У женщин в области промежности есть три важных отверстия: уретра, вход во влагалище и анус. Через уретру выделяется моча, влагалище создано для половых актов и рождения детей (это часть родовых путей в родах), также через него выделяется менструальная кровь, а благодаря анусу мы избавляемся от каловых масс. Три отверстия в норме между собой не связаны, поэтому не мешают друг другу функционировать, хотя при некоторых заболеваниях и могут влиять на работу своих «соседей». Важно понимать, что для зачатия ребенка половые акты должны происходить во влагалище.
Большие половые губы – две кожные складки, содержащие плотную жировую прослойку и прикрывающие вход во влагалище. Они защищают от попадания в него микроорганизмов. У девочек большие половые губы сомкнуты, поэтому предохраняют от попадания микробов и инородных тел надежнее. С началом половой жизни большие половые губы размыкаются. У некоторых женщин наблюдается темная окраска больших половых губ, что в большинстве случаев является нормой. Часто во время беременности пигментация усиливается.
Большие половые губы покрыты кожей, содержат волосяные мешочки (фолликулы) и сальные железы, а поэтому могут поражаться кожными заболеваниями. Сальные железы тоже выделяют специфический запах, играющий роль в сексуальном влечении и возбуждении партнера. К слову, большие половые губы по происхождению и строению схожи с мужской мошонкой – кожным мешочком, где содержатся яички.
Чуть ниже и позади передней спайки больших половых губ размещен клитор, или похотник, – самая чувствительная область женского тела в отношении сексуального ответа. Он в несколько раз чувствительнее головки полового члена. По строению клитор напоминает мужской половой член (пенис), но без мочеиспускательного канала.
Клитор – сексуальный орган всех без исключения самок млекопитающих. Роль его до конца не изучена, но точно известно, что он оказывается источником возбуждения и сексуального удовлетворения, так как содержит большое количество нервных окончаний и кровеносных сосудов.
Малые половые губы представляют собой кожные складки, богатые большим количеством нервных окончаний. При сексуальном возбуждении они отекают и краснеют, точно так же как и клитор. Они покрывают головку клитора, мочевыводящее отверстие, вход во влагалище и отверстия ряда важных желез.
По форме, размерам и окраске малые половые губы настолько разнообразны и фактически индивидуальны, что могли бы с успехом заменить картотеку отпечатков пальцев женского населения.
В задней трети преддверия больших половых губ расположены бартолиновы железы, или большие железы преддверия влагалища. Свое название они получили в честь анатома Каспара Бартолина, который описал их первым, в XVII столетии, – а представляют они собой довольно сложное образование, содержащее сальные и потовые железы.
Бартолиновые железы выделяют кожный жир, необходимый для смазки волосяного покрова, пот со специфическим запахом, а также специальные выделения во время полового акта. Иногда происходит закупорка выводного протока железы: она расширяется в виде кисты, а в ряде случаев нагнаивается (абсцесс бартолиновой железы), что требует соответствующего хирургического вмешательства.
Вся область между половыми губами и входом во влагалище называется преддверием влагалища. Чаще всего кожа промежности влажная из-за влагалищных выделений, остатков мочи и незначительных выделений из ануса. Так как из влагалища и из ануса (в частности при дефекации) выделяется огромное количество бактерий, живущих в толстом кишечнике, эта часть тела должна содержаться в чистоте при помощи половой гигиены (об этом мы поговорим в других главах).
Раздражение слизистой преддверия влагалища химическими веществами и механически во время полового акта может привести не только к повышенной выработки выделений, но и к появлению изъязвления, припухлости, увеличению выделений. Именно эта область наружных половых органов женщин страдает больше всего при половом акте, если он проводится без соответствующей подготовки: ссадины из-за трения половым членом в этом случае неизбежны, а это сопровождается жжением, болью, дискомфортом. Имея подобный негативный опыт, многие женщины начинают избегать сексуального контакта с мужчинами. При планировании ребенка очень важно, чтобы оба партнера испытывали комфорт при половых актах и удовольствие от них.
Внутренние половые органы
К внутренним половым органам относят влагалище, матку, маточные трубы и яичники, и они играют куда большую роль в зачатии и вынашивании ребенка, чем наружные половые органы.
Влагалище – мышечная трубка, практически не имеющая болевых рецепторов. Оно способно увеличиваться в размерах при возбуждении и особенно во время родов, пропуская голову и туловище ребенка. Влагалище не имеет своих желез: выделения образуются за счет жидкой части крови из прилегающих кровеносных сосудов, шеечной слизи, клеток покровной ткани (эпителия) стенок влагалища и микроорганизмов. Состав и количество влагалищных выделений меняется в зависимости от дня менструального цикла. Они не являются препятствием для зачатия ребенка. При воспалении влагалища половой акт может сопровождаться выраженной болью, дискомфортом, что может повлиять на планирование беременности.
