злоупотребляют ими, то есть рискуют стать зависимыми в будущем[61 - Merikangas К.R., Jin R., He J.-P., Kessler R.C., Lee S., Sampson N.A., Viana M.C., Andrade L.H., Hu C., Karam E.G., Ladea M., Medina Mora M.E., Oakley Browne M., Ono Y., Posada-Villa J., Sagar R., Zarkov Z. Prevalence and Correlates of Bipolar Spectrum Disorder in the World Mental Health Survey Initiative // Arch Gen Psychiatry. – November 1, 2012.].
С одной стороны, из-за свойственных биполярникам стремления к удовольствиям, импульсивности и желания «испытать в этой жизни все», они гораздо чаще других решаются попробовать запретное. С другой стороны, у них формируется более сильная психологическая зависимость от вещества, которое идет в ход и для «самолечения» депрессий, и для продления эйфории.
Злоупотребление психоактивными веществами само по себе может спровоцировать «качели настроения»: от эйфории сразу после приема до резкого спада спустя несколько часов или суток. У людей с уже сформировавшейся зависимостью отказ от алкоголя может вызвать депрессию длиной в несколько месяцев.
В таких случаях довольно трудно разобраться, что есть причина, а что следствие: вы пьете/употребляете, потому что ваше настроение ужасно, или ваше настроение ужасно, потому что вы регулярно отравляете свой организм.
Подробнее в причинах и последствиях зависимости от алкоголя и наркотиков мы разберемся в главе «Особо вредные привычки».
Расстройства пищевого поведения
Люди с биполярным расстройством более, чем здоровые, склонны к расстройствам пищевого поведения[62 - МКБ-10. Расстройства приема пищи (F50) // https://mkb-10.com/index.php?pid=4289].
Недавнее исследование обнаружило эту проблему у 14 % биполярников (из около 900 обследованных)[63 - Ward Jones J. High Rate of Eating Disorders in Bipolar Patients // Psychcentral. – 17 June 2019. – https://psychcentral.com/news/2018/08/05/high-rate-of-eating-disorders-in-bipolar-patients/16424.html].
Чаще всего биполярники страдают от переедания и нервной булимии, но случаев анорексии тоже немало. В большей степени таким расстройствам подвержены молодые женщины и девушки-подростки.
При склонности к нарушениям пищевого поведения нужно особое внимание уделять качеству питания (см. главу «Питание по расписанию») и общему состоянию здоровья (см. главу «Позаботьтесь о себе»).
Предупредите об этой особенности вашего психиатра, чтобы подобрать подходящие препараты для терапии БАР. Многие из них усиливают аппетит, а некоторые – снижают.
Если есть возможность – обратитесь к психотерапевту, чтобы разобраться в причинах ваших сложных отношений с пищей. Переедание часто растет из привычки «заедать» депрессивное состояние, а недоедание – из неприятия собственного тела.
Врачей и психологов, специализирующихся на расстройствах пищевого поведения, можно найти в большинстве крупных больниц и клиник, например в ПКБ им. Алексеева[64 - Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева // https://pkb1.ru/about/news/u-nas-otkryilas-klinika-rasstrojstv-pishhevogo-povedeniya] в Москве.
БАР и расстройства личности
Нередко биполярное расстройство сочетается с расстройствами личности. По данным одного из исследований, так происходит более чем в 30 % случаев. Чаще всего это так называемые расстройства личности кластера B (по американской классификации DSM-5): которые выражаются в чрезмерной эмоциональности и иррациональности[65 - Garno J.L., Goldberg J.F., Ramirez P.M., Ritzler B.A. Bipolar disorder with comorbid cluster B personality disorder features: impact on suicidality // J Clin Psychiatry. – 2005 March. – 339–345.].
Расстройства личности – большая группа нарушений психики, которые не влияют на умственные способности, но проявляются в стойких искажениях восприятия себя и окружающих людей, что серьезно затрудняет построение отношений и адаптацию человека в обществе.
При биполярном спектре расстройства личности чаще развиваются у людей, переживших насилие, тяжелые условия жизни, безразличие и отвержение родителей.
Расстройства личности могут быть выражены в разной степени. В легкой степени они воспринимаются как «небольшие странности» или «тяжелый характер», по сути это чрезмерно выраженная акцентуация характера. В тяжелой – препятствуют нормальной жизни в обществе: получению образования, работе, созданию отношений.
Расстройства личности часто сопровождаются эмоциональной неустойчивостью и резкими колебаниями настроения, из-за чего их могут путать с расстройствами настроения, в том числе с биполярным.
Возможны разные варианты: у вас может быть только БАР, только расстройство личности, или и то, и другое.
Отличие в том, что при расстройствах личности главный триггер перепадов настроения – социальные ситуации: конфликты, то, как воспринимают человека окружающие, как складываются отношения. Восторг или грусть возникают мгновенно, но так же быстро ослабевают.
