Мутации циркадных генов, возможно, делают человека более восприимчивым к расстройствам настроения, а затем человек усугубляет эту ситуацию сбитым режимом дня и недостатком сна.
Наверное, все слышали о том, что стресс плохо влияет на сон. Дело в том, что уже известный вам гормон стресса (кортикотропин-рилизинг гормон) подавляет активность всех центров сна в нашем мозге. Эволюция таким образом подготовила нас к тому, чтобы не засыпать в моменты опасности.
Но человека в депрессивном состоянии, испытывающего хронический стресс, это эволюционное изобретение буквально лишает сна.
Нарушением циркадных ритмов можно объяснить и зависимость эпизодов БАР от сезонов. Как показало исследование Fellinger M. с коллегами, число госпитализаций из-за маний у мужчин достигало максимума в июне, а у женщин – в сентябре. Число госпитализаций из-за депрессий для женщин оказалось максимальным в ноябре (у мужчин такой зависимости не наблюдалось). Со смешанным состоянием женщины чаще всего попадали в больницы в июне (у мужчин связь смешанных эпизодов с сезонами тоже не обнаружили).
О том, как восстановить циркадные ритмы и победить бессонницу, читайте в разделе «Основы биполярной жизни».
БАР и голод
Другое интересное наблюдение связано с лептином – гормоном, вырабатываемым жировой тканью. Лептин отвечает за чувство сытости. Его синтез также связан с циркадными ритмами. Аномальный уровень этого гормона может объяснить повышенный аппетит при атипичных депрессиях.
Как видим, в нейробиологии биполярного расстройства пока больше белых пятен, чем ясных ответов. Наука, конечно, не останавливается на достигнутом. Современные исследования аффективных расстройств направлены на изучение синапсов (мест контактов между нейронами) и пластичности (то есть способности к изменениям) в областях мозга, участвующих в регуляции эмоций, памяти, сна и даже обоняния – префронтальной коре, гиппокампе и миндалевидном теле. Возможно, со временем они ответят на вопрос, что именно не так с биполярным мозгом.
Аномальный мозг
До середины XX века в распоряжении медиков не было безопасных инструментов для исследования мозга, а потому о причинах маний и депрессий можно было только догадываться. Посмертные вскрытия никаких аномалий мозга не показывали.
Современная наука располагает высокотехнологичными методами нейровизуализации – то есть изучения структуры и функций мозга с помощью снимков. Благодаря таким методам, как МРТ, КТ, ПЭТ[86 - Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).], удалось обнаружить определенные нарушения в структуре мозга биполярников.
Рабочая группа по изучению биполярного расстройства под красивым названием ENIGMA[87 - Hibar D.P. et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder: an MRI analysis of 6503 individuals from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group // Molecular Psychiatry advance online publication. – 2 May 2017.] проанализировала более 6 500 снимков МРТ (самое крупное МРТ-исследование серого вещества мозга на сегодня!) и обнаружила такие аномалии:
У людей с биполярным расстройством оказалось меньше серого вещества во фронтальных, височных и теменных областях обоих полушарий мозга.
Серое вещество – это операционный центр организма. Оно позволяет нам мыслить, двигаться, воспринимать окружающий мир.
Наиболее сильно пострадали следующие области: левая лобная покрышка (область между передней восходящей ветвью латеральной борозды и нижней частью предцентральной борозды), левая веретенообразная извилина и левая средняя часть лобной коры. Это явление называется корковое истончение.
Замечено, что чем дольше длилось заболевание, тем тоньше кора в лобной, медиальной теменной и затылочной областях мозга. На степень нарушения влияет и наличие психозов: если психотические приступы были, кора пострадала сильнее.
Но есть и хорошие новости: при использовании медикаментов, в частности, лития, противоэпилептических препаратов-нормотимиков и антипсихотиков, кора мозга сохраняется лучше.
Почему биполярное расстройство прогрессирует
К сожалению, биполярное расстройство способно прогрессировать. С годами у многих пациентов «светлый» промежуток между эпизодами сокращается, а организм хуже откликается на лечение. Это тоже результат нейробиологических процессов в головном мозге.
Есть несколько гипотез, объясняющих это печальное явление.
Гипотеза «разжигания» предполагает, что каждый новый эпизод болезни приводит к необратимым изменениям в мозге[88 - Post R.M. Kindling and sensitization as models for affective episode recurrence, cyclicity, and tolerance phenomena // Neurosci. Biobehav. Rev. 31. – 2007. – 858–873.]. Чувствительность мозга к стрессу из-за этого повышается, и, как следствие, обострения случаются чаще.
Именно поэтому врачи говорят, что чем раньше начато лечение, то есть чем меньшее число эпизодов вы перенесли без терапии, – тем больше шансов на успех.
Более того, с годами заболевание может перейти в «автономный» режим: новые эпизоды будут начинаться сами по себе, вообще без внешних триггеров. Одновременно все сильнее страдают умственные способности, ведь, как мы уже писали выше, хронически повышенный уровень кортизола убивает нервные клетки.
Но не впадайте в панику, если замечаете ухудшение внимания или памяти. Возможно, причина менее катастрофична. Например, это сезонный спад, реакция на переутомление или побочный эффект медикаментов.
Обострение БАР может быть вызвано и другим заболеванием. Например, гипотиреоз (снижение уровня гормонов щитовидной железы) способен провоцировать быстрые циклы при БАР.
Опишите свои симптомы психиатру как можно точнее, чтобы он смог определить причину ухудшения или направить вас к другому специалисту – например, эндокринологу.
Взгляд в будущее
Генетические, нейровизуальные и биохимические исследования позволяют взглянуть на расстройства биполярного спектра как на биологически разнообразную группу заболеваний. Благодаря им со временем медики смогут лучше понимать различия между подтипами расстройства и, руководствуясь этим знанием, повышать эффективность терапии и снижать ее побочные эффекты. Если вы сейчас молоды, у вас есть все шансы испытать на себе намного более совершенное лечение чем то, что доступно сейчас. Возможно, еще при нашей жизни удастся не только излечивать биполярное расстройство, но и предотвращать его развитие.
Собранные учеными данные говорят в пользу того, что явление, которое мы называем биполярным расстройством – не одно, а несколько биологически различных нарушений, клинические проявления которых так похожи друг на друга, что их считают одной болезнью.
Глава 6. Таблетки или… таблетки
Как действуют медикаменты, применяемые в лечении БАР
Историческое отступление
Первые нейролептики, нормотимики и антидепрессанты были произведены в 1950-е годы. В частности, успокаивающее действие солей лития было открыто в 1949 году, а в широкое употребление препараты вошли в 1970-е.
До того в распоряжении психиатрии вообще не было эффективных средств для борьбы с маниями и депрессиями. Не было и понимания, что именно нарушено в биполярном мозге, так что врачи действовали наугад, методом проб и ошибок.
К таким печальным ошибкам относится лоботомия, которую в 1940–50-е успели применить к тысячам пациентов с разными психическими нарушениями. Другими распространенными «средствами» против маний и психозов были связывания, холодные обертывания и инсулиновая кома.
Самым гуманным из доступных способов терапии БАР (но при этом дорогим и малоэффективным) был психоанализ.
Так что есть немало оснований считать психофармакологическую революцию середины XX века большим благом для биполярников.
Изобретение медикаментов впервые в истории дало возможность воздействовать непосредственно на симптомы биполярного расстройства. Пациенты, которых до того считали безнадежными и запирали в лечебницах на годы, получили шанс остаться в обществе и вести полноценную жизнь.
Медикаменты несовершенны, но становятся лучше с каждым десятилетием: препараты, которые выписывают сегодня, намного эффективнее и безопаснее препаратов «первого поколения».
На сегодня представления о биологических и генетических механизмах биполярного расстройства далеки от полных. Так что впереди много открытий, которые сделают жизнь биполярников здоровее и комфортнее.
Поясню позицию авторов пособия: мы не рекламируем препараты, а призываем вас стать ответственным потребителем – то есть принимать решение, пить ли препараты, какие и как долго, осознанно, на основе проверенной информации.
Принимать таблетки или нет – личный выбор каждого. Главное, что такой выбор сейчас есть.
В качестве иллюстрации достижений фармакологии хочу привести истории двух известных американцев с одним и тем же диагнозом, одному из которых не повезло заболеть до появления таблеток.
Доктор Пэрри Бэйрд[88], выпускник Гарварда и преуспевающий врач, заболел маниакально-депрессивным психозом в 1930-е годы. Приступы мании разрушили его семью и карьеру. У его семьи были средства на любое лечение, но ничего из известных на тот момент методов не помогло. В 1949 году бывшего врача насильно заперли в лечебнице и подвергли лоботомии. Он скончался от ее последствий. О том, как в те годы выглядело лечение в психбольнице, можно узнать из его дневников:
«После того, как меня завернули в мокрую простынь, зафиксировав ее булавками, грудь, бедра и ноги прижали перекрещивающимися ремнями. Их затягивают очень плотно, привязывая человека к металлическим решеткам кровати силами сразу двух санитаров. При этом санитар упирается коленом в мое плечо, чтобы максимально туго затянуть ремни и простыни.
Мое тело трясет от внезапного холода, но вскоре оно согревает простыни и теперь уже невозможно никуда деться от лихорадочного жара. Все время, пока пациента держат связанным [прим. – до нескольких суток], он должен мочиться под себя. Однажды у меня случился спазм мочевого пузыря и я просто не мог заставить его работать».
Поколение спустя, в 1974 году, Кей Джеймисон[89 - Джеймисон К. Беспокойный ум. Моя победа над биполярным расстройством // Альпина Паблишер. – 2019.], тоже врач, пыталась убить себя в приступе того же самого заболевания. К ней не применяли никакого насилия, а выписали препараты лития. Она продолжила успешную карьеру, написала множество научных трудов и до сих пор выступает с лекциями о том, как с помощью медикаментов можно приручить «безумие».
Как лечат биполярное расстройство?
Основное лечение биполярного расстройства – медикаментозное. Оно помогает контролировать перепады настроения и другие симптомы, в том числе при тяжелых формах заболевания.
К сожалению, на сегодняшний день не существует методов или лекарств, позволяющих раз и навсегда вылечить этот недуг. Для биполярного расстройства, как и для многих других хронических заболеваний, подбирают симптоматическое лечение. Другими словами, врачи помогают справиться с симптомами болезни, такими как подавленное настроение, тревога, бессонница и так далее, но не с ее первопричиной.
Виды препаратов и их дозировки подбираются в каждом случае индивидуально, поскольку набор симптомов и их выраженность у всех различаются. При БАР нередко нужно попробовать несколько вариантов терапии, чтобы найти самый эффективный.
Для лечения биполярного расстройства применяют три большие группы лекарств:
• Стабилизаторы настроения (нормотимики) – это основа терапии.
• Атипичные антипсихотики (нейролептики).
• Антидепрессанты – не всегда и с осторожностью.
Прием стабилизаторов настроения и атипичных антипсихотиков позволяет уменьшить продолжительность и силу как депрессивных, так и маниакальных и смешанных фаз. Это достоверно улучшает прогноз и, соответственно, функционирование человека с биполярным расстройством, позволяя ему вести полноценную жизнь.
Другая, не менее важная задача нормотимиков и атипичных антипсихотиков – профилактическая. То есть предотвращение новых фаз, увеличение светлых промежутков между приступами и поддержание ремиссии. По этой причине важно не бросать прием лекарств, как только вам удалось выбраться из депрессии или мании: они могут вернуться снова. При относительно стабильном состоянии назначают поддерживающую терапию – как правило, это меньшее число препаратов и меньшие дозировки, чем во время приступа.
Между эпизодами многие люди с биполярным расстройством свободны от колебаний настроения, но у некоторых сохраняются так называемые остаточные симптомы (нарушения сна, слабость, легкая подавленность и т. п.). Длительное непрерывное лечение помогает лучше контролировать эти проявления болезни.
Как врачи выбирают терапию?
Для врача основной источник знаний по ведению пациентов с биполярным расстройством – русские и зарубежные клинические руководства[90 - Психиатрия & Нейронауки. Клинические рекомендации по биполярному расстройству // http://psyandneuro.ru/treatment/guidlines/treatment-of-bipolar-disorder/].
Они основаны на качественных и современных клинических испытаниях эффективности препаратов.
Во всем мире подходы к лечению биполярного расстройства схожи, хоть и есть некоторые национальные особенности. Наша страна не исключение – в России можно получить самую современную терапию по проверенным схемам лечения.
При подборе схемы врач ориентируется на информацию, которую он получает во время беседы с пациентом или его родственниками и из истории болезни.
Приведем главные клинические признаки, от которых зависит выбор препарата.
1. Состояние на момент приема: активная фаза заболевания, интермиссия или остаточные симптомы.
2. Фаза расстройства: депрессивная, смешанная, маниакальная или гипоманиакальная.
3. Риск суицида или другого опасного поведения.
4. Особенности течения болезни, количество ее эпизодов за последний год.
5. Эффективность и переносимость предыдущей терапии.
Два самых важных фактора при подборе терапии – фаза и тип биполярного расстройства.
В распоряжении современных психиатров – одиннадцать препаратов для лечения острой мании, три для биполярной депрессии и шесть для поддерживающей терапии.
Большинство из этих препаратов возможно использовать в разные периоды заболевания. Например, кветиапин эффективен как в острые периоды депрессии и мании, так и в интермиссии – в качестве поддерживающей терапии для профилактики новых фаз.