Мифы о несовместимости половых партнеров из-за размеров влагалища и полового члена в большинстве случаев преувеличены из-за того, что женщин не учат «правильно» возбуждаться, а также расслабляться при половых актах.
Матка состоит из двух частей: шейки и тела. Шейка – своеобразный замок между влагалищем и полостью матки. Цервикс – это латинское название шейки матки.
Шейка матки представляет собой формирование округлой цилиндрической формы. Ее размеры составляют 2,5–3 см в диаметре и 3–5 см длиной. В цервикальном канале вырабатывается слизь, играющая важную роль в активации мужских половых клеток, в контроле их качества и пропуске в полость матки. При беременности в шейке матки из слизи и лейкоцитов формируется шеечная пробка, которая закрывает доступ влагалищных микроорганизмов в полость матки. В период овуляции также очень много лейкоцитов: они выполняют своеобразную защитную функцию, когда вероятность совокупления самая высокая.
Тело матки играет роль мешочка для развития плода. Вес матки нерожавшей женщины составляет около 50 грамм (у нерожавших от 30 до 50 грамм, у рожавших от 80 до 100 грамм), длина 7–8 см, а наибольшая ширина примерно 5 см. Задняя стенка матки всегда толще передней и плотнее по структуре, так как ее кровоснабжение лучше. В период беременности размеры матки увеличиваются благодаря росту мышечных клеток, поэтому она в состоянии выдержать общий вес одного или нескольких плодов, доходящий до 5–6 килограмм.
Внутри матка имеет особую ткань – эндометрий, – способствующую прикреплению плодного яйца к ее стенке. Соотношение размеров шейки и тела матки меняется с возрастом и родами. У рожавших женщин размеры матки больше, чем у нерожавших.
Матка занимает определенное положение в малом тазу, которое может незначительно меняться при наполнении мочевого пузыря мочой и прямой кишки каловыми массами. Практически у всех без исключения подростков и молодых, особенно нерожавших, женщин ее тело наклонено в сторону позвоночника (кзади), что условно называют «загибом матки». Такое положение матки считается нормой и зачатию не мешает. С возрастом и после беременностей и родов тело может наклоняться в сторону лобка, то есть кпереди. У беременных женщин после двенадцати недель тело матки выпрямляется и начинает выходить за пределы малого таза.
Маточные трубы соединяют полость матки с брюшной полостью. Маточные трубы (фаллопиевы трубы, яйцеводы) представляют собой нитевидные мышечные каналы длиной 7-14 см и диаметром 2-15 мм, размещенные по обе стороны матки. Слизистая маточных труб покрыта ресничками, а полость содержит небольшое количество жидкости. Узким концом маточные трубы открываются в полость матки, а расширенным в виде лейки (воронки) с бахромчатыми краями – в брюшную полость, практически соприкасаясь с находящимися рядом яичниками. Это позволяет яйцеклетке при выходе из яичника (то есть во время овуляции) сразу же попасть в маточную трубу.
Благодаря постоянному сокращению маточных труб яйцеклетка продвигается в сторону матки. Маточная труба состоит из воронки, ампулы, перешейка и собственно маточной части. Самый широкий участок – ампула, где происходит зачатие ребенка (оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами). Самый узкий – перешеек. Из-за спаек и воспалительных процессов продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе может быть нарушено, что, в свою очередь, может привести к возникновению внематочной беременности.
Яичники – это парные органы, выполняющие одновременно две важные функции: выработку половых клеток и гормонов за счет растущих пузырьков (фолликулов). Яичники имеют огромное количество фолликулов, содержащих первичные половые клетки, которые женщина получает еще в период своей эмбриональной жизни. Таким образом, их строение мультифолликулярное. Нередко яичники называют гонадами, подчеркивая их роль в выработке яйцеклеток (ооцитов).
Основные гормоны, которые вырабатываются фолликулами, – это прогестерон, тестостерон и эстроген. Яичники не функционируют по очереди: овуляция может проходить в одном и том же яичнике несколько циклов подряд. Чаще всего она бывает в правом яичнике из-за его лучшего кровоснабжения. Было отмечено, что зачатие также чаще происходит при овуляции именно в правом яичнике. Что определяет очередность созревания яйцеклеток в разных яичниках, науке не известно.
Яичники – единственный гормональный орган репродуктивной системы. Их работа контролируется разными отделами мозга, которые называются яичниково-гипоталамо-гипофизарной системой.
О созревании яйцеклеток мы поговорим в другой главе этой книги.
Несколько слов о мужской репродуктивной системе
Мужская репродуктивная система, как и женская, имеет наружные и внутренние половые органы. Они выполняют три функции: вырабатывают гормоны, сперму и доставляют ее в женский организм в процессе полового акта. Половой член играет также важную роль в функции мочевыделительной системы: через него происходит мочеиспускание.
Пенис, или мужской половой член, является тем основным органом, через который сперма поступает во влагалище женщины. Это также один из самых чувствительных органов мужчины: он имеет большое количество нервных окончаний. Размеры невозбужденного пениса такие же, как и размеры невозбужденного влагалища – 5-10 см. В возбужденном состоянии его длина соответствует размеру возбужденного влагалища и составляет в среднем 14–16 см.
Мошонка – кожно-мышечный мешок, где хранятся яички. Она тоже снабжена большим количеством нервных окончаний и кровеносных сосудов, что позволяет регулировать температурный режим яичек. Яички природой выведены за пределы тела мужчины, поэтому температура в них ниже, чем внутри организма.
Почему почти все мужские половые органы размещены снаружи? Это весьма загадочный и интригующий вопрос, на который ученые пока что не имеют четкого ответа. В ряде публикаций можно найти утверждение, что для созревания мужских половых клеток важен температурный фактор, а так как внутри «слишком горячо», яички были выведены природой вне тела и помещены в кожный мешочек – мошонку. Оптимальной температурой для созревания сперматозоидов считается 34–34,5 °C. Специальные мышцы могут притягивать яички к телу или отводить их в сторону, контролируя таким образом температуру внутри.
У большинства самцов отряда позвоночных (как и у большинства млекопитающих) яички размещены внутри тела. У человека и некоторых других млекопитающих они находятся снаружи, хотя их закладка, развитие и рост происходит внутри организма. С рождением у 97 % мальчиков яички выведены за пределы тела и находятся в мошонке.
Яички (семенники), как и яичники у женщины, выполняют одновременно две функции: в них созревают мужские половые клетки и вырабатываются половые гормоны. Семенники имеют форму яйца и их размеры обычно одинаковы для большинства мужчин: 5 см длиной и 2–3 см шириной. В отличие от женщин, у них половые клетки вырабатываются в постоянном режиме с момента завершения полового созревания. Каждый день у здорового мужчины образуется до 100 млн сперматозоидов, каждую секунду – до 1500.
По поводу веса яичек и их локализации по отношению друг к другу около сорока лет тому назад среди будущих врачей возникла шутка, которая превратилась в распространенный миф: Х-сперматозоиды (из которых получаются девочки) тяжелее, а значит, их больше в одном из яичек (правом), и поэтому оно находится ниже левого у большинства мужчин.
Опущение одного из яичек наблюдается у большинства представителей млекопитающих, в том числе и у человека, – и не потому, что одно тяжелее другого из-за большего количества сперматозоидов с Х-хромосомой. Все дело в кровоснабжении: венозный отток правого яичка отличается от левого. Кроме того, природа «опустила» одно из яичек у самцов животных и у мужчин, чтобы уберечь их от повреждения при передвижении. Другими словами, при движении яички не ударяются друг о друга, а разный уровень позволяет скользить им поочередно.
Почти у 30 % мужчин яички находятся на одном уровне, что не влияет на процесс зачатия ни девочек, ни мальчиков. Удаление одного из яичек не приводит к изменению зачатия пола ребенка, то есть может с одинаковой вероятностью родиться как девочка, так и мальчик.
Помимо яичек половая система мужчины имеет большое количество различных желез, принимающих важное участие в выработке половых гормонов, ряда других биохимических веществ и специфической жидкости, из которой состоит сперма.
Сперма представляет собой смесь продуктов секреции яичек и их придатков: предстательной железы, семенных пузырьков, уретры. Средний объем спермы – 3–5 мл. Сперматозоиды составляют только 5 % объема эякулята.
Семявыводящие протоки – это пути, по которым сперма выводится из яичек. Происходит это во время оргазма волнообразными сокращениями семяпроводов.
Через семенной канатик происходит кровоснабжение яичек.
Важным внутренним половым органом является предстательная железа, или простата. Эта железа охватывает начальную часть уретры (мочеиспускательного канала) и находится чуть ниже мочевого пузыря. Слово «простата» греческого происхождения и означает «защитник», «охранник». Ее вес обычно 7-16 граммов.
Простата вырабатывает специальную жидкость, которую называют простатическим соком. Он активирует сперматозоиды и помогает им продвигаться по семявыносящим протокам.
Важную роль в выработке жидкой части спермы выполняют семенные пузырьки.
Во время полового акта и эякуляции наличие большого количества нервных волокон позволяет мужчине ощущать оргазм. Кроме того, при возбуждении, когда происходит эрекция полового члена, предстательная железа закрывает выход из мочевого пузыря и не позволяет сперме в него попасть.
Предстательная железа состоит из четырех долек (передней, задней, боковой и срединной), в которых размещено большое количество мешотчатых желез с мелкими протоками, собирающихся в два семявыбрасывающих протока, левый и правый, соединенных с мочеиспускательным каналом.
По размерам простата напоминает грецкий орех. Ее можно прощупать только через анальное отверстие, а размеры ее зависят от возраста мужчины. Обычно она начинает расти у мальчиков-подростков с началом полового созревания. Кратковременно рост прекращается в 20–21 год, но после 25 лет происходит медленное увеличение простаты, которое к 40 годам в большинстве случаев будет незаметным. К 50 годам у половины мужчин простата увеличена, и такое увеличение называют доброкачественной гиперплазией простаты. К 80 годам увеличение простаты наблюдается у 75 %. Меньше чем у половины мужчин с увеличенной предстательной железой появляются жалобы, обычно связанные с затруднениями удержания и выведения мочи.
Таким образом, в состав женской и мужской репродуктивных систем входит ряд органов, играющих различную роль в воспроизведении потомства.
Как происходит зачатие ребенка
С одной стороны, тайна зачатия перестает быть тайной, потому что современные репродуктивные технологии позволяют провести его за пределами женского организма. С другой стороны, это все равно остается неким секретом, ведь мы практически ничего не знаем о том, как природа контролирует пригодность и выживаемость эмбрионов. А также какими необыкновенными качествами должен обладать сперматозоид, который окажется счастливчиком среди миллионов собратьев и оплодотворит яйцеклетку.
Чтобы не повторять детали процесса зачатия, описанного мною в других книгах, я лишь кратко охарактеризую основные этапы этого процесса, о которых должна знать каждая семейная пара, планирующая детей.
Овуляция
Можно уверенно сказать, что предпосылка любого зачатия – это созревание половых клеток. Это основа основ. Без яйцеклетки и сперматозоида не будет детей.
Первичные половые клетки женщина и мужчина получают после зачатия, в первые дни своего развития. У женщин это яичниковый резерв, или то количество яйцеклеток, которое она теряет по ходу своей жизни: сначала внутриутробно в матке матери, затем как новорожденная девочка, растущий ребенок, подросток и так до конца своей жизни. Этот запас никогда не восстанавливается. Наоборот, он имеет две волны ускоренной потери, выпадающие на подростковый возраст (период полового созревания), и на 38–39 лет, когда женский организм начинает готовиться к климаксу.
Любые вмешательства на яичниках, как и на органах малого таза, могут нарушить их кровоснабжение и нервные волокна, играющие важную роль в нормальной функции этих важных репродуктивных органов. Ряд медикаментов, некоторые аутоиммунные заболевания, когда вырабатываются антитела, определенные вирусные инфекции могут привести к потере яичникового резерва, то есть к быстрой гибели фолликулов (пузырьков), в которых хранятся яйцеклетки. Значит, яичники нужно беречь как зеницу ока, чтобы избежать бесплодия.
Между процессом созревания яйцеклеток и заключительным моментом (овуляцией) имеется различие. В яичниках половые клетки (ооциты) находятся в пузырьках, которые называются фолликулами. Их рост занимает чуть больше шести месяцев (возможно дольше) и называется фолликулогенезом. Каждый месяц около 70 фолликулов начинают расти, но до более чем 10 мм дорастает обычно один, который становится доминантным.
Надрыв фолликула и выход яйцеклетки за пределы яичника называется овуляцией. Она длится от шести до восьми минут.
Оставшийся фолликул заполняется кровью и становится геморрагическим телом, а через день или полтора начинает формироваться желтое тело. Максимальных размеров с наибольшей выработкой прогестерона оно достигает на седьмой день после овуляции. Если зачатие не состоялось или плодное яйцо погибло на момент имплантации, работа желтого тела угасает, оно уменьшается в размерах и вскоре на его месте образуется белое тело – фактически небольшой рубец. Часто уже перед началом месячных можно не обнаружить желтое тело.
О созревании яйцеклеток можно создать целую книгу, детально описывая этот сложный продолжительный процесс. Но для большинства женщин такие детали не важны. Поэтому поговорим о главном.
Что необходимо знать о созревании яйцеклеток?
• Оно проходит в несколько этапов, начинаясь с момента зачатия девочки. Однако очередной и очень важный этап фолликулогенеза начинается с половым развитием девочек и сопровождается появлением менструальных циклов, которые не всегда регулярные.
• В норме первая менструация может произойти в 12,5-16 лет, хотя в некоторых случаях она бывает чуть раньше или позже.
• Обычно регулярными циклы становятся к 21–22 годам, хотя у многих девушек они могут стать такими раньше или позже.
• Нормальным считается менструальный цикл в 21–35 дней с колебаниями в 7 дней в обе стороны. Обычно у худеньких или полных женщин циклы больше 30–35 дней, что может быть их физиологической нормой, если они сопровождаются овуляцией.
• Начало менструального цикла считают с первого дня обильных кровянистых выделений.
• Менструация в норме длится 3–4 дня, хотя у некоторых женщин может достигать и семи дней.
• Менструальный цикл делят на две фазы.
• Первая фаза сопровождается ростом фолликулов и заканчивается разрывом одного из них – овуляцией. Эта фаза нестабильная, может быть короткой, а может и длительной. Ее называют пролиферативной, потому что в этот период под воздействием гормонов (эстрогенов) происходит рост эндометрия.
• «Поздняя овуляция» – псевдонаучное, то есть ложное, утверждение.
• Вторая фаза начинается с заполнения лопнувшего фолликула кровью и формирования геморрагического тела, которое трансформируется в желтое тело, вырабатывающее прогестерон.
• Геморрагическое тело постепенно превращается в желтое, достигающее «расцвета» на седьмой день после овуляции.
• Прогестерон подавляет рост эндометрия, вызывая в нем секреторные изменения. Поэтому вторую фазу называют секреторной. Она всегда стабильная и обычно длится 14–16 дней. При отсутствии зачатия секреторная фаза заканчивается физиологическим кровотечением отмены – менструацией.
• Если зачатие не произошло, желтое тело, уменьшаясь в размерах, перестает функционировать. На его месте формируется небольшой рубец, который условно называют белым телом. При проведении УЗИ перед месячными в большинстве случаев желтое тело можно не обнаружить. Также у ряда женщин в конце второй фазы можно увидеть доминантный фолликул, что ошибочно может быть принято за кисту.
• Далеко не все созревшие яйцеклетки являются полноценными и с нормальным строением. С возрастом их качество ухудшается как по строению (морфология), так и по генетическому содержанию (геном).
• Чем моложе (до 20 лет) и чем старше (после 30 лет) женщина, тем чаще у нее бывают циклы без созревания яйцеклеток.
• Наличие желтого тела не всегда подтверждает овуляцию. В ряде случаев фолликул может превращаться в желтое тело (проходить лютенизацию) без нее.
• Яйцеклетка жизнеспособна 24 часа и может быть оплодотворена в течение 12 часов. В лабораторных условиях продолжительность жизни яйцеклетки может наблюдаться до 36 часов.
Это далеко не все важные пункты созревания яйцеклеток. О том, что влияет на этот процесс, мы поговорим дальше.
Факторы, влияющие на зачатие
Многолетнее общение с людьми, планирующими беременность, лишь подтверждает следующее: большинство имеет чрезвычайно поверхностное представление о том, как возникают дети и что для этого необходимо со стороны обоих партнеров.
Мне довелось консультировать молодую пару, потратившую год регулярной половой жизни, занимаясь только анальным сексом. Печальным оказалось то, что три разных врача, к которым они обращались за помощью, поставили не только диагноз бесплодия, но еще много других, также не существующих у пары диагнозов. Врачи даже не спросили, каким видом половых отношений эти мужчина и женщина пытаются «зачать» ребенка.
Немало женщин, обращавшихся ко мне за консультацией, сознавались, что их мужья находятся в командировках или работают далеко от дома месяцами, и в течение года супруги видят друг друга считанные дни или недели. Тем не менее большинство этих женщин оказались жертвами коммерческого подхода и навязывания диагноза бесплодия, тогда как для зачатия ребенка не были соблюдены необходимые условия.
Я повстречала немало женщин, месяцами и годами принимавших гормональные контрацептивы для «выравнивания цикла», стремясь получить 28-дневный цикл. Они были крайне разочарованы, что беременность так и не наступила.