При БАР, напротив, фаза длится достаточно долго и определяет отношения с окружающими: в мании никакие ссоры не способны омрачить настроение, а в депрессии ранит даже то, что раньше радовало.
Расстройства личности усугубляют симптомы БАР и усложняют лечение. При сочетании БАР с расстройством личности болезнь начинается в более раннем возрасте (как правило в подростковом), мании и депрессии случаются чаще, выше риск суицида и развития зависимостей[66 - Latalova K.I., Prasko J., Kamaradova D., Sedlackova J., Ociskova M. Comorbidity bipolar disorder and personality disorders // Neuro Endocrinol Lett. – 2013. – 1–8.].
Но есть и хорошие новости: многие расстройства личности хорошо поддаются психотерапии и нередко сглаживаются с жизненным опытом.
Психотерапия в таких случаях содействует «перестройки личности»: человек учится спокойнее реагировать на стресс, справляться со слишком интенсивными эмоциями, быть более рациональным в отношениях. Этот процесс занимает довольно много времени – до нескольких лет. Зато есть шанс избавиться от неприятных симптомов практически полностью.
Проверенный вид бесплатной терапии – стабильные, комфортные, поддерживающие отношения, будь то близкая дружба, брак или поддержка кого-то из близких. Они помогают сгладить острые углы характера и обрести более взвешенное отношение к жизни.
Важно учитывать и то, что сложные, конфликтные отношения, в которых вам постоянно наступают на больные мозоли, или череда бурных и непостоянных отношений, будут, напротив, препятствовать выздоровлению.
Пограничное расстройство личности
Чаще других с БАР сочетается пограничное расстройство личности (около 20 % всех случаев)[67 - Fornaro M., Orsolini L., Marini S., De Berardis D., Perna G., Valchera A., Ganan?a L., Solmi M., Veronese N., Stubbs B. The prevalence and predictors of bipolar and borderline personality disorders comorbidity: Systematic review and meta-analysis // J Affect Disord. – 2016 May. – 105–118.].
Пограничное расстройство личности (ПРЛ) – заболевание, которое выражается в эмоциональной нестабильности, неустойчивости самооценки и склонности к саморазрушению.
«Пограничники» вынуждены жить с расстройством идентичности: их образ Я неустойчив, самооценку и, соответственно, отношение к окружающему миру бросает из крайности в крайность. Чтобы как-то скрепить распадающийся на части внутренний мир, они ищут опору в партнере или друге, от которого становятся зависимы. Они боятся одиночества, вплоть до того, что при длительном отсутствии кого-то рядом начинают сомневаться в собственном существовании.
Люди с ПРЛ крайне импульсивны, эмоции преобладают над разумом на физиологическом уровне: у них гиперактивна миндалина, часть мозга, которая отвечает за эмоции. Их мышление окрашено в черно-белые тона, все либо идеально, либо невыносимо плохо.
Самое опасное (и типичное) проявление ПРЛ – самоповреждения, которые могут быть частыми и разнообразными, от классических порезов бритвой на руках и ногах до битья головой об стену. Обычно к ним прибегают не для того, чтобы убить себя, а чтобы заглушить душевную боль, наказать себя или добиться внимания близкого.
Из-за резких колебаний настроения ПРЛ нередко путают с БАР.
Если у вас только ПРЛ, то настроение меняется очень быстро (иногда – по несколько раз за день), и у этих перепадов всегда есть конкретная внешняя причина. Чаще всего – это отношение к вам важных для вас людей.
Другие расстройства личности сопутствуют БАР намного реже. Например, нарциссическое расстройство личности (НПЛ) в том же исследовании[68 - Garno J.L., Goldberg J.F., Ramirez P.M., Ritzler B.A. Bipolar disorder with comorbid cluster B personality disorder features: impact on suicidality // J Clin Psychiatry. – 2005 March. – 339–345.] обнаружили у 8 % биполярников. Вопреки стереотипам масс-культуры, «нарцисс» – вовсе не самовлюбленный и холодный персонаж.
Нарциссизм как таковой не патология. Это стремление к успешности, общественному признанию и восхищению, свойственное очень многим. Диагноз (НРЛ) ставят только тогда, когда зацикленность на внешних достижениях делает нормальную социальную жизнь невозможной. В российской практике его вообще практически не ставят, потому что такого диагноза нет в МКБ-10.
Нарциссическое расстройство характеризуют грандиозностью (в реальных действиях или фантазиях), постоянной потребностью в восхищении и слабой эмпатией.
У человека с нарциссическим расстройством личность подавлена, и он заменяет ее внешним образом, маской. При этом его самооценка практически полностью зависит от внешнего одобрения. В зависимости от успешности или неуспешности его бросает то в ощущение собственного величия, то ничтожности. При несоответствии идеальному образу в глазах других он испытывает сильнейший стыд. Стремясь соответствовать ожиданиям общества, человек перестает понимать, каков он и чего хочет на самом деле, что нередко приводит к депрессии.
