Разрешать ребенку все – значит относиться к нему как к взрослому; и это вернейший способ добиться того, чтобы он никогда не стал взрослым.
Т. Сас
Рекомендуется выкрасить комнату ребенка в спокойные тона, обставить ее простой и прочной мебелью. Следует поощрять игры и занятия, развивающие терпение и точные движения, ограничить число используемых одновременно игрушек, приучить ребенка самого убирать их на место. Необходимо избегать большого скопления людей и ограничивать число приходящих друзей. Желательно пребывание ребенка в небольшой школьной группе с самообслуживанием в классе и продуманным рассаживанием детей, где ребенку будет уделено индивидуальное внимание.
Для ослабления выученных неадаптивных поведенческих реакций и подкрепления социализированного поведения используются поведенческие техники. Для когнитивной коррекции сниженной самооценки, дезадаптивных социальных установок и улучшения импульсивного контроля полезно разработать индивидуализированную программу постепенного приближения к сложным ситуациям межличностного взаимодействия, которую можно реализовать в процессе ролевых игр с тренировкой внутреннего контролирующего диалога.
При затяжном течении и стойкой школьной дезадаптации необходима госпитализация. В стационаре проводят систематические лечебно-педагогические мероприятия, занятия лечебной физкультурой, игротерапию, музыкотерапию, трудотерапию. С помощью приемов когнитивной терапии улучшается организация внутренней речи, способность формулировать самоинструкции, замечать свои ошибки и исправлять их.
И. Герасимова и Н. Чернавцева (2002) разработали программу групповой арттерапии возбудимых подростков, рассчитанную на 12 занятий продолжительностью по полтора часа два раза в неделю в течение двух месяцев. Основные цели программы включают снижение повышенной возбудимости подростков, расширение самопознания, личностную интеграцию и личностный рост.
Основные задачи:
• развитие коммуникативной культуры подростков (формирование невербального контакта с окружающим миром);
• стабилизация физиологического состояния;
• групповая проработка различных эмоциональных состояний;
• расширение репертуара эмоций и физических движений;
• научение социально-приемлемым средствам снятия физического и эмоционального напряжения;
• развитие множественности, импровизационности поведенческих реакций; реконструкция поведенческих стереотипов.
Количество участников не должно превышать 6 человек, предпочтительнее короткие и частые встречи. На первом этапе в программу занятий с целью снижения физического и эмоционального напряжения включаются катарсические техники. Каждая групповая встреча начинается и заканчивается рисуночной техникой «Мое настроение», в начале занятия ребята вывешивают рисунки на стену, в конце сессии дополняют ряд вторым рисунком. Совместное проживание необычного опыта, свобода в поведенческих проявлениях и групповая рефлексия дают подросткам возможность поближе познакомиться друг с другом и с ведущими, почувствовать себя группой.
Опробование участниками группы не свойственных им поведенческих ролей проходит в несколько этапов и на уровнях разной модальности: движение (я как то или иное животное) – звучание (нахождение образа себя в звучании музыкальных инструментов) – рисование – рефлексия. Одновременно используются упражнения, помогающие более глубокому знакомству подростков друг с другом: разговор при помощи музыкальных инструментов в трио, квартетах, оркестре. Необычный язык общения, метафоричность высказываний о себе позволяют участникам облечь в слова те мысли о себе, о которых не принято говорить в компании подростков.
На первых занятиях ребятам сначала предлагается выбрать роль любого животного и побыть в ней для двигательной разрядки. Через несколько занятий каждому предлагают выбрать животное, в повадках которого есть что-то близкое его характеру. Позже подростки выбирают и проживают роли животных, характеры которых противоположны их характерам. Затем ищут такое животное, в котором повадки первого и второго совмещались бы. Этот цикл упражнений завершается обсуждением, как перенести полученный опыт в жизнь.
Каждая встреча включает прослушивание музыки. Так, упражнение «Животные» на втором занятии проходит под музыку Сен-Санса из сюиты «Карнавал животных», финал которой звучит в быстром темпе и способствует бурному взаимодействию, раскрепощению и двигательному катарсису участников. Поскольку каждый отрывок сюиты носит вполне конкретное название («Черепаха», «Слон», «Антилопа» и т. д.), она используется также на шестом занятии при постановке танцев зверей, птиц, рыб. Когда подростки, исполняя роль того или иного животного, следуют характеру соответствующего музыкального отрывка, проживание ими не характерных для них поведенческих ролей существенно облегчается.
На первых встречах подбираются спокойные, неконфликтные, медленные музыкальные произведения: органные прелюдии Баха, отрывки из фортепианного концерта Шопена, медленные части концертов Вивальди. Во второй половине программы используется медитативная музыка, адресованная глубинным слоям психики. Отсутствие конкретных музыкальных образов позволяет привнести в прослушиваемое произведение собственное содержание.
На втором этапе в программу включаются техники, поощряющие участие подростков в коллективных творческих актах. Упражнение «Оркестр» позволяет участникам группы выплеснуть через игру на инструментах негативные переживания, поделиться чувствами, накопившимися в результате проживания привычных групповых ролей. На следующем этапе (занятия 6–9) особое внимание уделяется техникам и упражнениям, направленным на трансформацию образа «Я», реконструкцию поведенческих стереотипов, расширение репертуара эмоций и спектра физических движений. Здесь ценятся импровизация, множественность проявлений и предпочтений ребят.
Терапия завершается интеграцией личностных и групповых процессов и созданием ресурсной зоны. Последнее занятие посвящается устному рефлексивному самоанализу динамики изменений участников группы, обмену мнениями и впечатлениями от работы.
На заключительном этапе (занятия 10–12) завершается интеграция личностных и групповых процессов и создается ресурсная зона. На самом последнем занятии проводится устный рефлексивный самоанализ динамики изменений участников группы, обмен мнениями и впечатлениями от работы.
Будучи родителем, как бы вы ни старались, время от времени вы будете разочаровывать ребенка, и в таких случаях он будет гневно плакать; думаю, у вас в таком случае есть одно утешение: гневный плач означает, что ребенок еще сохраняет веру в вас. Он надеется изменить вас.
Д. Винникотт
Расстройство стереотипных движений
Стереотипное двигательное расстройство характеризуется произвольными, повторяющимися, стереотипными, явно бесцельными (и часто ритмичными) движениями, которые возникают в раннем периоде развития, не вызваны прямым физиологическим воздействием вещества или лекарственного средства (включая отмену) и заметно мешают нормальным действиям или приводят к нанесению телесных повреждений. Стереотипные движения, которые не являются травмирующими, могут включать в себя покачивание тела, покачивание головы, движения пальцев и взмахи рук. Стереотипное самоповреждающее поведение может включать в себя повторяющиеся удары головой, шлепки по лицу, тыканье в глаза и кусание рук, губ или других частей тела.
Многие маленькие дети демонстрируют стереотипное поведение (например, сосание пальца). У детей старшего возраста и взрослых повторяющееся поведение, такое как трясение ног, постукивание пальцами или самостимулирующее поведение (например, мастурбация), может наблюдаться в ответ на скуку. Эти виды поведения отличаются от стереотипного двигательного расстройства, поскольку они не приводят к значительному вмешательству в обычную повседневную деятельность и не ведут к телесным повреждениям, причиненным самим себе и являющимися достаточно серьезными, чтобы быть независимым объектом клинического внимания.
Стереотипное расстройство движения без травм – движения, которые не приводят к физическому повреждению пострадавшего человека даже без наличия защитных мер. Эти движения, включают, как правило, раскачивание тела, качание головой, движения пальцев и взмахи руками.
Стереотипное расстройство движения с травмой – движения, которые приводят к причинению пострадавшему человеку вреда, который является достаточно серьезным, чтобы быть независимым объектом клинического внимания, или который может привести к самоповреждению, если не будут приняты защитные меры (например, использован шлем для предотвращения травмы головы). Эти виды поведения, как правило, включают в себя удары головой, пощечины, тыканье в глаза и кусание рук, губ или других частей тела.
Первичные тики или тикозные расстройства
Хронические тикозные расстройства, включая синдром Туретта, классифицируются в разделе МКБ-11 как «Заболевания нервной системы» и дублируются в группе расстройств развития нервной системы из-за их высокой коморбидности (например, с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью) и типичного начала в раннем периоде развития.
Первичные тики, или тикозные расстройства характеризуются наличием хронических двигательных и/или голосовых (звуковых) тиков. Двигательные и вокальные тики определяются как внезапные, быстрые, не ритмичные и повторяющиеся движения или вокализации. Для постановки диагноза тики должны присутствовать не менее одного года, хотя бы не постоянно.
Поражаются преимущественно мимические мышцы. Люди с тиками лица непроизвольно гримасничают, морщат лоб, поднимают брови, моргают, зажмуриваются, морщат нос, сжимают рот, оскаливают зубы, покусывают губы и другие части рта, высовывают язык, вытягивают нижнюю челюсть. У них наблюдается зевание, принюхивание, дрожание ноздрей, продувание воздуха через ноздри, свистящий вздох, усиленное дыхание, отрыжка, сосательные или чмокающие звуки, прочищение горла.
У людей с тиками шеи происходят наклоны, подергивание или покачивание головой, скручивание шеи, смотрение по сторонам, вращение головой. Они также потирают руки, подергивают пальцами, перекручивают их и сжимают руки в кулак, пожимают плечами, дергают ногами, коленями или большим пальцем, покачивают туловищем, подпрыгивают, ходят странной походкой.
Тики часто вызываются внушением, например, когда у человека спрашивают о специфических симптомах, тики, которые отсутствовали в течение некоторого времени, временно возобновляются. С психоаналитической точки зрения тики могут представлять собой действия, приостановленные в момент совершения. В таком случае тики помогают разрядить аффект, связанный с запрещенным влечением, наказанием за реализацию этого влечения или попыткой защититься от наказания. Например, тик лицевых мышц может отражать вытесненную и перемещенную вверх генитальную мастурбацию. При этом эксгибиционистская демонстрация символической мастурбации служит обретению нарциссической уверенности. Однако неконтролируемые Эго движения мышц вызывают нарциссическую обиду, страх и ненависть, как прежде вызывали угрожающие объекты.
Важной является реакция родителей на развившееся у ребенка нарушение. При незначительной выраженности расстройства его лучше игнорировать, поскольку усиление внимания к тикам может усилить их. Из этих соображений не назначаются и лекарства. Если тики выражены и сопровождаются эмоциональными расстройствами, проводят поведенческую терапию, включающую три компонента.
1-й компонент – тренировка несовместимой с тиком реакции с помощью зеркала, например, напряжение затылочных мышц у человека с подергиванием головы, прижимание рук к бедрам или спинке стула у пациента с подергиванием плеч вперед.
2-й компонент – тренировка в улучшении восприятии собственного тика с целью научиться по возможности замечать его еще до его внешнего проявления. При этом человек повторно описывает свой тик, глядя в зеркало, выполняет его произвольно и пытается заранее заметить его наступление.
3-й компонент – соединение упражняемых несовместимых реакций с тиком или его предчувствием. Кроме того, человеку предлагают описывать ситуации, в которые тики бывают особенно часто, обсуждают с ним тяжесть тиков, проводят упражнения на релаксацию, указывают на незамеченные тики, привлекают к терапии членов семьи.
Шизофрения и другие первичные психотические расстройства
В МКБ-11 группа шизофрении и других первичных психотических расстройств заменила группу шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств из МКБ-10. Термин «первичный» указывает на то, что психотические процессы являются основным признаком, в отличие от психотических симптомов, которые могут возникать как аспект других форм психопатологии (например, расстройств настроения).
Шизофрения и другие первичные психотические расстройства по МКБ-11 характеризуются выраженными нарушениями восприятия реальности и изменениями в поведении, которые проявляются такими позитивными симптомами, как упорный бред, постоянные галлюцинации, нарушения формального мышления (они обычно выступают в виде дезорганизации речи), грубо дезорганизованное поведение, переживания собственной пассивности и внешнего контроля, а также негативными симптомами, такими как притупленный или уплощенный аффект и отрешенность и психомоторные нарушения.
При шизотипическом расстройстве симптомы могут быть настолько сглажены, что могут характеризоваться скорее как странности или специфические особенности, нежели очевидные психотические проявления. Эти симптомы возникают не вследствие использования психоактивного вещества или другого заболевания (например, расстройства настроения, бредового расстройства или расстройства вследствие употребления психоактивных веществ). Категории, входящие в данную группировку, не должны использоваться для классификации мнений, убеждений или поведения, которые являются культурно санкционированными.
Шизофрения
В МКБ-11 устранены все подтипы шизофрении (параноидный, гебефренный, кататонический и пр.) из-за отсутствия у них прогностической достоверности или пользы в выборе лечения. Взамен подтипов используются категории симптомов:
• позитивные симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и поведение, явления психического автоматизма);
• негативные симптомы (притупленный или уплощенный аффект, отсутствие или обеднение речи, безволие, безрадостность);
• симптомы депрессивного настроения;
• симптомы маниакального настроения;
• психомоторные симптомы (психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность, кататонические симптомы);
• когнитивные симптомы (в частности, дефицит скорости обработки информации, внимания/концентрации, ориентации, суждения, абстракции, словесного или визуального обучения и рабочей памяти).
Эти же шкалы симптомов могут применяться к другим расстройствам в группе (шизоаффективное расстройство, острое и преходящее психотическое расстройство, бредовое расстройство).
Клиника шизофрении
Шизофрения характеризуется нарушениями во многих психических модальностях, включая мышление (например, бред, дезорганизацию мышления), восприятие (например, галлюцинации), самопознание (например, переживание чувств, импульсов, мыслей или поведения как находящихся под контролем внешней силы), познание (например, нарушение внимания, вербальной памяти и социального познания), волю (например, потеря мотивации), аффект (например, притупленное эмоциональное самовыражение) и поведение (например, поведение, при котором появляются странные или бесцельные, непредсказуемые или неадекватные эмоциональные реакции, нарушающие организацию поведения). Могут присутствовать психомоторные нарушения, в том числе кататония.
Основными симптомами считаются упорный бред, постоянные галлюцинации, расстройство мышления и переживания влияния, пассивности или внешнего контроля. Чтобы можно было поставить диагноз шизофрении, симптомы должны сохраняться в течение как минимум одного месяца, не должны быть проявлением другого состояния здоровья (например, опухоли головного мозга) или следствием воздействия вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему (например, кортикостероидов), включая абстиненцию (например, отмену алкоголя).
Специфическим феноменом, давшим название болезни, является схизис (греч. раздробление) – фрагментация психики, при котором отдельные формы переживаний становятся независимы или противоположны друг другу. В центре схизиса находится нарушение самосознания, которое проявляется следующим образом. Ослабляется витальность «Я», осознание полноты своей жизни, например, при ипохондрическом бреде. Уменьшается активность «Я», осознание собственного настроения, переживаний мышления и действия, например, при бреде воздействия и преследования. Понижается порог сознания, тем самым позволяя обычно вытесненным содержаниям бессознательно проникать в сознание в виде автономных вторжений.
Снижается ответственность и адекватность реакции «Я», появляется внутреннее рассогласование, утрачивается самоуправление. Обычная цепочка мыслей не доводится до логического заключения, что служит причиной недостаточного осмысления происходящего и таким образом приводит к неадекватным эмоциональным реакциям. Нарушается отграничение «Я», становятся размытыми и проницаемыми границы с окружающим, например, при бредовой ориентации в пространстве. «Я» пациента растворяется во «всем» или внешние воздействия подменяют его внутреннюю жизнь. Нарушение идентификации «Я» продуцирует обособленные части личности; пациент уверен, что он одновременно прежняя личность и какой-то исторический персонаж, что приводит к бредовому расщеплению личности.
Основными диагностическими критериями шизофрении по Э. Блейлеру (1993) являются четыре «а»: ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм. Для ассоциаций характерно сосуществование несоединимых мыслей, бедное и не соответствующее реальности содержание мышления, плохое вероятностное прогнозирование и нелогичность. Последняя проявляется в беспорядочности ассоциаций, их поверхностности, разорванности, обстоятельности, соскальзывания с темы, а также в обрывах мыслей, повторении услышанных слов и патологических словообразованиях. Характерны аутистическое мышление, нарушение способности к абстрагированию и бредовые идеи.
Аффективность изменена в форме обеднения и притупления эмоций, их неадекватности и лабильности, дурашливости. Отмечаются волевые изменения: неадекватные побуждения и мотивации, сосуществование несоединимых желаний, то же в отношении решений. Нарушается коммуникация: появляются аутизм, эмоциональная и социальная отчужденность, агрессивность, неадекватность в социальной сфере.
У больных шизофренией выявляются достаточно типичные когнитивные ошибки. Это неправомерные обобщения (использование логически неоправданных параллелей для объяснения событий), избирательное абстрагирование (неправомерное использование части для оценки целого), ошибки в правильной атрибуции собственной роли в происходящем и своей ответственности, ошибки в правильном построении причинно-следственной цепи событий, тенденции к «черно-белым» оценкам. Характерно нарушение различения рангов и модальностей коммуникативных сообщений (конкретное – абстрактное, прямое – метафорическое и пр.), ошибки в построении силлогизмов, неразличение контекста, определяющего смысл высказывания или поведения.
Пациенты испытывают трудности в приписывании правильной модальности как сообщениям, которые они получает от других и с которыми вербально или невербально обращаются к другим, так и собственным мыслям, ощущениям и восприятиям. Кроме того, они избегают личных местоимений, и их речь богата метафорами, которые для них могут иметь буквальное значение.
Ну почему, доктор, когда вы разговариваете с Богом, вы называете это молитвой, а когда Бог разговаривает со мной, то это шизофрения?!
Течение шизофрении
В детстве больные пассивны, послушны и незаметны, у них отсутствует взаимопонимание с окружающими, бывают эпизодические психотические вспышки.
Манифестации болезни предшествует продром (предболезненное состояние), для диагностики которого необходимо наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов:
1) отчетливая социальная изоляция (аутизм);
2) отчетливое ухудшение в психическом функционировании;
3) странное поведение;
4) нарушение правил личной гигиены;
5) неадекватный аффект;
6) специфические нарушения речи;
7) странные убеждения, влияющие на поведение и не соответствующие культурным нормам (появившаяся вдруг убежденность в возможности сверхпроницательности, вера в телепатию и т. п.);
8) необычные эпизоды ощущений, иллюзий, воздействия;
9) отчетливое снижение инициативы, интересов, энергии.
Развивается следующая симптоматика (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин, 2002):
• снижение интеллектуальной продуктивности и успеваемости, обусловленное нарушением психического синтеза;
• нечеткость мышления, затруднения в описании своих переживаний;
• наплывы мыслей, снижение эмоциональной окраски, абстрактное мудрствование;
• вяло-депрессивный фон настроения с тревогой и растерянностью;
• боли в области сердца, учащенное сердцебиение или чувство замирания сердца без активного стремления к лечению;
• инертность с нереальными планами и уходом в себя или односторонняя активность с попытками самоизлечения, немотивированным переходом к физическому труду, вегетарианству;
• частые немотивированные поступки, неожиданные алкогольные эксцессы, суицидные попытки.
