Александр Александрович Иванов "Висцеральный массаж"

• Средний этаж (гипогастрий) – простирается от брыжейки поперечной ободочной кишки книзу до входа в малый таз.

• Нижний этаж (полость малого таза) – начинается от линии входа в малый таз и заканчивается в нижней части брюшной полости.

Рисунок 3 Этажи брюшной полости

Переднюю брюшную стенку можно разделить на девять областей (рис 4)

Рисунок 4 Голотопия брюшной полости

Знание голотопии органов помогает висцеральному терапевту правильно находить проекцию внутренних органов на передней брюшной стенке (таблица 1).

Таблица 1 Голотопия брюшной полости

Для специалиста по висцеральному массажу очень важно точно знать и уметь находить структуру, на которой он будет работать. Для этого есть схема, которая всегда поможет (рис 5). Схема является дополнением к пальпаторным навыкам специалиста и не заменяет их. При поиске ориентира мы берем толщину пальцев самого пациента.

Рисунок 5 Топографические ориентиры живота

Биомеханика внутренних органов пищеварительной системы

Когда мы работаем с внутренними органами пищеварительной системы, то наши действия направлены на три основные их свойства: расположение в пределах анатомической области, мобильность и мотильность.

Под мобильностью мы будем понимать подвижность органа, обусловленной движением грудобрюшной диафрагмы во время дыхания. Таким образом, ритм движения органов соответствует количеству дыхательных движений – 16—18 в минуту.

Под мотильностью следует понимать собственные биоритмы органа, обусловленные биохимическими процессами в нем. Внутренний биоритм органов чуть более медленный – 7—8 в минуту. Чтобы почувствовать этот ритм требуется хороший пальпаторный навык.

Внутренний орган может быть связан:

• со скелетом (например, поджелудочная железа с поясничным отделом позвоночника)

• с мышечной стенкой (например, грудобрюшная диафрагма с печенью)

• с другим внутренним органом (например, печень с желудком)

Нарушение подвижности внутреннего органа мы называем висцеральной дисфункцией (биомеханический компонент).

Среди висцеральных дисфункций следует выделять спайки (потеря мотильности при сохранной мобильности), фиксации (потеря мобильности и мотильности) и слабость связок (птозы), а также мышечные спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов – висцероспазмы.

Факторы, влияющие на удержание органов в пределах своих анатомических границ

• Присасывающее действие грудобрюшной диафрагмы

• Система двойного листка брюшины, между которыми находится жидкость (эффект прилипания).

• Системы связок, брыжеек и сальников брюшины

• Тонус поперечно-полосатых мышц (поясничных мышц, мышц передней брюшной стенки и тазового дна)

• Эффект тургора и внутриполостного давления.

ДИагностика

Сбор анамнеза

Собираем подробный анамнез. Уточняем наличие хронических заболеваний, их течение, обострения. Важно спросить про полостные и эндоскопические операции на органах брюшной полости, когда проводилась, были ли осложнения.

Отдельно уточняем наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, желчекаменная болезнь и так далее. Регулярность стула, нарушение стула (запор или диарея), вздутия живота, диспепсические расстройства, боли в животе.

Уточнить, наблюдались ли ранее у гастроэнтеролога по поводу заболеваний ЖКТ. Необходимо выяснить принимает ли пациент лекарства, если да, то какие. Обострение заболеваний ЖКТ является противопоказанием к висцеральному массажу.

Женщин спросить о регулярности цикла, задержке месячных и наличии беременности. Помните об ограничениях в период беременности!

Во время сбора анамнеза попросите у пациента заключения УЗИ органов брюшной полости (в идеале сделанные в течение 3 последних месяцев).

Если требует ситуация и вы сомневаетесь в необходимости проведения висцерального массажа из-за «букета» заболеваний, то направьте пациента к врачу-гастроэнтерологу.

Визуальный осмотр

Обращаем внимание на то, как пациент зашел в кабинет, его походку и позу. Осмотр пациента проводим без одежды сначала в положении стоя, а затем лежа на спине. Обращаем внимание на форму, размер живота, положение пупка, наличие рубцов, растяжек.

Диагностическая пальпация живота

Диагностическая пальпация живота проводится в положении пациента лежа на спине, ноги согнуты в коленях, под голову положен валик. Пациент дышит спокойно. Врач проводит вначале общую поверхностную пальпацию живота, оценивая болезненность и напряжение отдельных зон. Далее руки врача постепенно углубляются в ткани. Рекомендую проводить пальпацию по часовой стрелке, что соответствует мотильности кишечника. Обследуются все области живота.

Наличие болезненных, напряженных участков говорит о висцеральной дисфункции. Острая, кинжальная боль может быть признаком раздражения брюшины. В этом случае стоит проверить симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга): в положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга пациент в экстренном порядке направляется к хирургу.

Фасциальное прослушивание органов брюшной полости

Фото 1 Фасциальное прослушивание

Фасциальное прослушивание (прослушивание брюшины) позволяет определить зоны натяжения и источник проблемы.

Исходное положение пациента: пациент лежит на спине, под голову подушка, ноги согнуты в коленях.

Исходное положение врача: стоя лицом к пациенту.

Исполнение: врач мягко кладет руку на живот пациента в проекцию пупка (3—4 сек.), затем выше и ниже пупка (по 3—4 сек). Тест можно проводить несколько раз. Важно не удерживать руки в одном положении более 4 секунд, так как могут быть погрешности в ощущениях.

Результат: оцениваем фасциальное натяжение тканей, их направление. В норме натяжений не должно быть.

Тест на смещаемость висцеральных масс

Данный тест уточняет и дополняет тест прослушивания брюшины и позволяет определить области ограничения в брюшной полости.

Исходное положение пациента: пациент лежит на спине, под голову подушка, ноги согнуты в коленях.

Исходное положение врача: стоя лицом к пациенту.

Фото 2 Тест на смещаемость висцеральных масс (нижний этаж)

Исполнение: врач устанавливает руки на боковой поверхности живота и проводит смещение висцеральных масс влево и вправо. Оценивается

Фото 3 Тест на смещаемость висцеральных масс (верхний этаж)

качество движения, его симметричность, наличие ограничений.

Далее руки устанавливаются на реберные дуги, проводится смещение влево-вправо. Оцениваем смещаемость, симметричность, ограничение движения.

Важно, чтобы смещение висцеральных масс проводилось не руками, а всем корпусом врача. Это позволит держать руки расслабленными и сделает чувствительность выше.

Результат: в норме смещаемость висцеральных масс должна быть симметричной с двух сторон, не должно быть ограничений. Наличие ограничения говорит о висцеральной дисфункции.

Оценка расположения пупка относительно брюшной аорты

– Пупок расположен непосредственно над брюшной аортой – норма.

– Пупок смещён кранио-латерально вправо относительно расположения брюшной аорты – приоритетное поражение органов, расположенных в области печеночного угла.

– Пупок смещён кранио-латерально влево относительно расположения брюшной аорты —приоритетное поражение органов, расположенных в области селезёночного угла.