Концепция нарциссизма пришла из психоанализа, и в рамках него разработаны основные методики терапии НРЛ[69 - Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе // Независимая фирма «Класс». – 2007.].
Главная трудность в терапии НРЛ (как и диссоциального расстройства) в том, что такие люди редко сами обращаются за помощью. Им требуется огромное усилие, чтобы преодолеть стыд и признать наличие проблемы.
О том, каково жить с БАР и нарциссическим расстройством, вы можете прочитать в этой статье[70 - Пушкина М. «Для счастья мне нужно стать царем мира»: каково это – жить с нарциссизмом // Afisha.ru. – 20 июня 2019. – https://daily.afisha.ru/relationship/9304-dlya-schastya-mne-nuzhno-stat-carem-mira-kakovo-eto-zhit-s-narcissizmom/].
Еще реже с БАР соседствует диссоциальное расстройство личности, то самое, которое в быту называют социопатией (в медицине этот термин уже не используется).
Социопатов отличает бедность эмоций: они не испытывают не только страха и стыда, но и нежности, привязанности. Нередко это приводит к потребительскому отношению к окружающим и безразличию к нормам морали.
Если вы «на автомате» сканируете окружающих людей на слабости и недостатки и используете эти знания, не чтобы беречь их чувства, а чтобы давить на больные места и манипулировать – вероятно, у вас есть социопатические черты.
Диагноз «диссоциальное расстройство личности» чаще всего ставят склонным к преступности людям, не способным жить по правилам. Попадают к врачу они нередко не по доброй воле.
Но это не значит, что расстройство – прямая дорога в преступный мир. При наличии интеллекта и силы воли такие люди могут освоить социальные ритуалы и заботиться о близких, даже не чувствуя в этом эмоциональной потребности.
Социопатию можно считать отчасти врожденной: у пациентов менее развиты участки мозга, ответственные за самоконтроль и негативные эмоции[71 - Jiang W., Shi F., Liu H., Li G., Ding Z., Shen H., Shen C., Lee S.-W., Hu D., Wang W., Shenb D. Reduced White Matter Integrity in Antisocial Personality Disorder: A Diffusion Tensor Imaging Study // Sci Rep. – 2017.].
Но большую роль играют и условия жизни – например, асоциальные родители, бедность, пережитое насилие.
Раздел II. Что не так с моим мозгом
Глава 4. Гены или общество? О причинах биполярного расстройства
«Моя дочь целыми днями валяется в кровати в своей комнате и листает комиксы. Даже на встречи с друзьями перестала выходить – только в соцсетях что-то ночами строчит. Как мне заставить ее выйти из дома, если она сама не может взять себя в руки? А она ведь такая талантливая девочка, сама поступила в МГУ. Еще год назад у нее было столько планов! Даже если это депрессия, нужно ведь иногда развеяться, подышать свежим воздухом. Я уже не говорю о том, что она полгода как забросила университет и пора бы уже начать искать работу», – жалуется мать 19-летней Ирины.
«Возьми, наконец, себя в руки!» – наверное, самая частая и потому особенно раздражающая фраза, которую слышат люди с психическими расстройствами. К сожалению, часто годы уходят на то, чтобы понять: в заболевании нет вашей вины. Вы его не выбирали и не можете устранить симптомы усилием воли.
Проявления биполярного расстройства не связаны с личными качествами или недостатками вроде слабости, безволия, эгоизма, распущенности. Человек может быть волевым спортсменом или увлеченным волонтером общественного движения, но это не защитит его от наступления тяжелой депрессии. А может быть, напротив, слабым и ранимым и при этом вполне здоровым – наверняка вы знаете людей, которые постоянно жалуются на жизнь, но при этом не больны ничем серьезным.
Когда о нервной системе было известно совсем мало, основное место в психиатрическом дискурсе занимали абстрактные психологические теории. Например, психоаналитики считали, что маниакально-депрессивный психоз развивается из-за психологических травм во время оральной фазы развития, то есть до полутора лет ребенка.
Современная медицина однозначно рассматривает биполярное расстройство как патологию головного мозга. Это такое же хроническое заболевание, как сахарный диабет или гипертоническая болезнь. Трудно себе представить, что кто-то говорит своему родственнику или другу: «Брось ты этот инсулин, займись спортом или сходи в кино с симпатичной девушкой. Вот увидишь, уровень сахара сразу понизится, все в твоих руках». А ведь люди с расстройствами настроения вынуждены выслушивать такие советы постоянно!
Природу биполярного расстройства изучают на нескольких уровнях: от генов до особенностей строения головного мозга. И на каждом из них находят те или иные «отпечатки» этого недуга.
Однако говорить о том, что ученым удалось выяснить причину (или причины) биполярного расстройства, пока рано.
Мы расскажем в этой главе об основных направлениях исследований и наиболее обоснованных на данный момент теориях о причинах БАР.
Это:
